加強系統集成 建設協同醫保

文/ 毛宗福

2021年9月國務院辦公廳印發的《“十四五”全民醫療保障規劃》（以下簡稱《規劃》）備受學界、業界和公眾關注。行業權威和學術專家紛紛圍繞更好地建設公平、法治、安全、智慧、協同“五個醫保”撰文解讀。2021年11月，國家醫療保障局黨組書記、局長胡靜林撰寫《開啟“十四五”醫療保障高質量發展新征程》一文，用較長篇幅對“五個醫保”的內涵進行了系統闡釋，提出以建設“五個醫保”為抓手，推動“十四五”時期醫療保障高質量發展。

系統集成、協同高效是今后五年醫療保障制度改革與發展的關鍵詞。郭心潔等分析了“五個醫保”的作用及關聯，認為建設協同醫保是助推醫保制度高質量發展的重要保障；還有專家學者從三醫聯動和三醫價格管理等方面探討建設協同醫保的切入點。本文在研讀《規劃》和復習相關文獻的基礎上，就建設協同醫保的現實背景、基礎條件和關鍵路徑談一談學習體會，拋磚引玉，以期多方位全面理解建設協同醫保的精髓意義。

一、推進協同醫保是現實的迫切需要

眾所周知，作為全球第一個建立強制性社會醫療保險制度的國家，德國早在1883年就頒布了《工人疾病保險法》，但其制度覆蓋率直到1995年才達到90%；我國臺灣地區作為醫保制度發展的后起之秀，雖然于20世紀50年代就建立了勞工醫療保險制度，但在1995年第一代健保制度實施前，當地的醫保參保率才剛剛超過90%。從時間上看，自創建現代醫保制度到基本實現全民參保，德國耗時100余年，我國臺灣地區用了將近50年。

再看我國大陸地區，1998年12月國務院頒布《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，要求在全國范圍內建設城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度，其后僅歷時15年左右就實現了全民醫保，包括城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）在內的基本醫保制度覆蓋率始終穩定在95%以上。不僅如此，“十三五”時期，全民醫保制度加快推進改革發展，在破解“看病難、看病貴”問題上取得突破性進展，醫保藥品目錄持續擴容，職工醫保和居民醫保政策范圍內住院費用基金支付比例分別從81.9%和64.6%提高到85.2%和70.0%，個人衛生支出比例從29.3%下降到27.7%。不僅如此，在確保醫保脫貧攻堅圓滿收官的同時，全民醫保制度還在應對新冠肺炎疫情和實現常態化防控中展現了中國速度，創造了中國奇跡，積累了中國經驗。

但我們也要認識到，事關全體人群全生命周期的醫療保障制度既是一項保障人民健康權益的基本制度，也是一個世界性的復雜難題。根據唯物辯證法“一分為二”的基本觀點，一項工作在快速取得巨大成就的同時，必然會凸顯發展不平衡不充分等問題。已有大量文獻闡述分析了現階段我國醫療保障制度的短板與漏洞，這里不再贅述。在筆者看來，醫療保障制度的根本目的是解除全體人民的疾病醫療后顧之憂，需要發改、財政、醫療和醫藥等諸多部門協同推進，僅靠某一個部門“單打獨斗”是無法實現的。醫療保障體系覆蓋范圍廣、涉及利益主體多，存在醫保基金管理鏈條長、平衡難度大等問題，目前組織分離、關聯分割、管理分設的狀態也絕非“一朝一夕”就能改變，具體表現為：多層次醫療保障體系發展尚不平衡、制度尚不健全，不同人群、不同區域的待遇保障尚不平衡，多元復合醫保支付方式尚未形成合力，不能充分適應人口老齡化和疾病譜變化，醫保、醫療、醫藥改革協同性仍需進一步增強，等等。為著力解決醫療保障發展不平衡不充分的問題，黨中央、國務院于2020年2月印發《關于深化醫療保障制度改革的意見》，明確提出要通過統一制度、完善政策、健全機制、提升服務來增強醫療保障的公平性、協調性，發揮醫保基金戰略性購買作用，推進醫療保障和醫藥服務高質量協同發展，促進健康中國戰略實施，使人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。

“十四五”時期，醫療保障制度高質量發展面臨著復雜的系統環境和嚴峻的風險挑戰。建設協同醫保是助推醫保高質量發展的重要保障，若想真正滿足人民群眾對醫療保障從“有沒有”向“好不好”的需求轉變，我們必須準確把握醫療保障各方面之間、醫療保障領域和相關領域之間改革的聯系，提高醫保系統自組織能力，創新自組織方式，促進醫療保障制度體系內外部關鍵要素在空間、時間和功能上的均衡協同，實現醫保制度的自我再生和組織結構運行模式的自我完善。

二、建設協同醫保具有堅實的基礎條件

首先，建設協同醫保具有強大的社會政治宏觀基礎。中國特色社會主義進入新時代，我國社會主要矛盾已經轉化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發展之間的矛盾。顧名思義，“協”強調治理主體的多元及治理方式的協作，“同”則指治理目標的一致和治理行為的統一。把系統內外資源要素結合起來，通過協同作用產生協同效應，實現整體效益或集體效應放大，以解決醫療保障發展不平衡、不適應、不協調問題，是新發展理念的具體實踐；“人民至上、生命至上”，把保障人民健康放在優先發展的戰略位置，是人民中心論發展思想的具體闡釋；共建共治共享是推進國家治理體系和治理能力現代化的重要內涵；堅持“改革創新、系統集成、協同高效”是新時代攻堅克難的重要方略。

其次，建設協同醫保具備聯合行動的動力基礎。根據2021年9月29日舉行的國務院政策例行吹風會，《規劃》由國家醫療保障局和國家衛生健康委聯合編制，并組織了十幾次涉及專家學者、定點醫療機構、定點零售藥店、參保群眾、地方醫保部門和醫藥企業等各方代表的座談會；不僅如此，有關部門還通過網上意見征集，收集到來自2000余人的超過7000條意見和建議，其中很多內容都已融入《規劃》當中。由此可見，從頂層設計建立部門聯合行動機制，到開門吸納專家、公眾、有關單位、企業等利益相關主體共同參與，《規劃》的研究、起草、修改和完善等各個環節均體現了協商共治。

第三，聚焦“三醫聯動”夯實了建設協同醫保的觸發要件。歷經了10多年持續深化醫藥衛生體制改革的探索，我國醫保、醫療和醫藥等相關領域在改革中磨合，在磨合中成長，涌現出一大批地方典型經驗。在醫療衛生領域改革中，統籌謀劃、協調推進、匯聚改革合力既是核心問題，也是繞不開的關鍵點。2016年，黨中央、國務院印發《“健康中國2030”規劃綱要》，從國家戰略層面提出全力推進健康中國建設，提高人民健康水平，在明確了共建共享是建設健康中國基本路徑的同時，為統籌優化健康服務、完善健康保障、發展健康產業指明了行動方向。

三、布局協同醫保的關鍵路徑清晰

首先，建設協同醫保的思路、原則、目標、任務和部署貫穿《規劃》全文，具有極強的邏輯性和系統性。《規劃》以醫療保障與醫療服務高質量協同發展為著力點，強調通過優化醫療保障協同治理體系，實現建設協同醫保目標：在指導思想部分，提出“堅持醫療保障需求側管理和醫藥服務供給側改革并重”；在基本原則部分，提出“堅持系統集成、協同高效”和“ 堅持共享共治、多方參與”原則；在發展目標部分，提出“改革協同化程度明顯提升”總體目標和“建設協同醫保”具體目標；在展望2035中長期目標部分，提出“醫保、醫療、醫藥協同治理格局總體形成”要求；在具體任務部分，將“優化醫療保障協同治理體系”作為三大體系任務之一，從持續優化醫療保障支付機制、改革完善醫藥價格形成機制、加快健全基金監管體制機制、協同建設高效的醫藥服務供給體系等四個方面就如何促進醫療保障與醫療服務體系的良性互動進行了詳盡的規劃部署；在做好規劃實施部分，特別強調要“營造醫保、醫療、醫藥協同改革的良好氛圍”。

其次，三醫的發展目標高度統一，都是要保障全民健康。實現戰略性購買、踐行價值醫療、創新高質量產品是醫保、醫療和醫藥緊密聯系、環環相扣的三方訴求，《規劃》抓住了“三醫”的共同目標，一是要通過醫保談判和集中帶量采購，讓更多好藥新藥更快惠及患者，促進健康產業創新發展；二是提出通過完善“互聯網+醫療健康”醫保服務、提升醫療服務項目管理水平、深化支付方式改革，不斷優化資源配置效率，助力分級診療體系建設，方便群眾“家門口”就醫購藥；三是提出通過改革完善醫藥價格形成機制，探索建立能夠體現技術勞務價值的醫療服務價格機制，理順醫藥價值與價格關系，推行區域醫保基金總額預算點數法改革，制定藥品耗材支付標準，落實醫保資金結余留用政策的激勵措施，助力公立醫院人事薪酬和績效管理改革；四是要求健全醫保基金綜合協同監管體制機制，強化定點醫藥機構行為規范和行業自律，守護好人民群眾的“治病錢救命錢”。醫療保障和醫藥服務高質量協同發展是建設協同醫保的核心目標；理順醫藥價格體系、完善醫保支付標準是建設協同醫保的關鍵參數；強化相互依存、建立有效激勵是建設協同醫保的必要條件；加強基金綜合監管則是促使關鍵參數與必要條件向核心目標穩步推進的有效力量。

第三，根據唯物辯證法的發展觀，事物發展具有階段性，將不斷遵循“不平衡-平衡-新的不平衡-新的平衡”這一規律螺旋式上升發展。《規劃》著眼于長遠，就如何實現“以治療為中心”轉向“以健康為中心”進行了謀劃，具體表現為：在開篇即明確了制定《規劃》的根本目的是“進一步推進醫療保障高質量發展，保障人民健康，促進共同富裕”；在指導思想部分提出要“深入實施健康中國戰略”“努力為人民群眾提供全方位全周期的醫療保障”；在基本原則部分確立了“堅持以人民健康為中心”；在展望2035中長期目標部分則進一步明確了“全民醫療保障向全民健康保障積極邁進”的發展目標。我們由此可以斷定，在今后相當長的一段時間里，系統集成、協同高效都將成為指導醫保制度建設發展的關鍵詞，我們也將以此為目標，為廣大人民群眾提供高質量、有效率、能負擔的醫藥服務和更加安全可靠優質便捷的醫療保障，旨在解除全體人民的疾病醫療后顧之憂。