理解和推進(jìn)安全醫(yī)保建設(shè)

文/ 王 震

黨的十九屆五中全會(huì)提出堅(jiān)持總體國(guó)家安全觀，統(tǒng)籌發(fā)展與安全，把安全發(fā)展貫穿國(guó)家發(fā)展各領(lǐng)域全過(guò)程，防范和化解影響我國(guó)現(xiàn)代化進(jìn)程的各種風(fēng)險(xiǎn)。六中全會(huì)將統(tǒng)籌發(fā)展和安全作為黨的重大歷史經(jīng)驗(yàn)加以肯定。防范和化解重大經(jīng)濟(jì)、社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)，維護(hù)社會(huì)大局穩(wěn)定，增強(qiáng)人民群眾獲得感、幸福感和安全感，既是實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展的保障，也是實(shí)現(xiàn)共同富裕和共享發(fā)展成果的保障。

醫(yī)療保障是國(guó)家治理體系現(xiàn)代化的重要制度支撐，是直接面向人民群眾的“窗口”單位，事關(guān)人民群眾切身利益，更需要在制度建設(shè)的各領(lǐng)域全過(guò)程全面貫徹安全發(fā)展理念。對(duì)此，《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》統(tǒng)籌醫(yī)療保障發(fā)展與安全，第一次提出了安全醫(yī)保的建設(shè)目標(biāo)。這是我國(guó)醫(yī)療保障制度建設(shè)的重大舉措，是進(jìn)一步深化醫(yī)保體制改革、充分發(fā)揮醫(yī)保制度治理效能的需要，是新發(fā)展理念在醫(yī)保領(lǐng)域的具體體現(xiàn)。

一、充分發(fā)揮醫(yī)療保障兜底線、防風(fēng)險(xiǎn)、護(hù)穩(wěn)定的功能

醫(yī)療保障是現(xiàn)代社會(huì)應(yīng)對(duì)健康風(fēng)險(xiǎn)沖擊的主要制度設(shè)計(jì)。我國(guó)已經(jīng)基本建成了基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)保、商業(yè)醫(yī)保、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助等共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度。包括職工醫(yī)保和居民醫(yī)保在內(nèi)的基本醫(yī)保實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，參保率長(zhǎng)期維持在95%以上。基本醫(yī)保以社會(huì)保險(xiǎn)大數(shù)法則為原則，通過(guò)社會(huì)互助共濟(jì)實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)分散，化解健康風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療救助面向低收入群體以及發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的群體，為他們提供了托底的“安全網(wǎng)”。補(bǔ)充醫(yī)保、商業(yè)醫(yī)保等多層次保障項(xiàng)目適應(yīng)不同群體的保障需求，提高了社會(huì)整體保障能力。

我國(guó)全民醫(yī)保制度二十多年的發(fā)展史，既是制度本身不斷完善的歷史，同時(shí)也是不斷發(fā)揮保障功能，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定的歷史，構(gòu)成了國(guó)家總體安全的不可或缺的組成部分。特別是在脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)以及應(yīng)對(duì)重大疫情沖擊的過(guò)程中，醫(yī)療保障發(fā)揮了不可替代的作用。2018年醫(yī)療保障三年脫貧攻堅(jiān)計(jì)劃實(shí)施以來(lái)，各項(xiàng)醫(yī)保扶貧政策累計(jì)惠及貧困人口就醫(yī)5.3億人次，幫助近1000萬(wàn)戶貧困家庭實(shí)現(xiàn)了脫貧。

“十四五”期間是我國(guó)醫(yī)保制度建設(shè)和完善的關(guān)鍵期。建設(shè)安全醫(yī)保，首先要從整體國(guó)家安全觀的角度來(lái)理解安全醫(yī)保建設(shè)的重要性，提高安全醫(yī)保建設(shè)的政治站位。安全醫(yī)保不僅是一項(xiàng)具體的工作要求，更是新發(fā)展理念在醫(yī)保建設(shè)中的具體體現(xiàn)，醫(yī)保的各項(xiàng)工作都需要從安全角度加以考慮和部署，確保不出現(xiàn)重大安全隱患。

其次，要充分發(fā)揮醫(yī)療保障的兜底線、防風(fēng)險(xiǎn)、護(hù)穩(wěn)定的功能，提高醫(yī)療保障的治理效能。醫(yī)療保障是社會(huì)重要的穩(wěn)定器和安全網(wǎng)，建立醫(yī)療保障制度的本來(lái)目的就是為社會(huì)在遇到重大健康風(fēng)險(xiǎn)沖擊時(shí)提供相應(yīng)的保障。從這個(gè)角度，醫(yī)療保障本身就是國(guó)家安全體系的重要組成部分。

第三，貫徹安全醫(yī)保的理念，還要統(tǒng)籌發(fā)展與安全。安全醫(yī)保為醫(yī)保的高質(zhì)量發(fā)展提供保障，醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展為實(shí)現(xiàn)安全醫(yī)保奠定基礎(chǔ)。不能為了安全而削弱發(fā)展，也不能為了發(fā)展而不顧安全。

二、強(qiáng)化基金安全是建設(shè)安全醫(yī)保的主要內(nèi)容

貫徹安全醫(yī)保的理念，具體到制度建設(shè)上，強(qiáng)化醫(yī)保基金安全是主要內(nèi)容。基金的安全從狹義上講主要是醫(yī)保基金的動(dòng)態(tài)收支平衡與基金的可持續(xù)性，醫(yī)療保障的籌資與待遇水平更好與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)，防止出現(xiàn)基金崩盤或穿底的風(fēng)險(xiǎn)。

從廣義上講，基金安全包括三個(gè)方面的內(nèi)容。

首先，需要從全國(guó)一盤棋的高度來(lái)認(rèn)識(shí)基金安全。我國(guó)醫(yī)保基金目前仍然以地市級(jí)統(tǒng)籌為主，維護(hù)基金的收支平衡與可持續(xù)性，統(tǒng)籌區(qū)負(fù)有主要責(zé)任。因此，判斷基金收支平衡與可持續(xù)性不僅要看全國(guó)層面，更要深入到不同的統(tǒng)籌區(qū)。總體上看，我國(guó)基本醫(yī)保基金可持續(xù)性不錯(cuò)，累計(jì)結(jié)余不少。但不同地區(qū)因?yàn)榻?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、人口結(jié)構(gòu)、人口流動(dòng)等原因?qū)е禄鹗罩Т嬖诰薮蟮膮^(qū)域不平衡。全國(guó)職工醫(yī)保基金的累計(jì)結(jié)余中接近一半（48.3%）的結(jié)余主要在排名前五位的省（直轄市、自治區(qū)）。而中西部一些地區(qū)因?yàn)槿丝诹鞒觥⒗淆g化等導(dǎo)致醫(yī)保基金的支付壓力巨大，基金收支長(zhǎng)期處在緊平衡狀態(tài)。一旦遇到重大健康風(fēng)險(xiǎn)沖擊，比如重大疫情的沖擊，這些地區(qū)勢(shì)必出現(xiàn)重大的安全隱患。

從這個(gè)角度，區(qū)域之間的基金不平衡在未來(lái)一段時(shí)間將是醫(yī)保基金安全的主要挑戰(zhàn)。從全國(guó)一盤棋的角度，建設(shè)安全醫(yī)保要逐步平衡區(qū)域差距，通過(guò)提高統(tǒng)籌層次、建立調(diào)劑金等機(jī)制提高基金的安全性。

其次，要加強(qiáng)基金的監(jiān)督管理，提高監(jiān)管水平，防止跑、冒、滴、漏，切實(shí)提高基金的使用效率和保障效率。這是基金安全的最后一道“屏障”，也是醫(yī)療保障整體效能發(fā)揮的基礎(chǔ)。國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)，在基金監(jiān)管方面做了大量工作，醫(yī)保基金監(jiān)管隊(duì)伍逐步建立，醫(yī)保信用評(píng)價(jià)體系逐步形成。建立了包括紀(jì)委監(jiān)委、公安、市場(chǎng)管理、衛(wèi)健等部門在內(nèi)的多部門聯(lián)合監(jiān)管機(jī)制。國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》以及《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等一系列政策文件和法規(guī)規(guī)章，將醫(yī)保基金監(jiān)管納入了法治化的軌道，做到了有法可依。醫(yī)保基金監(jiān)管逐步實(shí)現(xiàn)規(guī)范化、法治化、智能化。2020年共查處違法違規(guī)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)40.1萬(wàn)家，處理違法違規(guī)參保人員2.61萬(wàn)人，共追回資金223.1億元，有效打擊和震懾了醫(yī)保領(lǐng)域的違法違規(guī)現(xiàn)象。

“十四五”期間，仍然需要加快健全基金監(jiān)管的長(zhǎng)效機(jī)制，一是建立健全多種形式的監(jiān)督檢查制度，擴(kuò)大監(jiān)管力量，引入第三方專業(yè)力量參與監(jiān)管，提升監(jiān)管專業(yè)性、精準(zhǔn)性、效益性；二是全面建立智能監(jiān)控體系，實(shí)現(xiàn)大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控；三是建立醫(yī)療保障信用管理體系；四是健全綜合監(jiān)管制度；五是完善社會(huì)監(jiān)督制度。

第三，提高治理能力，通過(guò)引導(dǎo)醫(yī)療資源的戰(zhàn)略配置提升醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的整體效率，這也是維護(hù)基金安全的主要途徑。我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域長(zhǎng)期存在的以藥養(yǎng)醫(yī)、過(guò)度醫(yī)療等弊端，不僅影響基金使用效率，而且也對(duì)基金安全帶來(lái)巨大隱患。隨著醫(yī)保主導(dǎo)的藥品集中帶量采購(gòu)、醫(yī)保藥品談判、醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革等措施的實(shí)施，這些弊端得以緩解，為基金安全創(chuàng)造了良好的外部環(huán)境。

“十四五”期間，要繼續(xù)擴(kuò)大集中帶量采購(gòu)的范圍，實(shí)現(xiàn)應(yīng)采盡采；全面推開(kāi)醫(yī)保支付方式改革，以DRG/DIP為代表的按病種付費(fèi)實(shí)現(xiàn)全覆蓋；完善醫(yī)保藥品目錄的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制；建立醫(yī)保基金的預(yù)算管理，通過(guò)科學(xué)的預(yù)算管理引導(dǎo)醫(yī)療資源的配置，提高醫(yī)保資金使用效率。

總之，基金安全不僅是基金收支平衡，需要從更廣泛的角度加以理解，這樣才能在醫(yī)保制度建設(shè)全過(guò)程中貫徹安全醫(yī)保的理念。

三、更加重視信息安全和數(shù)據(jù)安全

隨著信息化社會(huì)的到來(lái)以及數(shù)字經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，信息安全和數(shù)據(jù)安全已成為國(guó)家安全的重要內(nèi)容。不同于傳統(tǒng)的信息安全問(wèn)題，建立在“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)基礎(chǔ)上的信息安全具有諸多新的特征，這些特征同時(shí)也帶來(lái)了新維度的安全問(wèn)題。統(tǒng)籌傳統(tǒng)安全和非傳統(tǒng)安全，需要對(duì)信息技術(shù)和數(shù)字經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶來(lái)的新挑戰(zhàn)、新情況、新維度加以統(tǒng)籌考慮。

從醫(yī)療保障制度建設(shè)來(lái)看，信息化、數(shù)字化是個(gè)大趨勢(shì)。《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》中，智慧醫(yī)保建設(shè)、智能化監(jiān)管體系等內(nèi)容對(duì)信息化、數(shù)字化也有明確的要求。特別是隨著全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)的建成，勢(shì)必積累海量的個(gè)人信息以及就醫(yī)等方面的數(shù)據(jù)。這些數(shù)據(jù)是一筆巨大的財(cái)富，其應(yīng)用價(jià)值和市場(chǎng)價(jià)值巨大。充分利用這些信息和數(shù)據(jù)是醫(yī)保提升治理效能、實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展的基石。

但隨著其應(yīng)用價(jià)值和市場(chǎng)價(jià)值的凸顯，利用這些信息牟取不當(dāng)利益的行為也不斷出現(xiàn)，且更加隱蔽。數(shù)據(jù)的泄露對(duì)參保人的個(gè)人信息安全帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)，同時(shí)也對(duì)行業(yè)安全、社會(huì)安全乃至國(guó)家安全帶來(lái)巨大的挑戰(zhàn)。這是安全醫(yī)保建設(shè)亟須面對(duì)的問(wèn)題。

如何統(tǒng)籌醫(yī)保信息和數(shù)據(jù)的有效使用與安全，既不因利用醫(yī)保數(shù)據(jù)而忽視信息安全，也不因信息安全而“一刀切”限制對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)的使用，對(duì)醫(yī)保治理而言是個(gè)重大挑戰(zhàn)。

國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)，在信息安全和數(shù)據(jù)安全方面進(jìn)行了大量制度化建設(shè)，陸續(xù)印發(fā)《網(wǎng)絡(luò)安全和信息化建設(shè)管理辦法》《國(guó)家醫(yī)療保障局?jǐn)?shù)據(jù)安全管理辦法》《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)安全和數(shù)據(jù)保護(hù)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》等文件，堅(jiān)持統(tǒng)籌網(wǎng)絡(luò)安全保障和數(shù)據(jù)安全保護(hù)，建立健全數(shù)據(jù)安全治理體系，提高數(shù)據(jù)安全保障能力。在網(wǎng)絡(luò)安全管理方面，一是要落實(shí)網(wǎng)絡(luò)安全主體責(zé)任；二是完善網(wǎng)絡(luò)安全監(jiān)督管理機(jī)制；三是加強(qiáng)關(guān)鍵信息基礎(chǔ)設(shè)施安全保護(hù)；四是強(qiáng)化網(wǎng)絡(luò)安全技術(shù)防護(hù)能力；五是提高網(wǎng)絡(luò)安全態(tài)勢(shì)感知、預(yù)警和協(xié)同能力；六是提升突發(fā)網(wǎng)絡(luò)安全事件應(yīng)急響應(yīng)能力。在數(shù)據(jù)安全保護(hù)方面，一是實(shí)施數(shù)據(jù)全生命周期安全管理；二是實(shí)施分級(jí)分類管理；三是加強(qiáng)重要數(shù)據(jù)和敏感字段保護(hù)；四是強(qiáng)化數(shù)據(jù)安全審批管理；五是落實(shí)數(shù)據(jù)安全權(quán)限；六是推動(dòng)數(shù)據(jù)安全共享和使用；七是建立健全數(shù)據(jù)安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制。

四、加強(qiáng)內(nèi)部控制，防范廉政風(fēng)險(xiǎn)

除了防范外部風(fēng)險(xiǎn)外，醫(yī)療保障業(yè)務(wù)性強(qiáng)、涉及的利益主體多，面臨的內(nèi)部管理漏洞和廉政風(fēng)險(xiǎn)也比較復(fù)雜。從醫(yī)療保障的全流程看，參保繳費(fèi)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、藥品目錄調(diào)整、藥品集中采購(gòu)、基金監(jiān)管等環(huán)節(jié)都面臨職權(quán)運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。

這些風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)既有與其他部門相同或相似的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，也有醫(yī)療保障部門所獨(dú)有的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。比如，在協(xié)議定點(diǎn)管理上，與協(xié)議定點(diǎn)管理單位之間的利益交換；在基金監(jiān)管過(guò)程中，隨意放寬或加大懲罰力度，與被監(jiān)管對(duì)象相互勾結(jié)以牟取利益；在藥品目錄調(diào)整以及藥品集中帶量采購(gòu)中，與企業(yè)通同作弊、串謀、泄露談判信息等；在大病保險(xiǎn)招標(biāo)、信息化智能化建設(shè)招標(biāo)、引入第三方監(jiān)管招標(biāo)等方面，違反招標(biāo)紀(jì)律；在支付方式改革、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革過(guò)程中，為特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)牟取不正當(dāng)利益等。

這些風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)業(yè)務(wù)性強(qiáng)、專業(yè)性強(qiáng)、隱蔽性強(qiáng)，各方面的利益糾葛復(fù)雜，防范和查處面臨的障礙多。但是其對(duì)安全醫(yī)保的影響卻不容小覷，甚至是影響醫(yī)保安全的根本性環(huán)節(jié)。

國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)在加強(qiáng)內(nèi)部控制、防范廉政風(fēng)險(xiǎn)方面進(jìn)行了大量工作。《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》將其作為安全醫(yī)保建設(shè)的主要內(nèi)容之一進(jìn)行了規(guī)定，首先是梳理醫(yī)療保障內(nèi)部管理和職權(quán)運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，覆蓋醫(yī)療保障的所有環(huán)節(jié)；其次是建立健全全流程控制、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、運(yùn)行監(jiān)控、內(nèi)部監(jiān)督等內(nèi)部控制工作機(jī)制，針對(duì)關(guān)鍵性節(jié)點(diǎn)進(jìn)行有效防范，確保不發(fā)生重大安全問(wèn)題；第三，強(qiáng)化責(zé)任追究，促進(jìn)內(nèi)控機(jī)制有效運(yùn)行。

總之，建設(shè)安全醫(yī)保是整體國(guó)家安全觀的體現(xiàn)，是統(tǒng)籌發(fā)展與安全的新發(fā)展理念的要求，也是醫(yī)療保障制度效能充分發(fā)揮的內(nèi)在要求。提出建設(shè)安全醫(yī)保不僅是一項(xiàng)工作內(nèi)容，更是貫穿醫(yī)療保障制度建設(shè)全方位、全流程的要求。具體到實(shí)際工作中，要以強(qiáng)化基金安全為重點(diǎn)，更加重視信息安全和數(shù)據(jù)安全，同時(shí)要加強(qiáng)內(nèi)部控制、防范廉政風(fēng)險(xiǎn)，全方位實(shí)現(xiàn)安全醫(yī)保的建設(shè)目標(biāo)。