醫改視角下公立醫院價格管理的實踐研究

江燕舞，邱紅梅，徐桂芳，馮偉平

高州市人民醫院醫保物價部，廣東 茂名 525200

在新時期，我國持續推進醫保制度改革，致力于建設并完善覆蓋全民的基本醫保制度。醫保的目的在于減輕患者就醫的經濟負擔，為人民群眾提供福祉，促進社會實現和諧穩定。在醫改日益深化的背景下，看病難、看病貴等社會問題實現突破性進展，同時，國家逐漸加強對公立醫院價格相關行為的監管。在公立醫院運營管理中，價格管理占據著重要地位。 公立醫院要對內部價格行為加強管理，構建系統完備的內控體系，實現平穩運行和長遠的良好發展。公立醫院要積極適應醫改提出的各項要求，將醫療服務工作中心進行適時前移，加深對內部價格行為管理環境的認識，剖析價格管理存在的問題，探究加強價格管理的有效路徑，實現對內部價格行為的制度化、規范化、科學化管理。

1 公立醫院價格管理環境現狀

1.1 醫院運營環境變化較大

在醫改日益深化的背景下， 公立醫院藥品加成、耗材加成等被取消，從整體上來看，醫院運營環境出現較大變化，對價格管理提出的要求更高[1]。

1.2 承擔更大的管理壓力

國家近年來針對醫療服務價格密集出臺諸多規定，對公立醫院的監管逐漸加強，對其價格管理形成更有力度的監督檢查， 且監督檢查的形式在根本上發生變化。公立醫院價格管理的傳統模式難以良好適應醫改環境的具體要求，承擔更大的管理壓力[2]。

1.3 亟須建立健全價格管理體系

2019 年12 月， 國家衛健委、 中醫藥管理局發布《醫療機構內部價格行為管理規定》，針對公立醫院管理價格行為所設定的組織機構、構建的各項制度、機構規定的各項職能、相關工作崗位的具體職責提出明確要求，公立醫院現行的管理機制和制度體系，難以良好地滿足規定和要求，且無法取得理想的管理效果[3]。公立醫院亟須建立健全價格管理體系，并對內控體系進行完善。

1.4 價格政策相對滯后

近年來，醫改雖然日益深化，但價格政策仍然相對滯后，醫療價格體系尚未完善。 分級診療，取消藥品加成、耗材加成等政策雖然得到落實，但尚未形成對補償機制進行完善的系統政策，醫療價格體系尚未健全[4]。公立醫院執行相對滯后的價格標準，難以很好地匹配醫療事業現狀。滯后的價格政策的內容難以實現對醫療付出的真實體現，會增加公立醫院運營的實際負擔[5]。一些新型醫療技術和項目在臨床應用中缺乏配套的價格標準，新增項目在實施價格申報的過程中缺乏通暢的申報途徑，且耗費較長的申報周期，會對新技術在臨床上的應用造成阻礙[6]。一些醫療價格項目缺乏明確的內涵，不同監管部門對相應政策缺乏統一的解讀，導致公立醫院實施價格管理的難度較大。

2 醫改背景下公立醫院價格管理現狀

2.1 缺乏對價格管理的高度重視

公立醫院在實施運營管理的實踐過程中片面重視醫療工作，而忽視價格管理。 價格管理是醫院內部管理的重要環節和關鍵模塊，部分公立醫院缺乏對價格管理的高度重視，未能構建行之有效的內控體系和價格管理體制，難以取得顯著的價格管理成效[7]。特別是價格管理相關政策尚未健全，使得價格管理極易邊緣化，造成醫院對費用進行重復收取、對收費進行分解、施行串換收費、收費超出標準規定等異常現象，甚至以各種方式方法對醫保基金進行違規套取。公立醫院由下設的財務部門兼職負責價格管理相關工作，但財務人員普遍對臨床醫療相關知識缺乏充分掌握，難以準確判斷醫療服務蘊含的收費規律、采取的路徑是否科學客觀，其固有的知識體系與價格管理實際工作的具體要求存在脫節，難以保障價格管理工作的科學性和準確性[8]。 價格管理工作內容具有較大彈性， 工作崗位缺乏較多的硬性任務，導致醫院對此類崗位配備的工作人員不足。

2.2 缺乏合理的收費模式和強有力的監管

部分公立醫院缺乏較強的管理意識和風險意識，其開展價格管理的目的在于應付上級相關部門的檢查，未能良好滿足臨床醫療需求，未能從履行管理職責、防控內控風險等層面實施有效的價格管理，未能增強對業務流、 資金流和信息流進行統一核查的內控監管力度，導致價格管理流于形式。公立醫院開展的醫療業務呈現出較強的繁雜性，為實現高效便利的費用收取，醫務工作人員習慣于采用組套收費方式，該方式對各類常用的收費項目和醫療耗材進行打包，在開展項目診療的過程中選取組套，收取費用[9]。 這類模式雖然效率較高，但未能按照相關規范對組套收費實施有效監管，會導致系統性漏洞。 公立醫院在實施組套收費時，極易出現耗材領用不相符導致的溢庫問題。公立醫院缺乏合理的價格體系和完善的管理流程，信息化水平有待提高，均可能引發耗材溢庫，加上醫療業務具有特殊性，也會加劇耗材溢庫[10]。

2.3 信息化水平較低

部分公立醫院的信息化水平較低，其現有系統缺乏整體性，存在嚴重的信息孤島現象，業務流、資金流和信息流缺乏統一性， 對基于醫院資源計劃 （hospital resources planning，HRP）、管理系統、醫院信息系統(Hospital Information System，HIS)、收費系統、信息對接、財務系統的各自架構的具體設計缺乏嚴謹細致的論證，造成管理工作在一定程度上與業務活動發生脫節，現有的信息化平臺缺乏統一性和規范性，難以從整體上促進公立醫院提升其實際運營水平，影響管理效率的提高[11]。

3 醫改視角下公立醫院加強價格管理的措施

3.1 建立健全價格管理體系

公立醫院要著眼于價格管理涉及的全過程，建立健全價格管理體系。 對頂層設計進行完善，加強對價格行為的科學監管。 公立醫院要秉持有效聯動、加強協同的設計理念，對價格管理相關機制進行完善，增強其動態性，形成高效有序的三級體系[12]。 ①針對價格管理設置專門的委員會， 以該機構對價格管理各項工作進行領導，增強組織決策的科學性，形成高效有序的指揮。②設置物價管理部門，對醫院價格實施專職管理，醫務部門、醫保部門、護理部門、財務部門、信息部門等以各自職責為依據，對醫院價格實施歸口管理，為醫院價格管理措施的落實執行搭建中間層，實時對醫院價格展開動態化的管理。③各科室部門和各工作崗位的醫務人員直接負責對醫療價格的落實執行， 輔助對基礎管理層的搭建，促進價格管理措施的最終落實。對各項細節工作加強管理，為價格管理的高效有序實施夯實制度基礎。 對細節管理進行加強，致力于實現可操作性強且標準規范的管理措施，增強管理實效，構建價格管理制度體系。公立醫院要契合自身實際情況， 針對價格管理制定相關制度，構建明確清晰的管理組織架構，清晰劃分各崗位分工職責，緊扣價格行為涉及的各項環節和全過程，綜合考慮價格成本測算、定價、調價、價格信息維護、收費執行、公示查詢、考核獎懲等因素，合理制定各項流程，并配套設置細則，科學制定適用于各項業務的管理規則，從全方位的角度，對制度架構進行搭建，靈活運用信息化技術，實現高效規范的價格管理[13]。

3.2 加強標準化建設

公立醫院要加強標準化建設， 對收費行為進行規范。具體可從如下方面著手：①建設標準醫囑庫。以往公立醫院通常以醫生習慣為依據，下達醫囑，未能在全院覆蓋范圍內對醫囑庫進行規范構建，造成醫囑名稱不統一，對此，要剖析HIS，清楚現行的不統一的醫囑，督促科室部門， 組織人員秉持嚴謹科學的態度開展論證，對醫囑編碼、名稱、操作規范等實施多維度統一，構建標準化的醫囑庫[14]。 ②公立醫院為保障執行醫囑與收取費用保持一致，并確保準確性，可將標準醫囑庫與收費項目實施對照，將二者關聯起來，一鍵完成醫囑下達，實現標準化收費。 ③基于對各項醫療規范的嚴格遵守，形成便捷性較強的臨床醫療操作， 以項目組套收費為抓手，對審核機制進行完善，對詳細流程實施改進，實時開展動態化的有效管理，牽頭組織多部門和各項環節對收費項目組套實施專業審核。 公立醫院實施標準化建設，要對與之配套的相關基礎工作進行完善。 首先，公立醫院要對國家和省級醫院價格相應的執行標準進行分析，深入了解收費項目蘊含的主要內容， 依據其提出的具體要求，依托HIS 系統，對收費項目庫進行細化；其次，提供組套細目提示、協作計費、模糊查詢等功能，增強收費操作的準確性、高效性和便捷性。 在OA 辦公信息系統內嵌入價格管理流程，保障三級管理響應機制實現高效運行，并增強管理的有序性和動態化。

公立醫院要秉持嚴謹科學的態度對業務實施論證，對相關流程進行再造，防止出現系統性漏洞，實現對管理風險的有效規避，促進價格管理的質量和水平實現大幅度提升，實現精準化的醫療收費，保障臨床醫護工作人員提高工作效率，為臨床工作提供最大化的便利[15]。

3.3 打造專業的價格管理團隊

公立醫院要對價格管理人員進行合理配置，打造專業的價格管理團隊，全方位開展高效有序的價格管理工作，形成聯合互動的價格管理模式。 ①公立醫院要基于三級管理組織架構，對專職和兼職負責價格管理的工作人員進行設置，推行崗位責任制。對優秀的財務、醫護工作人員進行篩選，將二者特長結合起來[16]。 同時，公立醫院要促進各職能部門加強聯動，加強醫務部門、護理部門、信息部門與物價辦的實時聯動和協調配合，對價格管理工作存在的爭議進行共同處理， 落實執行管理責任，增強價格管理成效。 ②公立醫院要促進價格管理部門與醫務部門和相關工作人員的溝通，加強科室管理和過程管理。臨床科室要對其價格管理工作配備2 名兼職人員，負責對科室價格行為進行監管，配合醫院實施價格管理，促進價格管理效率實現大幅度提高。 公立醫院各項職能部門要加強與臨床一線的融合，構建覆蓋全院的專業價格管理團隊，為醫院提高價格管理質量和水平夯實基礎[17]。

3.4 加強對價格管理的監管

公立醫院要采取多樣化的措施加強對價格管理的監管，具體可從如下方面著手：①對院內價格實施全面的監督檢查，落實執行配套的獎懲制度。 公立醫院要建立健全監督檢查相關機制，對不同類別和性質的價格管理內容，合理安排相應的檢查時間，并保障檢查方法的適用性，及時對費用進行嚴格審查，提供專業輔導和相關咨詢，依據形成的督查結果，遵循公正原則實施獎懲。負責價格管理的職能部門要定期對臨床科室病歷進行隨機抽查，核查醫囑與費用是否合理準確匹配。 對各項違規收費行為進行查處，對各臨床科室和工作人員逐項落實相關責任， 向臨床科室出具規范的問題整改通知書，考慮問題性質，有針對性地實施合理處罰。公立醫院要將價格督查結果作為依據，結合不同科室部門在開展價格管理實踐過程中呈現的綜合表現，對在價格管理工作中表現優秀的部門科室進行評選， 并予以績效獎勵。公立醫院要契合自身實際情況，針對價格管理構建獎懲分明的審查監督體系。 ②加強價格培訓。 公立醫院要落實執行價格政策，完善價格管理各項制度。 定期組織價格管理相關人員對文件制度進行集中培訓學習，邀請專家為價格管理工作人員深入解讀各項政策，對價格管理實踐中存在爭議的收費項目展開現場討論，對專職負責價格管理的工作人員實施嚴格的考核，引導臨床醫護人員深入理解價格管理相關制度和各項收費政策，為政策落實和制度執行夯實基礎[18]。 公立醫院要高度重視對各科室部門和醫護人員的收費管理教育，宣傳價格管理的相關法規和各項條例，禁止在國家規定標準和收費項目外，自立項目收費和分解項目收費，禁止對價格標準進行擅自提高而加收費用，禁止實施重復收費。 價格管理辦公室要組織醫護人員定期學習價格管理相關內容，對常用收費項目編制規范手冊，定期借助院內各項會議開展專題、專項培訓，督促醫護人員嚴格遵循醫保政策各項要求，對價格管理進行積極參與。 臨床科室要每月向醫院價格管理部門上報收費自查情況。

綜上所述，公立醫院價格管理環境現狀，主要體現為醫院運營環境變化較大、價格政策相對滯后、承擔更大的管理壓力、亟須建立健全價格管理制度，重塑一個新的、科學的監管體系。 醫改背景下公立醫院價格管理現狀體現為缺乏對價格管理的高度重視、缺乏合理的收費模式和強有力的監管、信息化水平較低。對此，在醫改背景下，公立醫院要通過建立健全價格管理體系、加強標準化建設、打造專業的價格管理團隊、加強對價格管理的監管等措施加強價格管理， 推動醫療行業穩健發展，增強患者獲得感及提高公立醫院的社會信任度。