基于“院、科兩級信息化檢查模式”的三級質量監管體系的構建

廖紹蘭，王厚明

重慶市銅梁區人民醫院質量控制辦公室，重慶 402560

院科兩級監管是醫院管理的重難點，也缺乏可套用的標準模板。一方面，醫院整體監管涉及面廣、工作量大，難以做到事無巨細的全面監管；另一方面，一線科室承擔著管理和醫療的重任，無力開展監管工作，存在心有余而力不足的問題。針對醫院服務質量控制，諸多研究者提出了很多看法，如依托大數據技術實現醫院信息流快速獲取與處理，或在醫院管理中引入更多先進理念、先進模式等。但由于各醫院業務各異，導致難以直接套用其他醫院的管理方法。2018年，為進一步提升醫院管理效能，改善醫療服務水平，重慶市銅梁區人民醫院開始著手構建基于“院、科兩級信息化檢查模式”的三級質量監管體系，在實踐中取得了較好的效果，現將相關內容報道如下。

1 背景依據

2020年底，國家衛健委頒布的《三級醫院評審標準（2020年版）》第三部分現場檢查第二章第二十二條，要求建立本院各科室醫療質量內部現場檢查和公示制度，重慶市公布的《重慶市三級醫院評審標準（2020年版）實施細則》（征求意見稿）中，提到科室自查的有174點，要求主管科室進行監管的有146點；2020年9月國家衛健委發布的《關于醫療機構依法執業自查管理辦法的通知》要求醫院開展依法執業自查。

醫療質量檢查是醫院質量管理的經常性工作。醫院內部的質量檢查通常會使用檢查表，作為質量評價標準依據參考以及是否達標的記錄。傳統的醫院質量檢查方式，需要打印或復印大量的紙質檢查表，檢查后，又需要手工錄入計算檢查結果，會耗費大量的人力及時間成本。眾多的檢查監管任務，會讓管理者花費大量的時間和精力，導致過程監管、環節質控中發現的真正需要分析與改善的工作都無法進行。

重慶市銅梁區人民醫院自2018年開始，以醫院等級評審為契機，在醫院傳統管理的基礎上，探索出了一種新的行為過程監管模式。以“院、科兩級檢查模式”為基礎，構建了“自查-監管-驗證”三級質量監管體系，有效解決了醫療質量管理的難點和痛點。同時，將監管結果與績效考核掛鉤，促進了各項醫療核心制度的有效執行，且整個質量監管模式全部依靠信息化系統實現，大大提高了管理效率。

2 具體實施

2.1 構建并完善了三級質量監管體系

為了更好地實施過程監控管理，本院建立并完善了三級（質管-職能-科室）質量監管體系，并明確了三級體系職責。質控辦作為質量檢查的驗證及稽查部門，負責對全院質量查檢的真實性（有無定點、定時、定人）進行監管；職能部門執行本職能范圍的院級質量監管，同時對質量查檢結果進行分析、反饋；科室執行本科室質量自查項目，同時針對院級質量監管反饋問題及科室自查問題進行及時整改。

2.2 對照制度規范及流程要求，梳理并制定院、科兩級質量檢查標準

結合上級衛生行政部門要求、等級醫院評審標準、依法執業自查要求、醫院的各項規章制度，理清院級各項質量查檢內容及質量標準，由質控辦統籌進行責任科室劃分，避免出現交叉重復的質量檢查內容，以提高質量管理的效率。針對科室自查，制定每日/每周查檢清單，起到提醒作用，保證每日重點工作（如危急值處理、會診制度、交接班制度等醫療核心制度）完成的及時性及正確性，真正體現了質量的環節控制、過程監管。

2.3 引進開發信息化系統，提高管理效率

借助信息化手段，引進智能化檢查系統，設計涵蓋醫院質量管理組織體系的三級質量監管模式，賦予不同管理層級不同的功能權限；通過PC端和移動端結合，構建多種檢查方式，將質量檢查移動化，設置檢查方式與檢查標準，分配檢查科室和被檢查科室，按照月度、季度等，同時進行多維度報表的查詢和佐證圖片的上傳，為現場檢查提供佐證材料，并形成規范化的統計圖表，最終形成質量報表分析，供院科兩級質量管理組織定期開會檢討。

2.4 分步實施，全員參與

在建成檢查體系、理清檢查標準后，各職能科室針對本專業范圍的院科兩級檢查內容，制定檢查計劃，明確檢查頻次及檢查方式，同時利用信息化的檢查系統，將院級檢查權限授權給相應的職能管理者，科級自查權限授權給科室的質量安全管理小組成員，并逐步授權，達到全員參與質量管理的目的。

3 效果分析

3.1 簡化了工作流程，提高了工作效率

信息化的質量檢查系統可通過手機端使用，所有質量查檢標準早已錄入院科兩級質量監管人員手機，質量查檢者可隨時到現場進行質量檢查監控，檢查時除可進行文字記錄外，還可通過手機照相記錄現場圖片，留下真實可靠的影像記錄，結果提交后可立即反饋至受檢科室，受檢科室立即收到，并在規定時間內完成整改。此過程有別于傳統的檢查方式，省去了傳統質量檢查前打印紙質表格，現場檢查時靠手工記錄，完成檢查后再次電腦登記錄入，再將問題匯總后反饋至科室的重復繁瑣的操作，大大簡化了工作流程，節約了時間，提高了工作效率。現在每月的檢查數量由之前的每月幾百份數，增加至現在的每月3 000余份，涉及面覆蓋醫療、護理、院感、后勤等21個職能科室。本院目前已形成了常態化的“院、科兩級檢查模式”，月平均完成各項制度檢查424項，月查檢份數達4 294份，月平均反饋并整改問題896條，較之前傳統的檢查模式效率大為提高。見表1。見圖1、圖2。

圖1 傳統的紙質查檢流程

圖2 信息化的查檢流程

表1 傳統檢查與信息化檢查的對比

3.2 核心制度等各項制度執行合格率顯著提升

通過持續的“檢查-分析-反饋-整改”，各項醫療核心制度執行合格率顯著上升。其中：危急值報告制度、會診制度、三級醫師查房制度合格率分別達98.9%、99.10%、98.4%。

3.3 各項質量指標呈現正向變化

包括住院患者總病死率、手術患者總病死率、重點疾病/重點手術質控指標、非計劃再入院、非計劃再次手術等各項質量指標持續呈現正向變化趨勢。近3年抗菌藥物使用強度分別為40.92、40.66、37.59；全院平均住院日由2020年的8.06 d下降至7.73 d；I類切口手術部位感染率下降至0.3%；非計劃再次手術比例由0.19%下降至0.14%。

3.4 受到了各科室主任的歡迎

在以往，臨床醫技科室所承擔的醫療、科研、教學等任務較為繁重，在科室監督管理方面力有未逮，效果不佳，各科室主任也難以抽出時間潛心研究科室管理。此次由院級推動的管控制度為各科室基礎管理指明了方向，各科室主任以此為契機重新梳理科室管理流程，明確了科室管理重點，發現以往科室管理的盲區，有效減少了科室日常事務對精力的牽制，提升了科室管理效果，進而受到了各科室主任的歡迎。

3.5 促進醫務人員意識提升

科室制度是院級制度的補充，對醫務人員日常活動做出了規范，改變了以往院級制度落實難、監督難的問題，進一步增強了醫務人員依法、依章行醫的意識，促使醫務人員主動學習制度、掌握制度、踐行制度，也增強了醫務人員對科室的歸屬感、凝聚力，確保各項制度得到有效落實。

4 討論

4.1 信息技術促進醫院質量管理持續改進

基于“院、科兩級信息化檢查模式”的三級質量監管體系的構建，有效提升了醫院質量內部檢查的效率，標準化的查檢細則，保證了質量檢查者標準的一致性與同質化；也方便質量管理者隨時進行現場行為查看，對于過程行為的質量管控更加高效便捷；實時反饋問題能讓檢查過程中發現的問題得到及時改進，避免了事后監管的滯后性；且借助信息系統自動生成數據分析報表，有效縮短了各部門的數據加工統計時間，同時便于各部門分析質量管理中最突出的問題及原因，為院科兩級質量管理相關決策提供數據支持。此模式的構建實現了對全院質量的信息化管理，完成了從檢查結果分析向環節質量實時監控的轉變，從經驗式管理向標準化管理的轉變。在降低人力、時間、管理等成本的同時，提高了質控工作效率，實現了全院質控工作的動態化過程監管，促進醫院質量與安全管理的持續改進。

4.2 信息化檢查與電子病歷等相關信息平臺自動質控優勢互補

信息化檢查著眼于過程行為的監管，此種監管方式亦為人為檢查，難免有疏漏，需與基于電子病歷等信息平臺的自動質控互為補充，此兩種模式相結合，才能真正充分利用各自優勢，規避各自的問題，在提高效率，減少差錯的基礎上保證優質的內涵質量。

同時，如何充分利用信息技術發揮三級監管的作用，還有待系統功能進一步開發和完善，質控辦將積極開展調查與需求探索，優化院級、科級監管驗證功能，實現可視化的管理界面功能，不斷滿足質控工作持續優化的需求，實現醫療質量的精細化、專業化、智能化管理。

綜上所述，基于“院、科兩級信息化檢查模式”的三級質量監管體系的構建有力提升了醫院管理的效能，促進了醫院服務能力、科研能力等方面的持續提升，有必要繼續推進該制度的落實，進一步提升醫院運行效率。