心肌梗死后心臟重構的機制和防治策略

張瑞巖

隨著再灌注治療的廣泛應用，AMI患者急性期死亡率明顯降低，然而心肌梗死后心力衰竭(heart failure，HF)的發生率仍持續升高。此類患者HF的發生源于一種復雜的分子和細胞轉化過程，稱為“心室重構”。心室重構的概念由Tennant和Wiggers首先提出，內容包括心室擴張、瘢痕形成和左心室整體形狀的幾何變化(即橢圓形至類球形)，部分由神經激素通路驅動[1]。逆轉或抑制心室重構，尤其是左心室重構對改善心肌梗死患者的預后，提高其生存質量具有重要意義。本文擬從心肌梗死后心臟重構發生的病理生理學機制、減輕或逆轉心臟重構的措施等方面進行探討。

1 心臟重構的機制

1.1 早期細胞變化 最早的心臟重構開始于AMI導致的心肌損傷和壞死，梗死和非梗死區心肌都會發生進行性改變。早期變化可見于急性心肌損傷后的數小時至數天內。心肌壞死導致包括巨噬細胞和其他抗原呈遞細胞[2]在內的炎癥細胞在AMI發生后的約3～4 d逐步浸潤于壞死區域。這些炎癥細胞浸潤導致膠原骨架被破壞，致使梗死區域心肌局部變薄和擴張[3]。在此期間，成纖維細胞遷移至心肌損傷部位，并開始沉積新的膠原基質，導致梗死后即刻形成瘢痕。

1.2 晚期細胞變化 在AMI發生后的數周至數月內，存活的心肌可發生一系列變化。原則上非梗死心肌的負荷增加，心肌細胞可發生偏心性肥大，進一步導致左心室腔擴張[4-5]。這些過程最初是代償性的，旨在應對因心肌梗死及由此產生的非順應性瘢痕導致的心輸出量減少。……