共病對肺癌患者住院費用的影響

金秀，匡瑩

南通市腫瘤醫院人事科，江蘇 南通 226000

共病指同一個體有兩種或兩種以上的慢性疾病同時存在[1]。持續升高的共病患病率已成為各國衛生體系面臨的重要問題[2]。有研究顯示腫瘤患者常有多種慢性非傳染疾病共存，但目前共病的研究主要針對老年人群，對腫瘤方面的共病研究較少[3]。肺癌是當前常見的惡性腫瘤之一，據統計，2008年全球肺癌的發病率和病死率在惡性腫瘤中均占首位[4]，到2012年，發病率和病死率最高的仍是肺癌[5]，在我國，肺癌是癌癥防治的重點病種。由于病情復雜、治療周期長等原因，肺癌患者的經濟負擔重。據中國肺癌直接經濟負擔研究的估算，2015年我國肺癌醫療總費用達到243.1億元，平均年增長速度為14.6%，肺癌住院總費用達到194.5億元，平均年增長率14.3%[6]。本文初步探討共病是否影響肺癌患者住院費用及影響程度、作用機制，為有效控制醫療費用的快速增長、減輕患者經濟負擔提供新思路。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究患者數據來源于南通市腫瘤醫院HIS系統，從中導出2014—2021年出院主診斷為肺癌（ICD-10編碼為C34）的病案首頁相關資料信息，包括病案號、性別、年齡、參保類型、住院時間、出院時間、出院主診斷、出院次診斷、是否手術、住院費用等。

為提高納入數據的準確性，確保結果的可靠性，剔除導出數據中住院時間不足1 d的病例；重要信息缺失的病例；重復病例。經篩選和核對，最終納入7 765例肺癌患者病例。為了減少物價因素對不同年份肺癌患者住院費用的影響，在進行費用分析前，對住院費用進行貼現分析。

1.2 方法

根據肺癌患者共病數量將患者分為4組，由于肺癌患者住院費用為偏態分布數據，因此進行單因素分析時采用非參數檢驗，兩獨立樣本運用Mann-Whitney U檢驗，多個獨立樣本運用Kruskal-Wallis H檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。研究共病與住院費用的關系，以經對數轉化后的住院費用為因變量（住院費用取對數后呈近似正態分布數據），共病數量、住院時間、治療方式作為自變量，性別、年齡、參保類型作為控制變量，對住院費用進行多元線性回歸分析。

2 結果

2.1 肺癌患者共病現狀

納入研究的7 765例肺癌患者中，單純肺癌患者4 728例，占60.89%，肺癌共病患者3 037例，占39.11%，其中肺癌共1種疾病患者1 924例，占24.78%，肺癌共2種疾病患者的729例，占9.39%，肺癌共3種疾病患者384例，占4.94%，見表1。

表1 肺癌患者共病數量的分布特征

2.2 住院費用總體趨勢

分析各組患者2014—2021年平均住院費用，結果顯示，肺癌共病患者的費用高于單純肺癌患者。肺癌患者共1種疾病的費用變化趨勢與單純肺癌相一致；共2種疾病的患者住院費用在2018年出現一個快速上升后2019年緩慢下降，2021年達到最大值；共3種疾病的患者平均住院費用波動較大，在2016年和2020年出現兩個峰值，見表2。

表2 2014—2021年各組平均住院費用（元）

2.3 住院費用比較分析

單純肺癌患者住院費用中位數2 1281.78元，肺癌共1種疾病費用中位數25 352.25元，肺癌共3種疾病住院費用中位數22 912.25元。不同共病數量肺癌患者的住院費用差異有統計學意義（H=36.800，P＜0.05），見表3。

表3 不同共病數量患者住院費用比較（元）

2.4 住院費用單因素分析

通過頻率分布直方圖和正態性檢驗可知，本文納入的患者住院費用呈偏態分布（Z=0.132，P＜0.001），因此對兩個獨立樣本資料采用Z檢驗，多獨立樣本資料采用H檢驗。肺癌患者住院費用單因素分析結果顯示，性別、年齡、參保類型、治療方式、住院時間、共病數量均對住院費用有影響，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 住院總費用單因素分析（元）

2.5 住院費用回歸分析

以經對數轉化后的住院費用為因變量（住院費用取對數后呈近似正態分布數據）進行回歸分析，由表可知，在控制其他因素不變的情況下，與單純肺癌患者相比，共1種疾病肺癌患者住院費用增加了0.011個單位（β=0.011，P＜0.05），共2種疾病患者住院費用增加了0.021個單位（β=0.021，P＜0.05），共3種疾病患者住院費用增加了0.049個單位（β=0.049，P＜0.05）。住院天數每增加1 d，住院費用增加0.016個單位（β=0.016，P＜0.05），見表5。

表5 肺癌患者住院總費用回歸分析

3 討論

共病對肺癌患者住院費用有影響，共病數量越多，對住院費用影響越顯著。一項美國數據顯示患者共2種或3種慢性疾病，其醫療花銷比單純疾病患者高出19%，共4種或5種慢性疾病其醫療花銷比單純疾病患者高出32%[7]。美國醫療費用調查數據顯示：31.5%的慢性病共病患者的治療費用占美國醫療總費用的71%[8]。金琇澤等[9]在研究中國老年人共病對醫療衛生支出的影響時發現，患者共患3種慢性病的醫療衛生支出是共患2種疾病的2倍，每增加一種共病，醫療費用增加36.5%。分析原因，從治療方面看，肺癌患者同時患有多種疾病可能導致疾病發生癥狀不典型，病情較為復雜，需要輔助更多的檢查手段，包括影像學檢查、實驗室檢查等，從而增加診斷費用；在治療的過程中可能需要使用多種藥物，從而增加藥品費用；相較于單純肺癌患者，共病患者的住院時間更長，從而增加護理費。從預后方面看，患者共多種疾病可能會影響預后，增加患者診療次數，消耗更多的醫療資源，多項研究顯示，共病數量的增加與衛生服務利用的增加明顯相關[10-11]。

3.1 以患者為中心

“以疾病為中心”的傳統治療理念會帶來諸多的問題，如更高的病死率、不良反應發生率，更多的計劃外的醫療服務消耗，更低的生活質量。以患者為中心，關注患者整體而不僅僅是疾病本身，采取個性化、綜合化的治療手段來盡可能恢復患者功能、提高生活質量。共病患者病情復雜，在診治的過程中應以臨床實踐指南為指導，制訂個性化的治療、護理、康復方案。以患者為中心的理念還強調患者自身加入疾病的診療過程當中，提高患者對共病的認識及自身病情的了解，從而改變患者的生活方式，增強自我管理意識。共病的危險因素包含許多不健康的生活方式，因此增強患者的自我管理意識對共病預防、診療、康復有重要意義。

3.2 加強多學科合作

共病患者有著復雜的醫療需求，臨床工作中需要多學科通力協作。組建包含臨床醫生、護士、臨床藥師、營養師、康復科醫生、社區工作者等多學科團隊[12]，樹立整體性的醫療理念，重視共病患者診療的連續性，對共病患者不僅“治病”，還提供健康教育、體檢、健康咨詢等服務。目前，本院實行的多學科綜合治療（multi-disciplinary treatment,MDT）模式在腫瘤共病患者的治療上有一定的可取之處。MDT是指由多學科轉接圍繞患者的病情進行討論，在綜合各學科意見的基礎上為患者制訂出最佳的治療方案，其突出以患者為中心、個體化治療的特點。與發現問題后進行專家會診不同的是，MDT強調盡早從多方面發現問題從而進行干預。

3.3 制訂臨床實踐指南

我國對共病的臨床研究起步較晚，對共病患者的診療、護理、康復尚缺乏系統、科學、有效的管理途徑。有關部門應重視對共病的臨床實踐研究，借鑒國外經驗，制訂合理的臨床實踐操作指南。2017年英國國家健康與臨床優化研究所(National Institute for Health and Care excellence,NICE)[13]發布了關于臨床共病評價和管理的指南，為醫學實踐提供指導參考。該指南建議醫護工作人員針對共病患者制訂適用的管理方案，并主動使用電子健康記錄來識別以上諸類高危人群。我國研究人員基于我國國情，運用復雜性科學理論，設計出共病護理管理復雜性模型[14]。該模型根據患者的個人目標和優先偏好制訂診療方案，考慮影響因素的多樣性并進行動態化管理，強調共病護理不僅要實現臨床目標，更要提高患者的健康狀態。

3.4 合理規范用藥

對醫生而言，共病患者的藥物治療是一個難題，因為用藥指南只針對單一疾病，很少涉及共病的問題，并且用藥指南一般只對藥品的適應證作出解釋，很少會說明什么時候應該停止用藥。患者存在越多的長期癥狀，就可能接受越來越多的藥物治療，從而導致藥品費用增加，并且長期用藥可能導致嚴重不良反應或藥物拮抗，并增加住院風險。藥費在患者住院費用中占比較大，合理控制藥費是控制肺癌共病患者住院費用快速增長的關鍵，這是政府、醫保機構及醫院等的共識[15]。

3.5 探索差異化的報銷比例

共病加重了患者的經濟負擔，特別是隨著年齡的增長，共病數量增多，患者的經濟負擔更重。Fries JF[16]認為老齡化人口對衛生服務的需求隨年齡呈指數上升，尤其是死亡前最后幾年的衛生費用比其他年齡組人口的醫療費用高，并將其稱之為暮年費用（cost of dying）。共病患病率的不斷攀升對醫保政策提出了新要求，政策應當適時調整以應對挑戰。醫保支付政策設計需要考慮到患者的共病情況，特別是老年共病患者，應制訂差異化的醫保支付政策，提高共病患者報銷比例，提高共病患者報銷比例，減輕共病患者經濟負擔。