加快《醫療保障法》立法進程 全面推進法治醫保建設的幾點思考

文/ 但彥錚

一、《醫療保障法》是實現法治醫保的制度之基

（一）加快推進《醫療保障法》立法是貫徹落實習近平法治思想的必然要求

黨的十八大以來，以習近平同志為核心的黨中央從堅持和發展中國特色社會主義的全局和戰略高度定位法治、布局法治、厲行法治，把全面依法治國納入“四個全面”戰略布局，創造性地提出了全面依法治國的一系列新理念新思想新戰略，領導和推動我國社會主義法治建設發生歷史性變革、取得歷史性成就。2020年11月，中央全面依法治國工作會議將習近平法治思想明確為全面依法治國的指導思想。習近平法治思想是習近平新時代中國特色社會主義思想的重要組成部分，是全面依法治國的根本遵循和行動指南，深刻回答了為什么要全面依法治國、怎樣全面依法治國這個重大時代課題。總書記用“十一個堅持”對全面依法治國進行闡釋、部署，都是涉及理論和實踐的方向性、根本性、全局性的重大問題。筆者認為法治醫保建設必須以習近平法治思想作為根本遵循和行動指南，吃透基本精神、把握核心要義，立足于堅持以人民為中心，堅持法治為人民服務，加快構建以《醫療保障法》為主體的法律法規體系，實現醫保政策法定化、醫保制度法制化、醫保治理法治化。不斷強化行政管理與司法監督協同配合，全面推進全民守法，最終形成系統完備的醫保法律制度體系、科學規范的醫保法治實施體系、運行有效的醫保法治監督體系，在法治軌道上全面深化醫保改革，推動醫療保障事業實現歷史性變革、系統性重塑、整體性重構。

（二）加快推進《醫療保障法》立法是法治醫保建設的重要舉措

制度具有根本性、長期性、整體性、穩定性特征。醫療保障是減輕群眾就醫負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩定的重大制度安排。習近平總書記多次強調，全民醫保是中國特色基本醫療衛生制度的基礎，要全面建立中國特色醫療保障制度。2021年9月23日，國務院向社會公布了“十四五”全民醫療保障規劃，確立了到2025年國家醫療保障制度的發展目標：醫療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管等重要機制和醫藥服務供給、醫保管理服務等關鍵領域的改革任務，醫療保障政策規范化、管理精細化、服務便捷化、改革協同化程度明顯提升。制定頒布《醫療保障法》是高標準、高質量推動“十四五”規劃落地的具體舉措，是建設法治醫保的必由之路，必將推動實現“醫療保障制度法定化程度明顯提升，定點醫藥機構管理更加透明高效，基金監管制度體系更加完善，行政執法更加規范，全社會醫保法治觀念明顯增強”。

二、加快推進《醫療保障法》的立法進程是對醫保現實問題的有效回應

（一）系統完善、層次分明的法律法規規則體系尚未形成

醫保政策法定化、醫保制度法制化、醫保治理法治化面臨較大壓力。國家醫保局成立以來，高度重視立法工作，自2020年7月至今已先后頒布施行1部行政法規《醫療保障基金使用監督管理條例》和4部部門規章，包括《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》《醫療機構醫療保障定點管理辦法》《零售藥店醫療保障定點管理辦法》《醫療保障行政處罰程序暫行規定》（國家醫療保障局令第1號—第4號）。“一條例四規章”是立足醫療保障部門的現實重點需求，聚焦醫保改革“小切口”，按照“急用先行”的思路，實現了醫療保障立法從無到有的突破。但是距離建成完備的醫療保障法律法規體系僅是邁出了“萬里長征第一步”，待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管四個機制對應的政策法定化程度依然處于較低水平；藥品耗材集中招采、醫療保險與生育保險合并實施、長期護理保險試點等重點改革內容還停留在政策層面，醫療保障領域涉及的法律法規仍然分散在不同的部門法中，法律制度體系仍然屬于“九龍治水”的狀況。醫保改革任務與地方現有立法相沖突時，醫保部門工作推進將受制于依法行政的嚴格要求，醫療保障制度改革所需的法制支持還需進一步加強。目前，《醫療保障法》已列入全國人大立法計劃，相關工作正在穩步推進，醫療保障部門應當同步思考、提前謀劃，在國家層面著手規劃以上位基本法為主干，若干行政法規、部門規章為分支的整體性、系統性醫療保障法律法規體系。

（二）行政執法能力存在明顯短板

現階段，醫療保障行政部門的行政執法權限和職責覆蓋了參保登記、藥品耗材價格、集中招采、基金使用、醫療救助等領域，醫療保障經辦機構承擔醫保稽核職責。執法對象涵蓋了“兩定”機構及其從業人員、用人單位及其職工、參保個人、救助對象、醫藥企業、集中招采投標人等。行政執法還需與刑事司法、民事訴訟進行有效銜接。醫保部門行政執法人員需要具備勞動關系、物價管理、招標采購、醫學藥學、審計財會、民事法律、刑事法律等專業知識和豐富的執法經驗。但是由于機構改革過程中，分屬于人社、民政、物價的法制機構、執法機構的工作人員并未劃轉至醫保部門，未能建立統一的執法監管機構和隊伍，行政執法隊伍專業化、標準化還處于較低的水平。在個案中已經暴露出行政處理（處罰）證據不充分、執法程序不規范、“以罰代管”等問題，存在較大的行政復議和行政訴訟敗訴風險。醫療保障行政執法機制有待完善，執法人員依法行政能力有待提高。

（三）復雜法律關系帶來新挑戰

醫療保障所牽涉法律關系復雜，醫保部門既是受廣大參保人員委托管好“救命錢”的代理人，又是醫保基金監管的行政主管部門，既是下場比賽的“運動員”又是確保公平的“裁判員”。隨著改革的不斷深入，不同法律關系交集所帶來的問題逐步顯現：比如對“兩定”機構既要通過行政協議明確雙方權利義務，又要按照行政法規開展監督與執法，如何處理好兩種管理方式之間的界限？長期護理保險中失能評估機構、護理機構與醫保經辦機構之間是行政協議關系還是醫保部門購買社會第三方服務的民事合同關系？長期護理保險基金使用過程中可能出現的不同類型侵害基金情形、參保人與護理機構之間的糾紛和矛盾，應該采用行政執法或者行政協議管理抑或是民事訴訟維權？藥品醫用耗材集中招標采購完成后，面對醫藥企業或者醫療機構違約行為，醫保部門應當適用何種法律關系進行有效管理？對平等主體之間的民事合同履行情況能否由行政力量進行干涉和監督？醫療機構運用《民法典》保理合同規則，在不經醫保部門認可的情況下，將經辦機構還未支付的醫保基金作為應收賬款轉讓給保理公司進行融資套現，保理公司再通過起訴經辦機構，凍結、強制劃撥醫保基金導致的基金損失應當如何應對？商業保險機構開發推廣補充醫療保險時，醫療保障部門、銀保監部門與商業保險機構之間的行政管理關系、民事關系如何處理？在處理類似個案時，醫療保障行政部門、醫療保障經辦機構以及其他職能部門間的公共管理權力邊界及履職盡責邊界區分，作為民事法律關系主體權益的有效維護等問題，需要司法解釋甚至是立法解釋給予保障。但目前各級醫保部門與立法部門、司法機關之間溝通機制還不完善，共同推進醫療保障所涉及的法律適用及解釋工作還處于空白，在具體涉法事項中醫療保障部門將不斷面對新的挑戰。

（四）智慧醫保全民醫保的建設和實現有賴于規則體系的完備

醫療保障事關全民，調整對象多種多樣。醫保制度規則體系是所有從業人員及其醫保服務對象的行為準則。筆者看來，醫保工作至少涉及四個不同領域的標準與規則：一是“為醫保賦能、為生活添彩”的以信息技術為支撐的信息化標準與規則；二是診療服務的醫學和醫藥的專業標準與規則；三是公共服務的標準與規則；四是為上述所有標準與規則提供制度保障的法律法規標準與準則。不同的群體站在不同的角度，對法律的理解、對規則的遵守以及面對自身利益時所作出的抉擇不盡相同。國家醫保局成立以后，加快推進信息化建設，制定了《醫療保障平臺信息建設指南》以及醫療保障信息云平臺、數據庫等系列規范，確立了十五項業務編碼標準和三十三項信息化標準規范，目前各省已基本建成全國統一的信息平臺，大部分統籌區已實現新系統的上線運行。但在實際工作中還面臨對信息系統建設的復雜性、艱巨性的認識不足，由市縣統籌到全省統籌面臨的巨量規則制度的修訂及立改廢工作跟進不及時而導致新的信息系統不能有效運行，會使花費巨資建設的全國統一的信息系統的有效性大打折扣。參保人員和醫藥機構工作人員的守法意識、公職人員履行職責的公職守法意識，在缺乏規則意識的規范和引導作用下難以牢固樹立；不同歷史時期制定的混亂甚至沖突的規則體系在執法尤其是監管執法中，很難使監管對象心服口服，面臨的行政訴訟及國家賠償的壓力巨大。

三、高質量推進《醫療保障法》立法工作

法治是規則之治。“立善法于天下，則天下治；立善法于一國，則一國治”。醫療保障事關全民福祉，建設法治醫保，必須在立法中體現人民情懷和使命擔當，發揮法律制度的價值引領作用，推動醫療保障工作高質量發展，滿足人民群眾對高品質生活的需要。人民群眾對立法的期盼，已經不是有沒有，而是好不好、管用不管用、能不能解決實際問題；越是強調法治，越是要提高立法質量。在制定《醫療保障法》的過程中，需要更加注重立法管全國、管根本、管長遠的作用。

（一）堅持公平統一實現制度全覆蓋

本著“不破不立，先立后破，破立并舉”的立法規律，一是堅持公民醫療保障權利與義務的統一。目前單位職工參加職工醫療保險屬于法定義務，其他靈活就業人員、城鄉居民則擁有選擇以個人身份參加職工醫保或者參加居民醫保的權利，并不承擔必須參保的義務。醫療保障法律關系也應遵循權利與義務對等的法律原則，真正實現全民醫保必須通過立法明確全體公民承擔醫保繳費義務、全體公民享受醫保待遇權利。對于未成年人等無民事行為能力人其參保義務可由其監護人代為履行并由國家給予補貼，低收入群體參保確有困難由國家實施參保資助，科學設定補貼與資助的標準，最終實現法制化的全民參保。二是逐步以“公民”代替“職工”的概念消除制度不公平。當前以醫療保險為核心的醫療保障制度雖然逐步消除了城鄉差異，但社會保險法確立的社會保險制度是在計劃經濟向市場經濟轉型過程中建立的，正在征求意見的《醫療保障法》的基本框架并沒有完全擺脫計劃經濟固有思維的影響，“職工”與“非職工”在制度設計上存在明顯差異，比如生育保險制度中，并未設計“非職工”群體的保障路徑，生育保障并未全面、平等地覆蓋非單位就業人員和城鄉居民，“非職工”群體無法合法享受生育津貼待遇。這一制度差異正是導致虛構勞動關系、掛靠用人單位參保等違法方式獲取生育保險參保資格的重要因素，其根源在于“職工”與“非職工”的制度覆蓋不統一。醫療保障立法，應當消除這種不公平，籌資標準與待遇標準不以參保人是否與用人單位建立傳統的勞動關系進行差異化對待，通過拓寬公民參保方式、設定不同繳費檔次對應不同的待遇標準，保障醫療保障制度覆蓋全體公民，公平實現應保盡保。《醫療保障法》至少應當有一個合理的制度安排和推進時序，逐步實現上述目標。

（二）謀劃消除區域發展不平衡的制度設計

以重慶為例，作為直轄市，重慶在2012年已經完成醫療保險省級統籌，實現了市內籌資與待遇保障的公平一致。但因社會經濟發展水平、人口流入與流出比例的差異，橫向對比同樣實現省級統籌的其他省份，重慶市在繳費比例、繳費基數計算口徑、地方政府補貼水平與發達地區存在較大差距，醫療保障水平區域不平衡仍然存在。醫療保障發揮社會財富二次分配功能，消除中、東、西部地區差異，促進共同富裕的作用并未全部發揮。以養老保險為例，國家已經采取措施消除省際間地域不均衡的相關規定，國務院于2017年印發《關于印發劃轉部分國有資本充實社保基金實施方案的通知》，2018年印發《關于建立企業職工基本養老保險基金中央調劑制度的通知》，建立了以國有資本充實、中央統一調劑等方式解決區域不平衡的調節機制。《醫療保障法》應將消除地域差異作為立法的重要目標，統一繳費比例、統一繳費基數統計方式，在全國范圍保持繳費環節政策一致；借鑒養老保險相關制度的設計，建立全國范圍的醫保基金的補充和調劑機制，至少預留足夠的制度設計空間，為進一步提升醫療保障均等化水平提供足夠的上位法支持。

（三）堅持系統集成提升治理能力

隨著醫療保障制度改革逐步進入深水區，醫療保障在“三醫”聯動中的引領作用已經顯現。但要實現與醫療、醫藥有效協同，醫療保障部門既要“縱向到底”履行各項公共管理的職責，又要“橫向到邊”做好與相關職能部門的配合協作。醫療保障立法的起草需要跳出部門局限，注重整體謀劃，將黨中央對醫療保障制度改革的總體要求作為立法目的，將黨中央的決策部署通過立法上升為全體公民、不同行業管理部門、醫療保障相關參與方必須遵守的社會行為準則。基本立法需要對應不同法律關系確立法律規則，比如：醫療保障、民政、鄉村振興、人力社保等部門對公民參保資格、救助資格、待遇享受資格的行政確認職責劃分；醫療保障部門對醫藥機構的定點管理、市場監管部門的市場主體行政許可、衛生健康部門的醫療機構執業行政許可之間的關聯；對過度診療、過度檢查、分解處方等不規范診療行為的行政檢查和行政處罰，醫療保障部門與衛生健康部門的權責劃分，執法標準與尺度的統一；藥品、醫用耗材集中招采中，對醫藥生產銷售企業壟斷、企業間形成價格聯盟、串標圍標、降低藥品耗材產品質量的監督管理，對不同類型的市場主體充分參與公平競爭的保障，市場監管、藥品監管、醫療保障部門的配合協作。醫保部門作為立法起草部門還應高度重視與醫療保障工作緊密相關的其他領域立法推進情況，對其他立法中事關醫療保障改革的重點內容，要堅持醫療保障制度改革的總體方向，加強與立法和司法機關之間的溝通，獲得理解與支持。而醫保部門基于自身職權進行具體公共管理所需的單一法制保障，則可通過行政法規、部門規章加以解決。

（四）堅持科學立法統籌當前與長遠

醫療保障立法既要將近年來在待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管、醫藥服務供給、醫保管理服務等領域取得的成熟經驗上升為法律規范，確保已有改革成效穩定可持續；又要為中長期內完善醫療救助、長期護理保險、補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助等制度，預留充足空間，以原則性規定明確大方向，避免相關部門和地方自由發揮。對目前社會關注度較高、容易引起負面輿論的爭議內容，比如退休人員是否應當繳費、職工醫保個人賬戶是否取消等問題，暫不作出具體規制，可提供改革路徑的授權性規定，并同步推進對社會保險法等現行法律的修訂。

四、不斷加強醫療保障依法治理能力建設

（一）堅持嚴格規范公正文明執法，提升行政執法能力

行政執法是否嚴格規范公正文明，直接體現著各級醫療保障部門依法行政和法治政府建設的水平和程度。國家醫保局已經頒布《醫療保障行政處罰程序暫行規定》，印發了《醫療保障系統全面推行行政執法公示制度執法全過程記錄制度重大執法決定法制審核制度實施辦法（試行）》《規范醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量權辦法》，為規范開展醫療保障行政執法奠定了制度基礎。各級醫療保障部門應當從以下幾個方面做好行政執法工作：一是進一步完善醫保行政執法相關制度，省級醫療保障行政部門抓緊時間結合本地實際健全行政處罰自由裁量基準、行政執法責任追究等制度，完善行政執法“三項”制度細化措施。二是加強對執法承辦部門的指導和監督，暢通社會監督、法制監督渠道，將各項制度從“掛在墻上、留在紙上”變為“放在心上、捏在手上”，確保守法執法、規范執法、文明執法。三是全面開展行政執法案卷評查、行政訴訟案例分析等指導工作，不斷在實戰中查找問題、積累經驗。四是要注重執法隊伍的能力建設和人才儲備，開展系統化、標準化的行政執法能力綜合培訓，打造德才兼備、正規化、專業化的高素質醫療保障行政執法隊伍。

（二）強化部門配合，加強行刑銜接，注重司法協同

醫療保障改革并不是醫保部門單槍匹馬、單打獨斗，法治醫保建設更加需要注重與其他行政部門的充分配合、注重與司法機關的有效銜接。與衛生健康、市場監督、人力社保、稅務等行政部門的配合不能僅僅停留在開展幾次聯合檢查、通報幾個案件查處情況的層面，更要在完善制度機制上下功夫。比如：市場監督與衛生健康部門對醫療機構市場主體的認定與管理、醫療保險（含生育保險、長期護理保險）與其他社會保險統一征收中職工與用人單位勞動關系認定、實際繳費基數的核定等問題都需要相關行政部門開展深度調研、加強共同管理。在行刑銜接過程中，醫保部門、公安機關、檢察機關、人民法院對醫療保障領域可能出現的各類涉嫌犯罪情形，從確定罪名、明確犯罪主體、收集犯罪證據、認定犯罪社會危害性等方面需要統一行政和司法的法律適用標準。在建立完善行政案件向刑事案件移送的基礎上，還應建立案件線索的“反向”移交機制，公安機關、檢察機關在偵辦倒賣藥品犯罪、公職人員經濟類犯罪等其他刑事案件中，發現侵害醫保基金的情形也應及時向醫保行政部門反饋線索。與人民法院加強在追償先行支付醫保基金、涉及醫保基金的保理合同訴訟、涉及醫保基金追回的各類案件強制執行、醫療保障案件中不同有權機關證據互認等領域的共商協作。