《傷寒論》六經病中風法度

田同良，馬萌

1.鄭州市第一人民醫院，河南 鄭州 450004； 2.上海中醫藥大學，上海 201203

營衛學說是《黃帝內經》中論述最完整的理論體系，而在營衛與氣血的關系上，則氣血為體、營衛為用[1]，這就是經方理法重視營衛之根本原因。仲景基于此，將營衛理論發展到了極致，賦予了中風以病機概念。醫圣把包括《湯液經法》在內的許多經驗之方打造成為經典之方。《傷寒論》六經統于太陽經，而太陽經又統司營衛，由此可知，營衛實為六經辨證之法眼。桂枝湯作為調和營衛的代表方，因衛行于脈外，而營行于脈中，衛強而營弱、陰虛而陽亢，因此桂枝湯不單純是一個解表方。《傷寒論》六經中風均在原文中有明確條文，六經皆可中風，不止太陽一經。仲景傷寒學術特點就是以中風法度為中心思想貫穿表里，重視表里觀，并以中風體現里病出表、陰病轉陽之病解途徑。

仲景傷寒六經體系的形成及其中風法度的確立，奠定了其前無古人、后無來者之地位，使得六經中風成為《傷寒論》中最核心的病機理論而自成體系。《傷寒論》六經體系中，解表是總則，解表法是汗法，為祛邪而設，這是傷寒經方不可更易之定法。汗法是泄津液以發汗，為常規解表法，而解肌法是在解表的基礎上再細辨津液虛實，是為存津液而發汗所設的一種特殊治法。解肌是仲景對表證經方理法的一次創新，完善了經方表證理論體系，使中風法度這一經方最為重要的病機概念，具備了更為完善的治療方案。桂枝湯作為傷寒六經病第一方，不僅蘊含了經方理法之表里觀、津液觀和正邪觀，而且蘊含了里病出表、陰病轉陽的病解法度，而且桂枝湯本身又內涵陽法復脈、陰法解肌的經方理法。

1 《傷寒論》六經中風之陰陽、表里、正邪觀

仲景繼承扁鵲陰陽、表里二分法并認識到其不足，加入半表半里的病位概念，創立三分法，開創了三陰三陽病論治之先河。以表里分陰陽，即表之陰陽為少陰病、太陽病，里之陰陽為太陰病、陽明病，半表半里之陰陽為厥陰病和少陽病[2]。至此，《傷寒論》六經病辨證體系得以確立。所以六經經方理法就是表里、陰陽，為萬病之宗。六經病的治療總則是解表，表里觀是貫穿六經病的一條主線，解肌是醫圣對解表法的一次創新。傷寒經方理法首重表里，尤重表證，醫圣在陰陽表里之基礎上，將表證再拆，分出傷寒與中風，不但給予《傷寒論》中風以特定之含義，而且還賦予了《金匱要略》雜病以豐富內容，使得中風最能代表機體表里合病、里病出表之特點[3]。

《傷寒論》六經中風理論蘊含了津液觀、表里觀、正邪觀，津液觀首當其沖。傷寒病雖分六經，但津液本具陰陽，在表即營衛，在里曰胃氣。經方理法就是基于“津液觀”闡釋營衛、陰陽，因此人體津液既含有陽的層面，如陽氣、衛陽、衛氣；又含有陰的層面，如陰液、營陰、營血，這也是仲景傷寒經方體系獨具之概念。津液虧虛不能濡養的同時，亦必然表現出在表不能溫煦，從而進一步影響到營衛的交合。傷寒經方理法可謂以解表為第一要義，以存津液為基本宗旨，故表證之中，必以中風法度為核心。對于津液不足而有表證者，仲景立解肌法護津液而解表以治之，補充了解表之麻黃湯與麻桂湯之不足，而讓里邪得以出表，陰證得以轉陽，使得諸多疑難病癥有了針對性的治療方向。

其次是表里觀，仲景對扁鵲表里觀推崇備至。《傷寒論》開篇即論曰：“余每覽越人入虢之診，望齊侯之色，未嘗不慨然嘆其才秀也”。傷寒六經體系把表里觀推向了極致，在仲景之前的經方體系中，表證是表證，里證是里證，表里關系是割裂的。而醫圣把表證拆分出中風法度，打通了疾病的表里關系。《傷寒論》以桂枝湯治中風，而遍見于三陰三陽各篇，所宗乃風無定位，通行六經之義。中風之陽旦法度不但解決了太陽病傳變及六經病里病兼表的問題，而且還揭示了六經里病出表、陰病轉陽愈病之規律。

《傷寒論》第7條曰：“病有發熱惡寒者，發于陽也；無熱惡寒者，發于陰也”。有一分惡寒便有一分表證，前者即為太陽病，后者說的就是少陰病。因此，傷寒大家胡希恕認為，傷寒表證絕非太陽獨有，少陰病與太陽病同屬表證[4]，只不過證有陰陽之別，全在于機體虛實之反應耳，前者是表陰證，后者為表陽證。

最后，《傷寒論》中風理法之正邪觀以祛邪為第一要務，主辨虛實，細分胃虛，注重六經病傳變與虛熱轉實病機，用津液的疏布離合來架構疾病的水火、氣血的虛實正邪關系。中風經方理法之三觀又以津液觀為基礎，一部《傷寒論》也是一部津液大論，處處體現著保胃氣、存津液的觀點，從而達到扶正祛邪之目的。

《傷寒論》之中風法度遍及六經病，亦體現了土主四時這一理論內核，而且，凡是冠名“中風”的條文，均為表里同病，而以表證為所急所苦，這就是解讀《傷寒論》中風之密碼。也就是說，中風營衛不和之衛緩，源于津液的不足。桂枝湯及其類方作為陽旦法度，同時內涵陽法復脈、陰法解肌治病大法，而且還蘊含了傷寒六經病之病傳觀，以及里病出表之愈病觀，絕不能僅局限于太陽病。醫圣又以太陰中風病傳為內傷雜病之根基，強調了傷寒與雜病并非各自為政，原本就是一脈相承。

《傷寒論》經方理法特點之所以首辨表里、尤重表證，是因為表是邪氣的來路，愈病就是要讓邪氣出表，給邪氣以出路。醫圣對表證進行了進一步的劃分，確立了中風、傷寒、溫病為主之表證的不同證治法度。寒性凝滯收引，羈絆百骸而困表，因此只有表證的太陽、少陰有傷寒。而風性開泄善行，洞開腠理而入里，因此六經皆有中風。而中風又最能代表機體表里合病、里病出表之特點。由此，《傷寒論》當里病兼表、表里合病，而以表證為所苦所急時，有一種法度叫中風，即桂枝湯法度。與溫病之黃芩湯之陰旦法度相對應，或稱為陽旦法度；亦與麻黃湯解表大法相對應，抑可稱之為解肌大法。

2 《傷寒論》六經病各兼營衛、皆有其表，六經皆可中風

在《傷寒論》條文中，傷寒只見于太陽病的麻黃湯證，以及少陰病的麻黃附子甘草湯證，而中風則在六經病中均有明確條文。六經之太陽中風、太陰中風、陽明中風、少陽中風、厥陰中風、少陰中風均在仲景原文中有明確指出。因此，六經皆可中風，不止太陽一經，六經皆有表證。醫圣在表證中納入中風病機概念，就是為此而設。由此，前人所認為“三陽為表，三陰為里”的觀點，以及認為太陰病就是單純的里虛寒證等，都是值得商榷的。凡仲景言中風者，均是里病兼表，而以表證為所急所苦，這就是中風的內涵，因此六經病均有中風，不但有表證，還有很多里病也是中風范疇。在《傷寒論》六經本病的基礎上，因外邪侵襲導致的營衛不和、津液渙散等病機轉化，稱為六經中風。六經中風也是貫穿整個《傷寒論》的一條主線，三陰三陽中風在《傷寒論》各篇中均有明確的條文，《傷寒論》以桂枝湯治中風，而遍見于三陰三陽各篇，所宗乃風無定位，通行六經之義。

中風除了解決里病兼表的問題，同時還揭示了六病痊愈之規律。仲景表里體系源于扁鵲，扁鵲認為，邪氣由表入里，層層深入。因此，病愈即相反的過程，里邪出表是病愈機轉。《傷寒論·辨脈法》曰：“陰病見陽脈者生，陽病見陰脈者死”。即陰病見陽脈說明疾病轉愈而恢復，而陽病見陰脈是病情加重。又如仲景對三陰中風的論述。太陰中風，四肢煩疼，陽微陰澀而長者，為欲愈；少陰中風，脈陽微陰浮者，為欲愈；厥陰中風，脈微浮，為欲愈，不浮，為未愈。均為陰病陰脈而逐漸出現陽脈浮脈而愈，然必兼發熱微惡風寒之候，仲景不言者，以脈言證也。因此，六經中風脈象的沉浮亦決定了疾病的轉歸和預后。

《傷寒論》六經病皆有中風，而六經中風又是貫穿傷寒六經病的核心病機，這就是仲景之學術體系特點，是對扁鵲陰陽二分法的一次創新，表證再拆，納入中風概念，打通表里，使表里關系可以非常圓通地體現出來。傷寒表證入里，里病和表證的聯系要用中風法度去解析。《傷寒論》六經統于太陽經，而太陽一經，又統司營衛，由此可知，營衛實為六經辨證之法眼。桂枝湯是《傷寒論》開宗明義第一方，柯韻伯謂“此方為仲景群方之冠，乃滋陰和陽，解肌發汗，調和營衛之第一方”，可謂一語中的。

《傷寒論》所列之經方理法，因證而設，非依經而出，是醫圣傷寒定法。《傷寒論》第95條曰：“太陽病，發熱汗出者，此為衛強營弱，故使汗出，欲救邪風者，宜桂枝湯”。因為衛行于脈外，而營行于脈中，桂枝湯也就不能單純理解為一個解表方，其實中風已經就是表里合病了[5]。六經病痊愈之規律即為里邪出表、陰病轉陽，這就是經方理法強調“首辨表里、尤重表證”之原因。有表證則立足于“表里觀”先解表，無表證則立足于“正邪觀”創造機會透邪出表。而陰病轉陽的本質即是津液一元論在“正邪觀”中的體現，所以經方理法是立足于“津液觀”的陰陽規律來辨析“正邪觀”所統攝的病傳病解路徑。不但如此，桂枝湯補津液而解表，作為傷寒第一方，還蘊含了陽法復脈、陰法解肌的經方表證理法，若真能領悟《傷寒雜病論》桂枝湯表證經方理法之本義，則仲景傷寒心法，思過半矣。

3 桂枝湯之陽法復脈

《傷寒論》極其重視表里觀，傷寒六經就是表里觀統攝之下的水火病證論治。桂枝湯源自《湯液經法》陽旦法，蘊含了陽法復脈之桂甘法與陰法解肌之芍甘法兩種不同的證治法度，用以燮理陰陽。相對于復脈法的正虛，解肌法又以邪盛為主，醫圣在陰法解肌的基礎上衍生出陰旦法度的緣由，在于擴充了陰法解肌應用的適應證，并揭示了傷寒六經病之陰陽二旦兩種不同的病解途徑。

桂枝湯之陽旦法度，出于《湯液經法》，又源于《黃帝內經》虛邪賊風理論及仲景營衛學說，方中內含復脈法與解肌法陰陽相對。復脈法的核心是顧護陽氣而救里，解肌法的核心是顧護津液而解表。桂枝陽法復脈，炙甘草和胃。孫思邈《千金要方》炙甘草湯一云復脈湯，而能復脈的炙甘草湯恰恰是桂枝湯去芍藥，就是為了不讓芍藥羈絆，從而更好地發揮桂枝化陽復脈的功效。桂枝為陽法是復脈的，芍藥為陰法是解肌的，這就是桂枝湯所蘊含的治病法度。復脈法以正虛為主，若陽氣不足，四肢冰冷疼痛，神志昏昧，脈道不利，脈結代或沉微時，經方常用桂枝、附子這樣的陽藥為主回復陽氣，故言陽法復脈。而當機體津液不足，于表里均不能溫煦推動，就可以用到復脈法，復陽而救里。此時最忌用茯苓、白術這一類淡滲利濕藥更傷津液，以免犯“虛虛實實”之戒。《傷寒論》第29條曰：“傷寒脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中干，煩躁吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復其陽。若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸。若胃氣不和，譫語者，少與調胃承氣湯。若重發汗，復加燒針者，四逆湯主之”。

《傷寒論》體現醫圣陽法復脈的代表方劑是桂枝甘草湯。《傷寒論》第64條曰：“發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。太陽病本用發汗之法，若汗出過多，內傷心陽，心陽虛衰而失其所主功能，則心中悸動不安；胸中陽氣不足，心虛則喜按，故其人常叉手按其心胸，以安心悸”。針對這種臨床癥狀，醫圣創陽法復脈法度，用桂枝辛甘性溫，入心助陽，炙甘草甘溫，益氣和中。兩藥相伍，辛甘化陽，則心陽得復。必須清楚的是，真正的復脈法并不只是辛甘化陽或回陽救逆，因為津血的來源和基礎是津液，津液不能溫煦的同時，亦必不能濡養，從而容易產生燥結。因此，津液不足自然就不能溫煦，必須先補足津液，血脈才能暢通，得以發揮防御和溫煦之功能。

值得注意的是，在傷寒六經體系中，陽法復脈是運用解表法的基礎，表實證加入麻黃以開泄腠理，表虛證則加用芍藥以顧護津液。因此醫圣在麻黃湯中配伍桂甘法以辛甘化陽，以加強發汗解表之功；而在桂枝湯中配伍芍藥以酸甘化陰，以顧護津液，行解肌之用。陽法復脈之法在臨床中應用極其廣泛，經方中體現陽法復脈的方劑還有當歸四逆湯、炙甘草湯、桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯、千金桂甘磁石附子復脈湯等。

4 桂枝湯之陰法解肌

在傷寒六經理法中，解表是總則，解表法為汗法，這是《傷寒論》不可更易之法度。汗法以泄津液發汗而為常規解表法，而解肌法是在解表的基礎上，再細辨津液虛實，是為存津液而發汗之表證的一種特殊、細膩的治法。實者解表、虛者解肌，醫圣分別立麻黃湯與桂枝湯對治。解表法適用于傷寒或溢飲水寒病機；解肌法適用于中風或風水水熱病機。相對于復脈法的正虛，解肌法又以邪盛為主。當機體津液絕對不足，于表里均不能溫煦推動，在復陽而救里的同時，就可以用到解肌法，即補津液而解表。

宋版《傷寒論》謂：“桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發熱汗不出者，不可與之也。”“桂枝本為解肌”實則是指“桂枝湯本為解肌”，比如原句在《玉函經》中就得到了完整的保留。《玉函經》及《千金翼方》皆謂“桂枝湯本為解肌”。許家棟進一步指出，桂枝湯真正發揮解肌作用的是芍藥。而陰液不足，四肢攣急疼痛，煩熱驚悸，血府不充，脈象緩弱或細數時，經方常用芍藥、葛根、知母等這樣的陰藥去滋養陰液，故言陰法解肌，如桂枝加芍藥湯、桂枝加葛根湯等。

曹穎甫《經方實驗錄》曰：“蓋桂枝湯一方，外證治太陽，內證治太陰”。桂枝湯統治表里的作用機制，主要在于調和營衛，振奮脾陽。肌肉層次在表之皮毛之里，內由中焦脾胃所主。而且，桂枝湯營衛不和之病機，同樣可以通過平沖降逆來達到調和營衛之目的。可見，桂枝湯也是調節氣機升降與出入之樞機方[6]。因此，桂枝湯之解肌，本與其調和營衛作用密切相關，但其臨床應用范圍早已突破了這一范疇，只要是津液不足，導致筋脈失養的各種肌肉拘攣、疼痛等，都可以應用。

許家棟明確指出，《傷寒論》桂枝湯解肌，實質是指以桂枝湯中之芍藥配生姜為代表的補津液而解表之法門，經方的解肌大法及其方陣，使得經方表證理法不但有麻桂方陣之決泄津血者，亦有芍藥葛根等生津解肌者，而讓里邪得以出表，陰證得以轉陽，也使中風法度這一經方最為重要的病機概念，具備了更為完善的對治方案。《傷寒論》體現醫圣陰法解肌的代表方劑是芍藥甘草湯。芍藥酸苦微寒，益陰養血，炙甘草甘溫，補中緩急，二藥合用，酸甘化陰，陰液恢復，筋脈得養，則攣急自伸。陰法解肌在臨床中應用極其廣泛，尤其是在血液病、腫瘤等疾病如血小板減少癥等突出以肌膚表證為所急所苦時。經方中體現陰法解肌的方劑還有當歸芍藥散、《千金》諸解肌湯等。醫圣在陰法解肌的基礎上衍生出陰旦法度的緣由，在于擴充了陰法解肌應用的六經格局。

5 《傷寒論》六經中風病機及病傳病解

仲景創立了中風病機概念，打通了疾病的表里關系，使表里不再孤立，也使疾病傳變觀得以確立。而臨床中，《傷寒論》三陰三陽病證各自相對獨立，病理上并非有必然的聯系，但又不可分割，而臨床更多見的是本病經內之傳變。因此，傷寒表里傳變，不但存在于傷寒六經之間，更是體現于各自的三陰三陽病之中，而并不一定存在各經先后規律性的問題。因此，六經中風才是病傳核心，傷寒六經病傳立足于津液的輸布離合，愈病規律是使里病出表、陰病轉陽。中風之陽旦法度不但解決了太陽病病傳及六經病里病兼表的問題，而且還揭示了六經里病出表愈病之規律。

傷寒六經病傳并非外邪一路傳下去，而是受邪之經氣變成邪氣侵害下一經腑。醫圣立半表半里概念的依據是正邪相爭的病位，而非陰陽病性，因此傷寒六經病傳依次應為太陽、少陽、陽明，然后傳太陰、少陰、厥陰，而后循環往復。寒邪入里，首先為皮毛至肺臟本體，再往里就是脾家所主之筋肉，病在此處仍屬太陽病。若再往里傳便是肝臟，肝臟傷寒，則膽腑燥淫，此病在少陽也。少陽為病，未必有肝膽病癥，但膽腑燥淫，可以客犯三焦，致胃腑與脈腑發病。因此，所謂太陽傳陽明，往往是少陽傳陽明而不自知。《傷寒論》之太陽多寒、陽明多熱、少陽則寒熱并作，正如成無己《注解傷寒論》曰：“邪在表則多寒，邪在里則多熱，邪在半表半里，則寒熱亦半矣”。

《傷寒論》之少陽病諸證，既有本經之膽火上炎、經氣不利諸證，又有太陽病之頭痛、發熱、微惡寒、頭汗出，以及陽明病之默默不欲飲食、陽微結、口渴等癥狀。因此，少陽病的癥狀，既有太陽之表證，又有陽明之里證，其定位理應當在太陽病與陽明病之間。《黃帝內經》曰：“厥陰之表，名曰少陽”，以此知少陽與厥陰亦并非純粹之病傳關系，厥陰病本應包含少陽在內。因此，不同于少陽為三陽病之半表半里，厥陰乃六經病三陰三陽之半表半里。

然而，臨床中的三陰病傳又有所不同，因為有傷寒病為直中少陰而發，只因少陰腎經易虛故也。因此，胡希恕又稱少陰病為表陰證，其病傳規律則依次為少陰、厥陰至太陰，以太陰為至陰故也。與陽病入陰的病傳規律不同，陰病傳至太陰則為不治。所謂不治乃不太平也，即太陰為雜病之藪、太陰中風為雜病之機。傷寒六經以上二種病傳途徑依次對應于由傷脾及傷腎引起的傳變規律。與仲景所處的時代不同，現代疾病傳變多傾向于后者，尤其是絕大部分的血液病、腫瘤等復雜病種，因此，腫瘤血液病的三陰論治或許是突破其辨證論治瓶頸之正確的打開方式。而傷精的概念在《傷寒論》中幾乎是空白的，好在醫圣在《金匱要略》中予以了必要的補充。桂枝湯本為太陽病調和營衛之代表方，內含酸甘化陰、辛甘化陽配伍，因此又是調和陰陽第一方。而營衛均源于中焦，由此可知，桂枝湯從發汗解肌至調和陰陽這一過程之轉化中，太陰中風占中樞地位。因此，醫圣用營衛統言氣血陰陽，調和營衛就是調和脾胃、調和氣血、調和陰陽。

6 結語

《傷寒論》六經體系來源于《湯液經法》而非《黃帝內經》，這就是經方派與醫經派各自的淵源[7]。《漢書·藝文志·方技略》對醫經與經方分別做了明確的劃分。醫圣完善了傷寒六經理論，賦予了許多經驗之方以理法的高度。伊尹陰陽二旦為經方理法主線，在《湯液經法》中屬于中土劑，以此二方和胃氣、扶脾陰，以升降陰陽[8]。張仲景繼承了這一思路，又與天之六氣學說相融合，將陰土劑與陽土劑分別委以主溫病與中風之任，迎合其開陰啟陽之本義。而且陽旦法度中蘊含陰旦法，揭示了醫圣六經病經方理法之重視表里觀、津液觀、正邪觀這一傷寒定理。

迄名醫輩出的魏晉南北朝以降，《傷寒雜病論》幾經沉浮，蒙塵民間數百年。《千金要方》開篇即引用張湛之語“夫經方之難精，由來尚矣”，孫真人由此發出“江南諸師秘仲景要方而不傳”之嘆。經方浩如煙海，其理法之精深，若無醫圣傷寒六經體系以及包括中風法度在內的諸多經方理法以統攝，后學者自是難以駕馭。《傷寒論》之魅力，就在于其所建立的六經格局和所蘊含的經方理法可以容納后來的一切病證，且歷久彌新。仲景《傷寒論》不輕易使用合方，這是因為醫圣重在昭示經方中蘊含的證治法度，用傷寒經方理法架構疾病不同層面，并非醫圣不提倡后學者使用合方。而且《傷寒雜病論》中凡是有明確意義之合方，又皆逃不脫桂枝湯的影子，這就是醫圣應用合方之定律，其獨到之處，值得后學者深思。