完善失能老人社區(qū)居家照護(hù)服務(wù)體系的思考

郝俊峰，孫布克，周雪，趙紅梅，房驗(yàn)茹

牡丹江醫(yī)學(xué)院，黑龍江 牡丹江 157011

2021 年11 月，國家衛(wèi)健委印發(fā)了《老年醫(yī)療護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)工作方案》，指出試點(diǎn)機(jī)構(gòu)可通過“互聯(lián)網(wǎng)+”上門巡診、家庭病床等方式為行動(dòng)不便的老年人等提供專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)等。同期，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)新時(shí)代老齡工作的指導(dǎo)意見》， 提出創(chuàng)新社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)方式，發(fā)展街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、城鄉(xiāng)社區(qū)兩級(jí)養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，依托社區(qū)發(fā)展以居家為基礎(chǔ)的多樣化養(yǎng)老服務(wù)，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)以失能老人為重點(diǎn)人群。隨著我國對(duì)于養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的愈加重視， 建立社區(qū)與家庭養(yǎng)老相協(xié)調(diào)、多機(jī)構(gòu)融合發(fā)展的養(yǎng)老服務(wù)體系成為未來我國養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展方向。

1 失能老人居家照護(hù)面臨的問題

失能老人的照護(hù)需求體現(xiàn)在日常生活照料需求、慢性病管理需求、精神慰藉、醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)服務(wù)等多個(gè)方面[1]。居家照護(hù)服務(wù)以家庭成員提供為主，政府、社區(qū)、機(jī)構(gòu)提供為輔。 由于沒有統(tǒng)一的社區(qū)居家照護(hù)服務(wù)體系，失能老人的照護(hù)需求不能滿足是當(dāng)前面臨的主要問題。

1.1 失能老人照護(hù)能力不足

1.1.1 家庭照護(hù)能力不足 家庭照護(hù)屬于非正式照護(hù)。已有的調(diào)查顯示， 近90%的失能老人選擇居家養(yǎng)老，且以親屬在家提供照護(hù)服務(wù)為主。家庭照護(hù)服務(wù)以提供日常生活照護(hù)、精神慰藉等為主[2]。家庭照護(hù)能力通過照護(hù)人員的照護(hù)工作滿足情況體現(xiàn)。

首先，在照護(hù)服務(wù)提供的人力方面，家庭照護(hù)人力資源可以通過家庭提供或社會(huì)化供給來滿足。隨著家庭規(guī)模的小型化和勞動(dòng)力的市場(chǎng)化，失能老人的家庭成員數(shù)量減少，部分老人不與子女一起生活，家庭照護(hù)人員不足；另一方面失能老人子女提供照護(hù)服務(wù)意味著其將要離開勞動(dòng)力市場(chǎng)，家庭的經(jīng)濟(jì)壓力會(huì)增大。因此，一些低收入家庭中的子女參與照護(hù)則很有限，大部分老人由其配偶承擔(dān)照料服務(wù)。 由于照護(hù)者年齡偏大，對(duì)老人的日常生活照料能力不足，更談不上照料質(zhì)量[3-4]。 農(nóng)村大量流出的外出務(wù)工勞動(dòng)力導(dǎo)致空巢老人照護(hù)的困境更加突出[5]。

在社會(huì)化照護(hù)人員供給方面，雇傭保姆照料失能老人目前也是一種普遍的居家照料服務(wù)方式。但是保姆的素質(zhì)參差不齊，照護(hù)服務(wù)質(zhì)量也難以保障。 而專業(yè)的養(yǎng)老護(hù)理人員短缺也使家庭照護(hù)服務(wù)難以滿足。

1.1.2 社區(qū)照護(hù)能力不足 社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的照護(hù)一般屬于相對(duì)正式的照護(hù)服務(wù)。社區(qū)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)可以由政府或社會(huì)組織興建，包括為居家老人提供醫(yī)療護(hù)理和康復(fù)服務(wù)的專業(yè)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，以及為居家老人提供生活輔助服務(wù)的社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)。

隨著我國各項(xiàng)政策的推進(jìn)，居家養(yǎng)老照料中心在一些試點(diǎn)城市的社區(qū)陸續(xù)建立。社區(qū)嵌入式養(yǎng)老模式成為很多城市社區(qū)養(yǎng)老的主要模式，照護(hù)機(jī)構(gòu)設(shè)置專門科室和專業(yè)人員， 為社區(qū)內(nèi)需照料的老人提供日常生活服務(wù)、醫(yī)療照護(hù)以及特殊護(hù)理等服務(wù)，在一定程度上彌補(bǔ)了家庭非正式照護(hù)服務(wù)的不足[6-7]。但這僅在一些試點(diǎn)城市，在大多數(shù)的城鎮(zhèn)及農(nóng)村，老年人的社區(qū)照料機(jī)構(gòu)還沒有建立，社區(qū)參與失能老人的服務(wù)非常有限。

在已有的照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)中還存在服務(wù)資源不足問題。 首要問題是照護(hù)服務(wù)資金不足。 社區(qū)居家服務(wù)的資金主要來自于政府投入，難以滿足居家照護(hù)需求。 一些社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)存在設(shè)施配備不足的問題，導(dǎo)致很多社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)重點(diǎn)服務(wù)生活能自理或輕度失能老人，對(duì)中重度失能老人則提供有限的服務(wù)。其次是提供的服務(wù)項(xiàng)目單一。 受條件限制，社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)能夠上門提供的服務(wù)不多，大部分僅限于家政服務(wù)，僅少部分城市可以提供網(wǎng)約護(hù)士上門服務(wù)[8]。對(duì)于有多重需要的失能老人，社區(qū)照護(hù)服務(wù)沒有針對(duì)失能老人的身體和家庭具體情況提供定制化的服務(wù)。

1.2 沒有完善的服務(wù)保障體系

1.2.1 需方費(fèi)用支付能力不足 失能老人的照護(hù)費(fèi)用是照護(hù)服務(wù)實(shí)現(xiàn)面臨的首要問題。照護(hù)費(fèi)用包括日常生活費(fèi)用、康復(fù)護(hù)理費(fèi)用以及醫(yī)藥費(fèi)用等。目前，在沒有實(shí)行長期護(hù)理保險(xiǎn)的地區(qū)，失能老人的照護(hù)服務(wù)費(fèi)用主要的承擔(dān)者是失能老人及其家屬。 據(jù)測(cè)算，2020 年我國失能老人的照護(hù)費(fèi)用人均需求為11 738 元， 其中農(nóng)村人均費(fèi)用為5 545 元，城鎮(zhèn)人均費(fèi)用為17 931 元[9]。 而同期我國城鎮(zhèn)居民的人均收入為43 834 元， 農(nóng)村居民人均收入為17 131 元，由此可以看出，失能老人的照護(hù)費(fèi)用在居民收入中占比較高。

1.2.2 供方費(fèi)用支付體系沒有建立 供方費(fèi)用支付體系主要是對(duì)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用的方式。在沒有完全建立第三方支付體系的情形下，對(duì)照護(hù)服務(wù)費(fèi)用的支付主體是失能老人，由于其支付能力有限，制約了照護(hù)服務(wù)的發(fā)展。 2016 年我國開始試點(diǎn)長期護(hù)理保險(xiǎn)，目的是實(shí)現(xiàn)重度失能老人的照護(hù)費(fèi)用由社會(huì)共擔(dān)。 2020 年進(jìn)一步擴(kuò)大試點(diǎn)，為長期照護(hù)服務(wù)提供資金補(bǔ)償。 但是從試點(diǎn)情況來看，長期護(hù)理保險(xiǎn)主要補(bǔ)償城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群， 支付的對(duì)象以入住機(jī)構(gòu)的重度失能老人為主[10]。對(duì)于居家接受非正式照料的城鎮(zhèn)及農(nóng)村居民還沒有提供補(bǔ)償?shù)臋C(jī)制。

1.3 社會(huì)化人才供給能力不足

由于失能老人大多患有多種疾病，對(duì)其照護(hù)需要經(jīng)過專門培訓(xùn)的護(hù)理人員提供服務(wù)，包括醫(yī)療護(hù)理專業(yè)人員、養(yǎng)老護(hù)理員、護(hù)工等。僅依靠家庭提供照護(hù)服務(wù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，社會(huì)化人才供給成為未來失能老人居家照護(hù)人員的主要供給方式。

①在人才培養(yǎng)的質(zhì)量方面，沒有建立多層次的護(hù)理人才培養(yǎng)體系。 根據(jù)發(fā)達(dá)國家的長期護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合失能老人照護(hù)服務(wù)需求，老年護(hù)理服務(wù)需求包括幫助老人完成日常活動(dòng)、準(zhǔn)備食物和整理家務(wù)的人員，照顧老人完成一般臨床工作的護(hù)理人員，提供專業(yè)臨床服務(wù)的人員等[11]。 我國近年來在很多醫(yī)學(xué)類高校和職業(yè)院校開設(shè)了老年護(hù)理相關(guān)專業(yè)，但在專業(yè)人才培養(yǎng)上以臨床護(hù)理為主，難以滿足失能老人護(hù)理服務(wù)需求。

②養(yǎng)老護(hù)理人才培養(yǎng)數(shù)量不足。 根據(jù)有關(guān)預(yù)測(cè)，我國失能、半失能老人2020 年超過4 000 多萬人，需要養(yǎng)老護(hù)理員600 多萬，但目前我國僅50 多萬名從事養(yǎng)老護(hù)理的服務(wù)人員，根據(jù)國際失能老人與護(hù)理員3∶1 的比例，我國需要大約1 300 萬的養(yǎng)老護(hù)理人員，目前的養(yǎng)老護(hù)理人員遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到要求[12]。 一方面，人才流失現(xiàn)象明顯。從全國的養(yǎng)老護(hù)理專業(yè)畢業(yè)的學(xué)生就業(yè)情況來看，目前學(xué)生畢業(yè)三年的流失率超過70%[13]。 另一方面，養(yǎng)老護(hù)理工作勞動(dòng)強(qiáng)度大，收入較低。 根據(jù)姜藝佼等[14]、吳君等[15]對(duì)遼寧、太原等地調(diào)查，養(yǎng)老護(hù)理人員的工資大部分在3 000 元以下，另一方面，這一行業(yè)的社會(huì)地位不高，激勵(lì)和保障體系不健全，行業(yè)發(fā)展空間有限，使很多護(hù)理服務(wù)人員工作成就感不足，對(duì)自己的職業(yè)缺少熱情也是很重要的因素。

2 完善失能老人居家照護(hù)服務(wù)體系的思考

2.1 照護(hù)服務(wù)主體整合

照護(hù)服務(wù)主體包括正式服務(wù)供給主體， 如政府、營利性與非營利性照護(hù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)等，非正式服務(wù)主體包括家庭成員、鄰里朋友、志愿者、社工等。 針對(duì)社區(qū)居家服務(wù)中存在的服務(wù)提供能力有限，服務(wù)項(xiàng)目單一等問題，由政府統(tǒng)一組織，建立失能老人照護(hù)服務(wù)信息系統(tǒng)，將照護(hù)服務(wù)的正式主體與非正式主體整合到照護(hù)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)中，形成區(qū)域照護(hù)服務(wù)中心。 通過開發(fā)建立互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，將現(xiàn)有的一些基層醫(yī)療服務(wù)資源、養(yǎng)老服務(wù)資源、家政服務(wù)機(jī)構(gòu)、志愿者服務(wù)團(tuán)體等整合進(jìn)入?yún)^(qū)域居家照護(hù)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，形成政府主導(dǎo)，社會(huì)組織和個(gè)人廣泛參與的區(qū)域虛擬照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)。在區(qū)域居家照護(hù)服務(wù)中心下設(shè)社區(qū)照護(hù)服務(wù)驛站，將社區(qū)內(nèi)正式與非正式照護(hù)服務(wù)主體納入社區(qū)照護(hù)服務(wù)驛站，通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)實(shí)時(shí)配置照護(hù)服務(wù)資源。一方面通過政府的政策制度的完善，約束各類照護(hù)服務(wù)主體的權(quán)利和義務(wù)，另一方面可以充分利用社會(huì)閑置資源，實(shí)現(xiàn)資源效用的最大化。

在失能老人照護(hù)服務(wù)供給體系中，服務(wù)的提供是核心內(nèi)容。 根據(jù)失能老人的需求，確定照護(hù)服務(wù)的項(xiàng)目和提供方式。失能老人居家接受的照護(hù)服務(wù)首先是非正式照護(hù)，由老人的家屬提供日常的照料服務(wù)，對(duì)于家屬不能提供的醫(yī)護(hù)需求和介護(hù)服務(wù)需求可以通過照護(hù)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)提出申請(qǐng)，由區(qū)域服務(wù)中心的專業(yè)人員進(jìn)行評(píng)估審核，確定所需的服務(wù)項(xiàng)目。 對(duì)專業(yè)要求不高的服務(wù)由社區(qū)服務(wù)驛站提供上門服務(wù)；專業(yè)性較高的服務(wù)則由服務(wù)中心的醫(yī)護(hù)人員提供上門服務(wù)；對(duì)于日常介護(hù)服務(wù)可以由納入服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的專業(yè)介護(hù)人員提供上門服務(wù)。網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)設(shè)照護(hù)服務(wù)的審核和管理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)對(duì)失能老人照護(hù)服務(wù)需求的審核和確認(rèn)，根據(jù)所需的服務(wù)需求進(jìn)行服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的轉(zhuǎn)介， 幫助失能老人及家屬選擇適合的服務(wù)。 因此網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的管理機(jī)構(gòu)應(yīng)為政府部門，在管理的同時(shí)，提供監(jiān)督和評(píng)價(jià)的職能。

2.2 完善失能老人居家照護(hù)服務(wù)保障體系

失能老人照護(hù)服務(wù)的經(jīng)濟(jì)保障是實(shí)現(xiàn)照護(hù)服務(wù)的重要保障。 在費(fèi)用補(bǔ)償方面具體來講，失能老人的照護(hù)服務(wù)費(fèi)用除個(gè)人承擔(dān)一部分外，由政府補(bǔ)貼、長期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)、社會(huì)救助、慈善捐助等相結(jié)合的多層次保障體系是照護(hù)服務(wù)的重要資金來源，可以補(bǔ)償照護(hù)服務(wù)的資金不足。照護(hù)服務(wù)的補(bǔ)償可以通過補(bǔ)需方和補(bǔ)供方兩個(gè)途徑實(shí)現(xiàn)，服務(wù)的支付方式可以選擇現(xiàn)金支付或服務(wù)給付等形式。

政府補(bǔ)貼可以選擇補(bǔ)貼照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)和補(bǔ)貼接受服務(wù)的失能老人兩個(gè)方面。對(duì)于社會(huì)組織提供的照護(hù)服務(wù)，政府可以通過購買服務(wù)或提供服務(wù)補(bǔ)貼等方式予以補(bǔ)償；對(duì)于接受服務(wù)的失能老人，可以在了解失能老人家庭收入和其需求的基礎(chǔ)上，為接受照護(hù)者提供一定的服務(wù)補(bǔ)貼。

根據(jù)發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗(yàn)，長期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)是照護(hù)服務(wù)資金的主要籌集方式[16]。 目前我國長期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍不斷擴(kuò)大，商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)也在很多保險(xiǎn)公司陸續(xù)推出，為長期照護(hù)服務(wù)的社會(huì)化和市場(chǎng)化提供保障。 居家養(yǎng)老的失能老人由于年齡、收入等已經(jīng)難以參加長護(hù)保險(xiǎn)，可以鼓勵(lì)其子女親屬參加長期護(hù)理保險(xiǎn)等方式，逐漸擴(kuò)大保險(xiǎn)的參保范圍，提高保障能力。其中社會(huì)保險(xiǎn)為基本保險(xiǎn)，商業(yè)保險(xiǎn)可以提供補(bǔ)充。 在保險(xiǎn)的保障方面，一方面，可以通過設(shè)置定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付服務(wù)費(fèi)用， 為失能老人承擔(dān)服務(wù)費(fèi)用的補(bǔ)償；另一方面，對(duì)于居家由家人提供照護(hù)服務(wù)的項(xiàng)目，屬于保險(xiǎn)支付范圍的可以選擇補(bǔ)償家屬或失能老人等形式。

2.3 完善護(hù)理服務(wù)人才保障體系

失能老人的照護(hù)人員包括正式照護(hù)者和非正式照護(hù)者。在人才培養(yǎng)方面無論是正式照護(hù)者還是非正式照護(hù)者均需要經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)。

在正式照護(hù)人員方面，一方面，可以通過加大職業(yè)院校及醫(yī)學(xué)院校的養(yǎng)老服務(wù)與管理、老人護(hù)理等相關(guān)專業(yè)的建設(shè)，構(gòu)建多層次的人才培養(yǎng)體系，滿足失能老人的日常生活照料、一般臨床服務(wù)、專業(yè)臨床服務(wù)、安寧療護(hù)等需要。同時(shí)通過產(chǎn)教融合等形式與養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)合作制訂人才培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)，建立行業(yè)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，通過學(xué)歷教育和非學(xué)歷教育結(jié)合增加服務(wù)人員的供給。

另一方面，建立行業(yè)的激勵(lì)機(jī)制吸引專業(yè)人員從事養(yǎng)老服務(wù)工作。通過建立老年護(hù)理人員職業(yè)技能等級(jí)制度、 老年護(hù)理人員的考核評(píng)價(jià)機(jī)制和職業(yè)晉升機(jī)制等，使老年照護(hù)服務(wù)專業(yè)具備較高的專業(yè)知識(shí)水平和職業(yè)技能， 使其與其他專業(yè)技術(shù)人員獲得同等的社會(huì)地位。提高養(yǎng)老護(hù)理人員的收入和社會(huì)保障水平，加大社會(huì)支持力度，對(duì)養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)的優(yōu)秀工作者給予獎(jiǎng)勵(lì)，提高行業(yè)的社會(huì)聲望[16]。

在非正式照護(hù)人員方面，以失能老人家庭資源為主要服務(wù)人員。 在了解失能老人照護(hù)資源的基礎(chǔ)上，盡可能利用老人的內(nèi)部資源和外部資源， 提供有效的服務(wù)。在照護(hù)人員選擇上，首先，可以通過對(duì)老人的訪視，了解老人的需求以及老人熟悉的可以利用的照護(hù)資源。 其次，根據(jù)具體情況可將老人的親屬以及社區(qū)中生活能夠自理的比較年輕的老人納入照護(hù)服務(wù)體系中，用于提供日常照護(hù)服務(wù)。對(duì)于提供照護(hù)服務(wù)的親屬提供社會(huì)化的支持，如提供護(hù)理補(bǔ)貼、社保補(bǔ)貼等鼓勵(lì)其居家全職照護(hù)老人；對(duì)于社區(qū)居民，通過為提供服務(wù)的老人建立時(shí)間積分等方式，鼓勵(lì)其參與照護(hù)服務(wù)中，為其今后提供接受照護(hù)的積累。

對(duì)于非正式照護(hù)人員的專業(yè)技能培訓(xùn)， 一方面，可以通過照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)的專業(yè)醫(yī)護(hù)人員對(duì)非正式照護(hù)者進(jìn)行照護(hù)服務(wù)指導(dǎo)，幫助其提高服務(wù)水平。另一方面，可以通過鼓勵(lì)社會(huì)人員通過照護(hù)服務(wù)技能等級(jí)培訓(xùn)，達(dá)到專業(yè)照護(hù)技能水平，從而提高非正式照護(hù)人員的照護(hù)服務(wù)質(zhì)量。

綜上所述，失能老人照護(hù)是我國養(yǎng)老服務(wù)面臨的重要任務(wù)，居家照護(hù)服務(wù)體系的完善需要政府、機(jī)構(gòu)、家庭以及社會(huì)多方面的共同努力才能完成， 在制度設(shè)計(jì)、資源配置、 服務(wù)提供和保障等方面都需要統(tǒng)籌安排和逐步完善。