淺議醫德建設“六維一體”實施策略

石加友，鄒雪茹

重慶交通大學馬克思主義學院，重慶 400074

醫德的形成和發展需要經過知、情、意、行四個層級。 醫德認知提升層面：醫德培訓事實上承擔著拓展醫務工作者醫德常識（應知應會）、提升醫務工作者醫德理論水平的重要功能，要發揮好這一功能，務必貫徹醫德培訓的“三統”方針。 醫德情感培養層面：醫務工作者的義務感、恥辱感、榮譽感、幸福感自始至終起著決定性作用，務必強化醫務工作者醫德情感的“四感”養成。 醫德意志堅定層面： 醫務工作者的意志錘煉不僅靠自律，也要靠他律，其中特別是靠自律和他律的交互作用，為此，需要加強醫德治理、醫德監督、醫德考評、醫德獎懲。 醫德行為自覺層面：醫務工作者自覺自主地、無任何條件地遵守醫德規范是醫德品質的外化，是檢驗醫德修養的實踐標準，務必加強醫德行為的監督、考評和獎懲。基于醫德意志堅定、醫德行為自覺兩個層面醫德建設的交叉融合，可一體化推進醫德治理的“四建”舉措、暢通醫德監督的“三維”渠道、堅持醫德考評“三合”原則、落實醫德獎懲的“四兼”要求。

1 貫徹醫德培訓的“三統”方針

1.1 堅持長期性與階段性相統一

醫德形成的持續性與層次性決定了醫德培訓的長期性和階段性。醫者自進入醫學領域開始到醫務生涯終止，醫德培訓始終貫穿其中。從了解醫德常識、掌握醫德理論、培養醫德情感、錘煉醫德意志、實施醫德行為等醫德形成的全過程中，醫德培訓持續發揮作用。

在長期的醫德培訓中，不同階段的醫德培訓側重點有所區別。 ①高校醫學生接受系統醫學教育時期。 這是醫德培訓的最初時期， 具有萌芽與普及的關鍵意義，側重于思想認知和情感培育。②具有承前啟后作用的住院醫師規培階段。 這是醫務工作者從理論轉入實踐的階段，大部分醫務工作者將首次面臨醫德考驗。 此時的醫德培訓具有奠定與強化的關鍵意義，側重于情感認同和意志堅定。 ③正式開展醫務工作時期。 此階段醫務工作者的醫德受社會輿論和個人需求影響較大，極易產生醫德風險。 此時的醫德培訓具有深入與改進的關鍵意義，側重于行為自覺，需要針對具體的醫德問題進行再教育與再強化。

因此，醫德培訓應堅持長期性和階段性相統一。 醫德的形成歷時長久、不可切斷且循環往復，醫德培訓各階段應緊密聯系且發揮特定功效。

1.2 堅持目標導向與問題導向相統一

明確醫德培訓目標，根據培訓對象醫德境界，將醫德培訓目標劃分為三個層次。 第一層次是遵紀守法，完成本職工作。 這是醫德培訓的基礎目標，要求全體醫務工作者必須達成。 培訓形式以宣讀強調規章制度為主。第二層次是關懷患者，精求醫術。 這是醫德培訓的中級目標，要求盡可能多的醫務工作者達成。 培訓形式以展板宣傳和橫幅標語為主。 第三層次是舍己為人，獻身醫學。 這是醫德培訓的最高目標，要求黨員醫務工作者達成。 培訓形式以表彰大會和典型案例講座為主。

同時，將醫德存在的問題剖析并分類，展開針對性培訓。 針對醫患關系緊張問題，培訓應涉及醫務工作者的自我情緒調節、醫患溝通能力、人文關懷等內容。針對濫用抗菌藥物問題，培訓注重樹立醫務工作者“以人為本”思想。

因此，堅持目標導向和問題導向相統一能有效保證醫德培訓作用于醫德事件全過程， 做到事前防患未然、事后以此為鑒。 并有效改善醫德培訓無側重點問題，提高醫德培訓質量。

1.3 堅持教育引導與實踐養成相統一

受西方經濟利益至上等錯誤觀念影響，部分醫院開始朝著功利性方向發展， 使得醫德重視程度顯著降低，對醫德建設造成負面影響。 因此，院方應將醫德培訓教育列為重要工作板塊， 充分調動培訓對象的主觀能動性，用生動的引導教育替代機械地灌輸醫德知識。 拓寬醫德培訓內容，提煉醫德模范事件，引導全體醫務工作者主動向醫德模范人員學習，引導醫務工作者形成正確的醫德觀念。

創新培訓方法，改善醫德“學得多、用得少”等問題[1]。院方應配置專業培訓團隊，完善醫德培訓組織機構和媒介，聘請專業人員管理醫院醫德培訓工作。 設置專業項目，定期開展醫德實訓，在實訓中講述醫德觀點，達到潤物細無聲的效果，讓醫務工作者從醫德培訓的接收者轉變為行動者。

因此，應堅持教育引導和實踐養成相統一。 通過醫德培訓教育引導醫務工作者朝著正確的醫德方向前進，提升醫德觀念，主動積極參與醫德實踐。 在實訓中加強教育引導，促使醫務工作者在實踐中切身感悟醫德觀念的正確性，自覺養成高尚的醫德作風。

2 強化醫德情感的“四感”養成

醫德具有復雜性，是由多種道德情感組成的道德系統，其中義務感、恥辱感、榮譽感、幸福感四種情感發揮主要作用。因此醫務工作者應著重強化這四種情感的養成[2]。

2.1 義務感

醫務工作者的義務感是指醫務人員積極主動承擔救死扶傷義務時的意識和體驗。醫務工作者應加強醫德自律，體驗自身責任，自覺主動地做出醫德行為。在工作時，醫務工作者應當主動追求精湛醫術，盡一切可能為患者消除病痛。在生活中，當他人突遭傷病時，應主動為其治療。

2.2 恥辱感

醫務工作者的恥辱感是指醫務工作者改正錯誤行為、行使善舉的推動力。醫院可通過張貼公示信息、內部互評等方式使醫務工作者對自己的錯誤言行舉止進行反思，在心里對有違醫德的行為感到羞辱、不堪和恐懼。醫務工作者應加強自身反思，建立醫德自覺，對非法收入感到恥辱和對違反法律感到恐懼。當醫務人員為賺錢而不顧患者生命安危時，應感到罪惡。 當醫生不敢進行高風險手術而直接放棄時，應為自己的懦弱感到羞恥和懊惱。

2.3 榮譽感

醫務工作者的榮譽感指當醫務工作者為社會做出貢獻后，得到嘉獎和贊賞而產生的喜悅，是對自身價值的一種肯定。 習近平總書記指出：“各級黨委和政府、全社會都要關心愛護醫務工作者，弘揚先進事跡”[3]。 醫院可組織醫務工作者集體觀看優秀典型事跡的頒獎典禮，提升對自己職業的認同感， 感受同行從業者的榮譽感，激發自身醫德動力。

2.4 幸福感

醫務工作者的幸福感指醫務工作者實現個人追求、達到預設目標時，產生的一種自我滿足感。 幸福感的種類多樣，根據持續性時間長短可分為長久性幸福感和暫時性幸福感；根據個人追求性質可分為物質性幸福感和精神性幸福感；根據對象范圍大小可分為集體幸福感和個人幸福感。當醫務工作者加強醫德規范、提升醫術水平，為患者解除病痛時，長久性、精神性幸福感大大提升，能進一步促使自身不斷提升醫德修養。 反之，當醫務工作者只想著工作悠閑、懈怠工作，通過損害患者利益而獲得個人收入時，此時帶來的物質幸福感是暫時且虛假的。

3 推進醫德治理的“四建”舉措

3.1 推進正式制度與非正式制度共建

在醫德建設過程中，制度保障、引導、規范、約束人們的行為。 制度包括正式制度和非正式制度，應堅持醫德正式制度與非正式制度共建，發揮合力。 正式制度指成文的規章規范、行為準則等，主要起強制約束、規范標準的作用，往往通過強制力來維系秩序和規范，要求所有人必須遵守[4]，例如科室醫德規章等。非正式制度指不成文的倫理道德、風俗習慣等，主要起補充涵育作用，往往通過輿論和道德譴責使人們自愿遵守。 例如科室風氣、待人親和力、同事相處之道等。 在醫療機構，院方和上級部門習慣于通過他律方式以正式制度加強對醫生行為與品德的監督與管理，而倡導醫者自律內省式克己修為的非正式制度較少[5]。 當前應提升非正式制度在醫療行業的作用。

正式制度與非正式制度缺一不可，正式制度使醫德建設有據可依，通過權威方式高效推進醫德治理。 非正式制度通過柔性方式， 就正式制度未提及領域做補充，兩者相輔相成，共同推進醫德制度建設全面發展。

3.2 準入機制與成長機制共建

以積極推進醫務工作者的專業發展為根本，完善醫務工作者的準入和成長機制。準入機制規定醫務工作者招聘標準。 在引入青年醫務工作者外，著重引入醫學專家，為醫務團隊增添引路人。 成長機制挖掘醫務工作者的晉升潛力，規劃醫務工作者的發展道路，連通每個成長關鍵時期，推動醫德建設接續前行。

準入機制與成長機制共建，有利于增強醫德建設的連貫性，規范醫務工作者的發展全過程。

3.3 道德規范和醫術規范共建

建立健全醫德規范與約束機制，強化醫學行為制度約束。醫德建設以“德才兼備”為原則，明確“道德與技術不沖突”理念，堅持道德規范和醫術規范共建。只強調道德規范會失去醫務工作者的職業本質， 危害生命安全；只強調醫術規范易引發反道德倫理事件，對社會運行造成危害。

道德規范制度和醫術規范制度可以相互促進，發揮身心共治作用。 醫術規范是道德規范的基礎，精湛的技術是醫德高尚者的必備條件。 道德規范是醫術規范的保障，高尚的道德指引醫務工作者正確地發揮高超的技術。

3.4 黨委領導與基層落實共建

堅持黨對一切工作的領導，構建院黨委會制度[6]。由院黨委會決策并監督重大事件，將醫德建設置于醫院工作規程中，加強頂層設計，營造積極向上的醫德氛圍。同時，醫院黨委會應從整體把握醫德建設各項因素，力爭做到全方位指導引領醫德建設。基層組織落實醫德制度具體實施工作，將醫務工作者的個人需求及時向黨委交流反映，發揮橋梁作用。同時，基層組織應關注醫德建設中的細節，做到精準識別作用對象，高效落實建設方案。

堅持黨委領導與基層落實共建， 形成縱向布局，發揮醫德建設上下一體化作用。

4 暢通醫德監督的“三維”渠道

4.1 拓展社會輿論監督的廣度

醫務工作者應接受社會大眾監督，讓正確的輿論發揮導向作用。建立社會監督渠道，使社會意見有效表達。在社會監督渠道上，院方應在官網設立醫德事件公布欄并開通評論區，主動接受社會輿論監督；線上設置監督投訴電話專線，使社會監督信息準確傳達至院方；線下多個地點擺放意見信箱，廣泛收集社會監督意見。同時，《關于建立現代醫院管理制度的指導意見》中指出“加強社會監督和行業自律，探索建立第三方評價機制”[7]。 應推廣第三方評價調解機制，使專業機構公正處理醫德事件。在社會監督人員構成上，院方應深入社會開展調研，聘請來自多行業、多年齡構成的社會監督員，長期收集監督信息，定期集中整理監督意見。同時，謹慎對待社會輿論監督信息，防止發生無中生有、肆意夸大、故意損害醫務工作者形象的事件，保護醫務工作者合法權益。 當重大事件發生時， 及時通過媒體向社會公布真實情況，把握媒體價值輿論導向主動權，提升醫院的社會信任度。

4.2 提升醫院自我監管的強度

醫院應制定詳細的自查自糾制度，建立嚴寬相濟的監督管治環境。 醫院應嚴格按照規章制度執行，確保醫院監督的有力實施。提高自我監管頻率，院領導、科室主任、護士長層層監管，及時公布重大醫德事件，按時公布自我監管結果，密切把握醫德建設動向。防止職務高低、科室類別、人際交往等因素影響自我監管效果。 突出自我監管重點，加強醫療效果、溝通服務、收費標準等重點領域監管力度。同時應顧及醫務工作者感受和患者特殊情況，始終堅持生命至上原則，充分尊重醫務工作者，并保護患者權益。 當醫務工作者被患者誤解時，院方應及時調解澄清并給予人文關懷，防止醫者灰心而放棄醫德堅守。

4.3 挖掘患者直接監管的深度

患者是醫務工作者醫德行為的直接參與者，具有持久性和長效性的顯著特征。 因此患者監督具有直接性。應加強患者的直接監督意識，及時給予醫務工作者客觀公正的監督意見。 積極實施患者直接監管，既可以從客觀上督促醫務人員在日常工作中切實遵守職業道德，也可以切實了解醫德培育的實際效果，找出問題所在。

5 堅持醫德考評“三合”原則

5.1 堅持自我評價與他人評價相結合

自我評價和他人評價分別處于不同的個體立場和價值標準，自我評價和他人評價分離會導致評價結果的片面性和評價過程的混淆化。 自我評價時，要求評價者具有極強的自我反思意識，而這較為困難。他人評價時，評價者與被評價者分離，具有客觀性，但評價結果與評價者的個人主觀意識強關聯，不具備標準性。

因此，自我評價應與他人評價相結合，當兩種評價大體一致時，可以相互補充，在滿足個人需要的同時滿足他人需要。當兩種評價對立時，矛盾雙方相互博弈，最終形成高層次的整合。

5.2 堅持定性評價和定量評價相結合

世間萬物都包含質、量兩個方面，這兩個方面也存在轉化趨勢，因此，一切事物都應該可以進行定性評價和定量評價[8]。定性評價判斷醫德善惡，定量評價測量醫德價值。僅進行定性評價無法評價惡性醫德行為的危害程度，只利用定量評價會導致道德功利主義傾向。

因此，兩者應一體深化、協同推進。醫德行為往往具有復雜性與多面性，針對善惡相融的醫德行為，采用定性評價判斷善惡的同時，結合定量評價分析善惡影響程度，使評價效果具有權威性和科學性。

5.3 堅持發展考核與結果考核相結合

發展考核主要關注醫務工作者個人醫術能力、內在醫德精神，具有導向作用，有利于醫務工作者發揮個人價值潛力。發展考核引導醫務工作者在醫德發展的全過程中，時刻以醫德規范為標準，及時調整醫德行為，始終明確前進方向。 結果考核主要關注醫德行為的最終影響，具有診斷作用，有利于對醫務工作者的行為作出正確判斷。 結果考核是檢測醫德建設的直觀途徑，直接反映醫德建設效果和質量。 發展考核為結果考核指明趨勢，結果考核是發展考核的最終表現。

6 落實醫德獎懲的“四兼”要求

6.1 落實物質與精神兼備

物質獎勵是人的生存需要，是最基礎的保障。 習近平總書記指出：“要建立健全激勵機制， 推動形成能者上、優者獎、庸者下、劣者汰的正確導向，為改革者負責、為擔當者擔當，激發黨員、干部干事創業的熱情和勁頭”[9]。當醫務工作者作出優秀醫德行為時，應頒發獎金獎品等實實在在的物質獎勵，為其提高生活質量[10]。 同時有效遏止為謀求生存條件而私收回扣等惡性醫德行為。 此外，在滿足物質條件的基礎上，提供精神嘉獎。宣傳和表彰是對醫務工作者優秀事跡的肯定，對優秀醫德行為進行公開肯定，有利于醫務工作者內心得到滿足，從而自覺養成持續追求更優良醫德的意識。通過物質與精神獎懲，充分調動醫務工作者的工作積極性，提升工作忠誠度，有效避免惡性醫德行為，構建和諧競爭環境，推動醫德建設長期發展。 因此，要堅持物質獎懲與精神獎懲兼備，避免唯物質利益至上的庸俗傾向和唯精神利益至上的離實傾向[10]。

6.2 落實群體與個人兼備

認真調查醫德事件分辨主要人物，施行連帶責任制獎懲模式。當醫德事件發生后，院方應仔細調研分析，查找出發揮重大作用的人員，實施精準獎懲。同時，一種行為的產生往往與其所處環境及背景有關，優良或不良醫德行為通常具有群體性。 因此，進行獎懲時除了涉及作出醫德行為的個人，還應當關注該個體所處的群體及群體氛圍。

6.3 落實常規與特殊兼備

醫德行為在日常生活中普遍存在，醫德獎懲也應當常規化。 為提高獎懲日常頻率，可制訂各團隊每周一獎懲、各科室每月一獎懲、各醫院每季一獎懲制度，其中著重關注獎懲內容是否包含所有常規事項，力求獎懲涉及醫德建設的所有方面。此外，在特殊時期，醫德行為更加具有挑戰性，此時應加強醫德建設的示范性、吸取豐富典型的醫德素材。

6.4 落實階梯與底線兼備

建立不同程度的階梯獎懲，針對影響大小，對醫德行為及時實施不同程度的表彰與問責。例如對展現優秀醫德行為的人員，給予不同數額的金錢獎勵和不同等級的職務晉升； 對存在醫德問題的人員給予誡勉談話、批評警告、紀律處分等懲戒。 同時，建立醫德紅線，實行一票否決制度[11-12]，將嚴重違反醫德標準、損害國家院方利益和患者合法權益、違反國家法律條例的醫務工作者及時清理出醫務隊伍，避免再次危害患者生命安全。