心力衰竭患者運動依從性的概念分析

王倩怡，孫國珍，高敏，彭元元，溫高芹，王琴

心力衰竭(Heart Failure)，是心血管病領域最后的戰場，嚴重威脅人類健康，預防和延緩心力衰竭進展已成為研究熱點。運動康復安全有效，被各國心衰管理指南列為IA類推薦[1-3]。運動所帶來的益處有賴于患者長期的運動依從，但運動依從性差仍然是全球普遍性問題[4]，對康復效果造成嚴重制約[5]。因此，鼓勵患者參與運動并提高運動依從性，是亟待解決的慢病健康管理問題。國外開展心血管病患者的運動研究較早，模式相對成熟[6]，但心力衰竭患者的“運動依從性”概念至今無統一描述和探討。本研究借助Walker和Avant概念分析法[7]，依照探索的需要從選定概念、明確概念分析目的、確定概念在文獻中的應用、確定定義屬性、構建范例、分析前因和后果以及提供實證測評指標等重要步驟對運動依從性進行概念分析，旨為開展相關研究提供依據。

1 概念定義及在文獻中的描述

1.1概念和相關術語的詞典定義 “運動依從性”的概念包括“運動”和“依從性”兩個子概念。《漢典》(2013)將“運動”定義為可促進身體健康的身體活動。《辭?！?第7版)將“運動”解釋為體育的基本手段，包括各種游戲、專門運動項目和鍛煉方法，也泛指身體活動的過程?！掇o?！?第7版)對“依從”解釋為依照、順從，認為其屬于人際影響過程的一種。具體表現為在人際交往中，接受他人請求、滿足別人需要的行為；亦或由于外在壓力而表現出違反自己意愿的表面行為上的相符，其實內心并不樂意這樣做?！冬F代漢語分類大詞典》(2007)認為“依從”隸屬于“行為·態度”類目，傾向于解釋為順從?！冬F代漢語詞典》(第7版)指出“性”常作為后綴，加在名詞、動詞或形容詞之后構成抽象名詞或屬性詞，表示事物的某種性質或性能。故從字面上看，運動依從性或可初步理解為研究對象依照他人指導從事體育活動的行為和態度。

1.2概念在文獻中的定義和描述

1.2.1依從性 世界衛生組織將“依從性”定義為個人的行為(服藥、飲食和/或生活方式)與醫務人員提供建議的相符程度[8]。治療的有效性由治療方案本身和患者對治療的依從性程度共同決定，最佳的治療方案也可能因依從性差而達不到應有的效果。于明坤等[9]認為開展臨床試驗需要研究對象與醫生密切合作，如堅持服藥，這種研究對象與醫生合作的好壞程度稱作依從性，且依從性高低的監測主要靠主持試驗的醫師來完成。1987年，Leventhal等[10]對相關研究進行綜述，概括出關于依從性的5個主要理論，包括生物醫學模型、社會學習理論、信念理論、溝通理論以及自我調節理論。這些行為科學理論雖然能夠為理解依從性提供一些概念框架，但每一種都有其優缺點，沒有任何一種理論或模型可以輕易轉化為對依從性的全面理解和干預。依從性是一個由多個相互作用的因素決定的復雜行為過程，它發生在患者必須嘗試去應對的與治療相關要求的背景下[8]，不同患者滿足這些要求的能力不同，可用條件和環境也有所不同，他們往往被要求學習新的行為，改變日常生活習慣、忍受不適和不便等，故或許可以將依從性理解為患者為達到治療要求作出努力行為的過程。表面上看依從性是患者的行為問題，但相關因素卻不局限于患者個人。2003年，世界衛生組織構建了依從性影響因素概念模型[8]，包括5大維度：社會-經濟相關因素、衛生系統/醫療保健團隊相關因素、治療相關因素、條件相關因素以及患者相關因素，這為改善患者依從性的最佳實踐策略提供了重要指導和支持。

1.2.2運動依從性 運動訓練主要包括耐力、抗阻和呼吸訓練[11]。運動訓練作為心臟病學的一種治療手段始于20世紀50年代[12]，而作為慢性心力衰竭的治療手段(即心臟康復運動)則見于1979年Lee等[13]首次報道。吳燕等[14]認為，運動依從性是患者持之以恒地堅持康復運動程序的狀況。Duncan等[15]將運動依從性定義為在規定的水平上繼續參與鍛煉計劃。同年，Piepoli等[11]指出，在理解運動依從性時，首先應是運動訓練提供者遵守相關的臨床指南(即指南依從)，其次才是患者遵守提供者的建議(即患者依從)，這意味著醫護人員對心臟康復運動認識與掌握程度的重要性。

1.2.3心力衰竭患者運動依從性 2012年，歐洲心臟病學會[5]指出，心力衰竭患者的運動依從性是根據既定運動量、運動間隔以及運動療程，患者實際完成的占比。這一定義被其他學者[16-20]認同并延用；同義詞“運動持久性”則是指從開始到停止運動訓練的時間，傾向于用時間指標(如周/月數等)來衡量。Deka等[17]參考“服藥依從性”定義，認為運動應至少達到建議鍛煉劑量的80%才是依從，這與2020年Do Nascimento等[21]給出“運動依從”的界定一致?？傮w來講，絕大多數國內外研究者均認可將個體完成既定運動處方的80%作為心力衰竭患者運動依從的判斷標準，這在一定程度上能夠反映患者參與運動康復行為達標的情況，但無法體現患者對運動訓練認知、動機、態度等的內在體驗。

2 心力衰竭患者運動依從性的定義屬性

明確定義屬性是概念分析的核心步驟[22]。通過上述回顧與分析，研究者從實踐角度出發，歸納提取出運動依從性的定義屬性。主要包括：①本質上是心力衰竭患者接受專業醫師運動指導后行為的改變；②目的是維持運動治療的積極效果；③運動依從性是具有主觀意識的行為概念，體現過程與結果特征，過程為心力衰竭患者啟動運動的決定與努力堅持運動的態度和行為，結果是心力衰竭患者完成既定運動處方的程度，包含運動形式、時間、頻率與強度的依從。

3 心力衰竭患者運動依從性的模型案例

模型案例是通過提供一個清晰的實際生活案例，表達該概念在學科中的使用。李晴歌等[7]通過綜述描述了概念分析法及其在護理科學中的應用，并指出經典概念分析法允許在某些情況下案例由分析人員進行構建。如某三級甲等醫院心血管內科心力衰竭患者住院及出院隨訪階段的運動依從性如下：在住院過程中，心血管?？漆t師評估患者的病史、體格檢查、心血管危險因素、運動習慣、肌力和協調性等，康復醫生則陪同患者進行心肺運動試驗等專項評估，共同制訂了個體化的運動處方，并作出針對性的運動指導和調整，幫助患者認識到運動鍛煉的重要性，學習運動鍛煉相關技巧和注意事項?；颊咴趧傞_始運動的階段，醫護團隊使用醫療設備監測其心電、血氧、血壓、呼吸等生理指標，保障運動安全。經治療后患者病情平穩，出院前護士與其建立微信聯系，并建立個人健康檔案。在出院后1年內，患者亦自覺使用可穿戴設備監測自身運動情況并主動報告給醫護人員，護理人員主要通過電話或微信隨訪的方式，檢查患者的運動康復情況?；颊呙刻爝M行1 h戶外慢跑或打太極拳。偶爾因乏力想“偷懶”時，家人會鼓勵、陪同和督促，患者相信自己能直面困難，一直鍛煉下去。并且患者自述堅持跑步后體力比以前好，心情也比較舒暢。上述案例是符合心力衰竭患者運動依從性概念所有定義屬性的典型案例，即模型案例，可幫助臨床更好地應用該概念。

4 心力衰竭患者運動依從性的前因后果

4.1心力衰竭患者運動依從性的前因和影響因素 前因是發生于此概念之前的事件或預先存在的情境[22]。運動依從性前置因子仍不明確，相關影響因素的研究較多，主要集中在促進、障礙兩方面。專業的心臟康復團隊、患者有改善身體素質的需求、良好的家庭和社會支持以及一份量身定制的運動處方等是心力衰竭患者運動依從的先決條件。目前，我國心血管醫護人員普遍缺乏運動指導經驗，心力衰竭患者的運動常處于兩極分化狀態，大部分患者運動不達標甚至不敢運動，少部分患者又運動過量。為了更好地幫助患者進行和維持適宜的運動康復，本研究重點闡述影響運動依從性的相關因素。Piepoli等[11]認為，實施運動訓練障礙可能存在于衛生保健系統與患者自身兩方面。歐洲心臟病學會[5]指出,心力衰竭患者的年齡、性別、心功能、并發癥、社會支持及運動自我效能可能與其家庭運動行為密切相關，其中，運動自我效能感是運動依從性的最強預測指標[23]。此外，Deka等[17]研究發現潛在的影響因素還包括：患者的運動環境和運動持續時間。Warehime等[24]對22名完成運動干預(為期18個月)的心力衰竭患者進行半結構式訪談并提煉出關于堅持鍛煉的5個促進因素：患者感知的健康狀況、社會支持、鍛煉知識、鍛煉動機/毅力以及計劃(使鍛煉成為日常的一部分)。不難看出，運動依從性是一個多維現象，堅持通常很難實現，因為旨在改善依從性的干預措施可能很復雜，需要同時關注行為改變和社會支持等多方面[25]。

4.2心力衰竭患者運動依從性的后果 后果是發生于此概念之后的事件或概念存在后導致的情境，即此概念的結果[22]。國內外已越來越重視對慢性心力衰竭患者實施心臟運動康復，安全科學的運動訓練能提高患者的運動耐力、改善癥狀和心功能等[26-27]。亦有多項研究發現，運動訓練能夠改善心力衰竭患者的睡眠質量和心理狀況[28-30]。Warehime等[24]在分析運動健康相關結果時得到3個主題，分別是：72.7%的患者認為能改善身體健康(耐力、活力和能量)、40.9%認為可改善心理健康狀況(壓力和焦慮)，亦有31.8%覺得運動后存在不良反應或是無效。但這些效果的顯現均取決于心力衰竭患者長期的堅持，一旦患者運動依從性不理想，即使細致全面的運動方案也無法體現其本身的價值。

5 運動依從性的測評指標

測評指標是指用何種指標測量概念的定義性特征，即在實際中的標記物[22]。既往研究表明，測量運動依從性比測量服藥或使用設備進行治療的依從性具有更大的挑戰[31]。在各研究中，依從性已經以許多不同的方式被操作化，差異較大。有的研究將運動依從性描述為運動方案的完成程度，等于實際鍛煉情況除以鍛煉目標，以百分比表示。各文獻關于心力衰竭患者的運動訓練方案并不一致，這意味著運動依從性的性質和意義會根據特定方案的具體要求而改變。歷年研究使用了各種參數來定義“adherence”，包括每周特定的運動分鐘數、平均遵守每周運動時間、計步器步數變化的百分比等。Duncan等[15]通過每周完成的運動課程次數、有氧運動的持續時間和有氧運動強度來測量依從性。歐洲心臟病學會[5]建議從多角度評估心力衰竭患者的運動依從性：運動頻率(frequency)、強度(intensity)、時間(time)和類型(type)的依從性，即FITT原則。Cooper等[32]通過測量每周運動的時間來評估運動依從性，分為依從性差、部分依從或完全依從。Piotrowicz等[16]將堅持規定培訓次數和持續時間≥80%的患者納入完全依從組，<20%為不依從組，剩下的人群則歸入部分依從組。Pozehl等[33]在此基礎上細化評估方法，通過參與者每天完成的鍛煉日記收集相關信息，每周至少達到80%中等強度有氧運動的建議(標準為每周150 min)才算運動依從。Deka等[25]在一項基于互聯網、旨在提高心力衰竭患者運動依從性的試點研究中，根據患者鍛煉日記來計算運動依從性(實際每周鍛煉分鐘數/每周目標值150 min)，也是根據80%和20%進行分類，多位學者就此延用。除通過客觀數據進行測量，目前國內外鮮有包含心力衰竭患者認知、動機、態度等主觀維度的運動依從性評估工具。張亞坤等[34]自制慢性心力衰竭患者康復訓練依從性調查問卷評估患者院外康復訓練依從性，包含3個部分：與身體鍛煉相關的依從、與鍛煉效果監測相關的依從和鍛煉過程中主動尋求建議相關的依從。該問卷在一定程度上擴充了評估內涵，但其僅對30例慢性心力衰竭患者進行預試驗，未報告規范的量表開發過程，適用性及可靠性仍待進一步考量。綜上，準確評估運動依從行為對臨床治療非常重要，然而，迄今仍缺乏既能反映患者客觀行為又能體現患者主觀態度的評價工具，缺乏對運動依從性評價的“金標準”，這給臨床康復實踐和開展科學研究帶來一定的難度。

6 小結

本研究對心力衰竭患者運動依從性概念進行了全面梳理，確定此概念的演變和相關用途，最終提取出3種定義屬性，并對其案例、先決條件、后果、測量指標等進行了明確，這對于指導臨床實踐和研究具有重要指導意義。建議將來針對我國心力衰竭患者運動依從性開發恰當的評價工具，形成統一的評判標準，為開展心力衰竭運動康復提供更清晰的理論、實踐指導和支持。