PBL 教學(xué)方式在內(nèi)科見(jiàn)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用

劉晶，王麗青

1.濱州醫(yī)學(xué)院附屬青島市即墨區(qū)人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，山東 青島 266200；2.濱州醫(yī)學(xué)院附屬青島市即墨區(qū)人民醫(yī)院血液科，山東 青島 266200

內(nèi)科學(xué)具有鮮明的整體性、廣域性特征，是臨床各學(xué)科的基礎(chǔ)，可以使學(xué)生更加穩(wěn)固、快速地獲知內(nèi)科常見(jiàn)病病因、發(fā)病機(jī)制，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步掌握臨床癥狀、防治知識(shí)，推動(dòng)綜合能力的提升。當(dāng)前內(nèi)科教學(xué)體系經(jīng)過(guò)多年發(fā)展、完善，教材逐步豐滿，知識(shí)更新機(jī)制逐漸成型，但同時(shí)見(jiàn)習(xí)教學(xué)偏重理論、缺乏針對(duì)化的弊端仍舊存在，亟需通過(guò)有效舉措改進(jìn)、優(yōu)化。

1 內(nèi)科見(jiàn)習(xí)教學(xué)的主要內(nèi)容及教學(xué)目標(biāo)

見(jiàn)習(xí)教學(xué)目標(biāo)首先在于完善學(xué)生知識(shí)架構(gòu)，通過(guò)直觀、系統(tǒng)的見(jiàn)習(xí)幫助學(xué)生了解多發(fā)病的臨床表現(xiàn)、診療技能，明確并發(fā)癥、防治措施[1-2]等，為學(xué)生理論驗(yàn)證提供便利，最終形成理論、實(shí)踐互為依托、互為支撐的知識(shí)體系，提升醫(yī)療實(shí)踐能力。其次，見(jiàn)習(xí)教學(xué)的目標(biāo)還在于鍛煉學(xué)生的臨床思維、臨床意識(shí)，使學(xué)生更好地掌握病史采集、體格檢查等技能，更加標(biāo)準(zhǔn)地書寫病歷，同時(shí)廣泛運(yùn)用現(xiàn)代診斷技術(shù)、縝密推理技術(shù)，提升全面診斷能力。最后，醫(yī)患關(guān)系是診療服務(wù)的關(guān)鍵組成部分，通過(guò)見(jiàn)習(xí)教學(xué)，還應(yīng)當(dāng)使學(xué)生具備良好的溝通、協(xié)調(diào)能力，從而明確醫(yī)患關(guān)系處理要點(diǎn)，加快學(xué)生向醫(yī)療實(shí)踐崗位的角色轉(zhuǎn)變。

2 傳統(tǒng)教學(xué)方法的不足

2.1 缺少個(gè)性化與針對(duì)性

作為教學(xué)主體和中心，學(xué)生自身理論積累、邏輯思維方式均存在較大差異，疑問(wèn)、癥結(jié)點(diǎn)十分多樣，有些情況下很難從主干化的知識(shí)講解中獲得答案。 同時(shí)，內(nèi)科病癥本身具有一定的復(fù)雜性、多變性，現(xiàn)實(shí)中醫(yī)療工作者面對(duì)的患者情況也不盡相同，需要學(xué)生熟練掌握各種情況，應(yīng)對(duì)各種緊急問(wèn)題。因此，見(jiàn)習(xí)環(huán)節(jié)對(duì)教學(xué)靈活性要求是相對(duì)較高的，但從當(dāng)前狀況來(lái)看，愿意參與見(jiàn)習(xí)的患者數(shù)量較少且依從性差，多個(gè)學(xué)生對(duì)應(yīng)一個(gè)患者提問(wèn)，容易引發(fā)抵觸情緒，部分教師理念更新遲滯，對(duì)學(xué)生情況了解不足，“大水漫灌”式教學(xué)很難兼顧所有學(xué)生的發(fā)展需求[3]。 學(xué)生反饋、溝通的渠道也相對(duì)閉塞，很多疑惑無(wú)法得到妥善解決，很容易打擊學(xué)生積極性。

2.2 偏重理論

見(jiàn)習(xí)作為內(nèi)科教學(xué)的關(guān)鍵組成部分，可以為學(xué)生創(chuàng)造直接接觸患者、分析病情的契機(jī)，但令人擔(dān)憂的是，傳統(tǒng)LBL 教學(xué)模式在我國(guó)各領(lǐng)域人才培養(yǎng)中影響深遠(yuǎn)、根深蒂固， 當(dāng)前內(nèi)科見(jiàn)習(xí)教學(xué)也未能脫離這一窠臼，教師片面關(guān)注理論方面知識(shí)，采用單向、灌輸方式向?qū)W生傳遞臨床診斷要點(diǎn)、癥狀辨析要點(diǎn)[4]等，盡管減少了時(shí)間的浪費(fèi)， 但過(guò)多的理論知識(shí)限制了學(xué)生自主探索空間，有悖于見(jiàn)習(xí)教學(xué)提升實(shí)踐能力的初衷，也不利于學(xué)生社會(huì)角色的轉(zhuǎn)變。

3 PBL 教學(xué)方式的應(yīng)用對(duì)于內(nèi)科見(jiàn)習(xí)教學(xué)的影響

3.1 引導(dǎo)學(xué)生積極思考、探索

傳統(tǒng)教學(xué)法中，內(nèi)科學(xué)知識(shí)以系統(tǒng)、邏輯的組織架構(gòu)完整呈現(xiàn)出來(lái)，重難點(diǎn)突出且條理清晰，但同時(shí)也壓縮了學(xué)生自主思考空間， 獨(dú)立解決問(wèn)題的能力受到損傷。 而在PBL 教學(xué)問(wèn)題式、項(xiàng)目式的教學(xué)體系中，所有引入的案例、問(wèn)題均是真實(shí)、直觀的，可以讓學(xué)生身臨其境地感知到自身作為醫(yī)療工作者的責(zé)任感、 使命感，學(xué)生主體性得到彰顯，能夠通過(guò)積極的觀察、探索甚至是辯論發(fā)表自身看法，并在不斷的總結(jié)、借鑒過(guò)程中探索得出系統(tǒng)、科學(xué)的鑒別診斷方案、治療方案。

3.2 提高學(xué)生的參與度

PBL 教學(xué)模式以真實(shí)化情景、問(wèn)題驅(qū)動(dòng)開(kāi)展，學(xué)生以小組合作關(guān)系為紐帶，進(jìn)行資料搜集、整合與交流，采用質(zhì)疑、判斷、比較等科學(xué)手段進(jìn)行內(nèi)科見(jiàn)習(xí)，整個(gè)過(guò)程中主體性地位得到明顯加強(qiáng)， 教師則扮演起引導(dǎo)者角色，二者之間地位失衡的狀況改善，有助于提升學(xué)生參與度。 同時(shí)，伴隨PBL 教學(xué)實(shí)踐的開(kāi)展，相關(guān)的理論、技巧也在不斷完善和充實(shí)， 組別劃分中更注重能力搭配，方便學(xué)生找準(zhǔn)自身價(jià)值點(diǎn)，發(fā)揮自身強(qiáng)項(xiàng)參與到資料搜集、分析判斷等環(huán)節(jié)中來(lái)。

3.3 豐富教學(xué)內(nèi)容及教學(xué)方法

作為新型教學(xué)模式代表，PBL 醫(yī)學(xué)教學(xué)法具有完善的流程體系、豐富的實(shí)踐佐證，當(dāng)前已經(jīng)獲得了近2 000所醫(yī)學(xué)院的青睞[5-6]。 這種趨勢(shì)打破了傳統(tǒng)單一、刻板教學(xué)模式的統(tǒng)治地位， 將整個(gè)教學(xué)環(huán)節(jié)劃分為七個(gè)步驟，以小組為單位開(kāi)展術(shù)語(yǔ)解釋、問(wèn)題界定、集體討論及嘗試性解決，最終界定目標(biāo)并進(jìn)入獨(dú)立學(xué)習(xí)階段，通過(guò)個(gè)體信息搜集、梳理得出方案結(jié)論。開(kāi)放性的課堂氛圍、探索途徑緩解了學(xué)生精神壓力，也為內(nèi)科見(jiàn)習(xí)領(lǐng)域提供了新的運(yùn)作模式，貢獻(xiàn)了新的教學(xué)方法[7]。

4 PBL 教學(xué)方式的實(shí)踐應(yīng)用

4.1 篩選典型病例，設(shè)置開(kāi)放性情境

問(wèn)題是PBL 教學(xué)法的核心、起點(diǎn)所在，其設(shè)計(jì)合理性、科學(xué)性直接關(guān)系著方法應(yīng)用成效，因此在內(nèi)科見(jiàn)習(xí)過(guò)程中，要尤其關(guān)注情境設(shè)置原則，有意識(shí)地提升問(wèn)題的啟發(fā)性、沖突性[8]，為學(xué)生提供更加深化、細(xì)化的實(shí)踐技能點(diǎn)。 具體病例選擇可從如下兩個(gè)角度出發(fā)：①常見(jiàn)病、多發(fā)病病例，比如心血管內(nèi)科學(xué)可以選擇不穩(wěn)定性心絞痛、急性非ST 段抬高型心肌梗死等病案[9]；呼吸內(nèi)科中可以選取慢性阻塞性肺疾病病案，設(shè)置相關(guān)問(wèn)題引導(dǎo)學(xué)生思考患者癥狀代表了什么，會(huì)有哪些危險(xiǎn)因素，是否存在伴隨癥狀等[10]。 ②急、危、重癥病例，同樣要具備典型性、啟發(fā)性特征，在此基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)切中要害的實(shí)際問(wèn)題，啟發(fā)學(xué)生自主思考，內(nèi)容可涵蓋發(fā)病機(jī)制、處理方案等，提升學(xué)生應(yīng)對(duì)緊急情況的技能，增強(qiáng)其心理適應(yīng)能力[11]。

4.2 組建合作小組，鼓勵(lì)深入化探究

在問(wèn)題提出的基礎(chǔ)上， 還應(yīng)組建對(duì)應(yīng)的合作小組，明確領(lǐng)導(dǎo)組織者，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和聯(lián)絡(luò)，組內(nèi)成員在共同目標(biāo)、方案驅(qū)使下，分工尋找有效知識(shí)和資料，解決理論基礎(chǔ)難題。 資料收集完畢后由小組長(zhǎng)負(fù)責(zé)匯總，并在理論輔助下，組織成員深入臨床進(jìn)行病史收集、體格檢查工作，綜合運(yùn)用詢問(wèn)、視診、觸診等手段，提升疾病認(rèn)知的全面性[12]。 進(jìn)入問(wèn)題討論環(huán)節(jié)，由代表上臺(tái)陳述發(fā)言，其他成員糾正補(bǔ)充，并就不同觀點(diǎn)展開(kāi)辯論、探討，論述過(guò)程中若發(fā)現(xiàn)新議題要及時(shí)記錄。 針對(duì)PBL 教學(xué)法中，知識(shí)體系深度、廣度不足及監(jiān)管缺失的問(wèn)題，教師要積極發(fā)揮引導(dǎo)作用， 鼓勵(lì)學(xué)生討論發(fā)現(xiàn)并做好重點(diǎn)調(diào)整，總結(jié)環(huán)節(jié)適當(dāng)拓展完善， 提升病案診治過(guò)程的全面性、系統(tǒng)性[13]。

4.3 吸納多重手段，促進(jìn)教學(xué)多元化

當(dāng)前伴隨PBL 教學(xué)模式的深入發(fā)展， 以多元手段為特征、 吸納多重方法的融合型教學(xué)模式進(jìn)入研究視域，為內(nèi)科見(jiàn)習(xí)提供了更加廣闊的思路[14]，首先是PBL聯(lián)合（循證醫(yī)學(xué)，evidence-based medicine， EBM） 教學(xué)法，EBM 循證醫(yī)學(xué)實(shí)際上代表了一種嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的醫(yī)療思維態(tài)度，主張通過(guò)充分的臨床研究證據(jù)，為每個(gè)患者制訂最佳診療方案，PBL 內(nèi)科見(jiàn)習(xí)教學(xué)中，可以將EBM教學(xué)法融入證據(jù)收集環(huán)節(jié)，建立證據(jù)查詢、證據(jù)分級(jí)評(píng)價(jià)、篩選為一體的收集流程，保障PBL 教學(xué)的有效性和正確性。 其次是PBL 聯(lián)合思維導(dǎo)圖教學(xué)法，思維導(dǎo)圖有著組織、梳理的功能，可以在線條、顏色、符號(hào)等元素的幫助下， 將隱性化的邏輯思維過(guò)程進(jìn)行可視化轉(zhuǎn)換，將中心主題與分支主題之間的關(guān)系客觀呈現(xiàn)出來(lái)[15]。 在應(yīng)用PBL 進(jìn)行內(nèi)科見(jiàn)習(xí)的過(guò)程中， 可以適當(dāng)融入思維導(dǎo)圖法，鼓勵(lì)學(xué)生將查詢到的資料進(jìn)行圖形化轉(zhuǎn)換，提升知識(shí)系統(tǒng)性，結(jié)合色彩標(biāo)記等手段，增強(qiáng)知識(shí)點(diǎn)對(duì)感官的刺激性，深化思維記憶[16]。

4.4 革新評(píng)價(jià)方式，凸顯學(xué)生主體性

臨床內(nèi)科形勢(shì)復(fù)雜，病史采集、查體方式甚至診療方案均沒(méi)有固定答案，但舊有的評(píng)價(jià)方式適用性明顯下降，有必要通過(guò)積極的革新手段推動(dòng)優(yōu)化改進(jìn)[17]。 首先從評(píng)價(jià)主體上看，可以靈活運(yùn)用自我評(píng)價(jià)、同伴評(píng)價(jià)及教師評(píng)價(jià)等方式，讓學(xué)生在觀察、總結(jié)的基礎(chǔ)上，客觀評(píng)價(jià)自身優(yōu)缺點(diǎn)，尋找結(jié)果與既定目標(biāo)的出入，提升評(píng)價(jià)的全面性。 其次從評(píng)價(jià)內(nèi)容上看，要盡快摒棄原有單一的、知識(shí)性的評(píng)價(jià)方式，在理論基礎(chǔ)上，更多關(guān)注技能、態(tài)度層面的表現(xiàn)，重點(diǎn)關(guān)注學(xué)生臨床推理能力、合作能力，以及內(nèi)在學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)，對(duì)患者的人文關(guān)懷等。最后從評(píng)價(jià)方法上看，切忌采用單一的終結(jié)性評(píng)價(jià)，要積極融入形成性評(píng)價(jià)方式， 對(duì)學(xué)生在PBL 教學(xué)中表現(xiàn)出來(lái)的綜合能力給予充分肯定[18]。

綜上所述，PBL 教學(xué)法以問(wèn)題設(shè)置為起點(diǎn)， 以學(xué)生自主觀察、邏輯推理為手段，能夠顯著提升內(nèi)科見(jiàn)習(xí)教學(xué)有效性，激發(fā)學(xué)生綜合思維、探究能力，改善傳統(tǒng)教學(xué)中針對(duì)性不足、實(shí)踐性缺失的問(wèn)題。 應(yīng)用環(huán)節(jié)要從學(xué)生現(xiàn)有知識(shí)框架出發(fā)，設(shè)置啟發(fā)性、開(kāi)放性情景問(wèn)題，引導(dǎo)學(xué)生廣泛搜集舉證，最大限度凸顯學(xué)生主體性，促進(jìn)教學(xué)模式優(yōu)化轉(zhuǎn)型。