麥門冬湯方證探微*

王桂彬，龐博

中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053

麥門冬湯始見于《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》，原文為：“大逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之。”歷代醫家多從肺陰虧虛，虛火上炎立論，將其歸為治療虛熱肺痿主治之方[1-2]。關于麥門冬湯，原文中并未將其歸為“肺痿”之方。而本條原載于咳嗽上氣文中，經后世發揮，將其歸為虛熱咳喘、虛熱肺痿證治則有待進一步商榷。仲景之書，義理嚴謹，故欲探析麥門冬湯病證之實質，應從細微處尋其至理所在。

1 麥門冬湯方證解析

1.1 對麥門冬湯的傳統認識以喻嘉言為代表的諸多醫家認為，麥門冬湯主治胃中津液干燥，虛火上炎之證[3-4]。由于汗出、嘔吐，或消渴小便利數，重傷津液，導致肺陰虧耗，陰虛則火旺，虛火灼肺，肺金失于肅降，肺氣上逆而發為喘咳之證；津液耗傷，陰虧虛熱內生，咽喉失于濡潤，故現干燥難忍、欲求涼潤之象，亦或伴有痰黏難咳；此外，還應見舌紅(瘦)少苔，脈虛數，或兼澀；治療當以潤肺養陰，滋陰清熱，降逆下氣為法。方中重用麥門冬滋養肺胃，養陰清虛熱；半夏降氣化痰，雖性溫偏燥，但與大量麥冬相配伍，取其降氣之功而燥性不顯；人參、甘草、粳米、大棗等補中之品合用，著眼于培補中土，健運脾胃之氣，亦有培土生金之義，肺陰得養則虛火自斂。《肘后備急方》用本方“治肺痿咳唾涎沫不止，咽喉燥而渴”。沈明宗在《金匱要略編注》中說：“余竊擬為肺痿之主方也。”中醫內科學教材[5]亦將其歸為虛熱肺痿的證治，認為麥門冬湯補益生津，通利咽喉。

1.2 關于“大逆”

1.2.1 “大逆”與“火逆”辨析“大逆上氣”之“大”字，孫思邈、趙以德、徐忠可、尤在涇等俱作“火”字。關于“大逆上氣”，有的《金匱要略》版本為“火逆上氣”[6]，似與前述肺津不足，虛火灼肺之論頗為吻合。魏念庭云：“火逆上氣，俠熱氣沖也。咽喉不利，肺燥津干也。主之以麥門冬生津潤燥，佐以半夏開其結聚，人參、甘草、粳米、大棗施補益于胃土，以資肺金之功，是為肺虛有熱津短者立法也，亦所以預救乎肺虛而有熱之痿也。”魏氏言熱勢上沖，概指胃中津枯虛火上炎、耗灼肺津所致，故治用滋胃土、生肺金之法。高學山另立新論，指出：“此條之癥，是肺液欲枯，子困而取資于母，故大吸胃液以自救，其如胃中之土液亦干，不能以精汁上供，但悉索其干熱之濁氣以奔之，則所應者非所求，而大逆上氣矣。咽喉不利者，如有燥物阻滯之狀，既液于而獨氣乘之之應也。”高氏解為肺胃俱熱，胃中干熱之濁氣上逆，故作“大氣上逆”解，其理亦通。參合仲景《傷寒雜病論》相關著述，凡云“火逆”者，皆指“溫針”“火灸”之后產生的病變，由此而言與本條似不相合。降火利咽，如石膏、射干之類，仲景之法多矣，乃出此方，然卻無一味降火之品，故單純從肺陰不足、虛火上炎角度理解，值得存疑。雖曰甘草、麥冬均屬潤劑，然合以半夏，終與火逆二字不符，綜合上述，此條宜從大逆而論。

1.2.2 “大逆病機”實質為中氣虛逆《傷寒論》中對大逆已有明確的論述。如《傷寒論·辨脈法》曰：“寸口脈浮大，而醫反下之，此為大逆。浮則無血，大則為寒，寒氣相搏，則為腸鳴，醫乃不知而反飲冷水，令汗大出，水得寒氣，冷必相搏，其人即噎。”論中言其脈浮大者，為病在表，當以汗解之，而未用汗解，醫反下之，損傷中土脾胃之氣，故稱此為大逆；再者“平人之常氣稟于胃，胃者平人之常氣也；人無胃氣曰逆，逆者死。”綜合上述所言，大逆是指本應發汗之證，而反下之，誤下之后，致使邪氣入里，正氣耗傷，進而產生中虛氣逆之變。是以“大逆”諸方均以人參、粳米、大棗、甘草補土扶中，此為其暗存之精義。

或言氣逆于里，既然是誤下而耗傷，邪氣上沖有外越之勢，為何不因勢利導，引邪外出而用桂枝？正如《傷寒論》第21條：“太陽病，下之后，脈促，胸滿者，桂枝去芍藥湯主之”，此處用桂枝，因勢利導，順應正氣祛邪之勢，摒邪氣以外出。再者，“大逆”既然是誤下之證，桂枝能溫脾陽；既然有下利，桂枝亦能止瀉；既然寒邪，桂枝亦能通陽；既然發為上逆，桂枝亦能降逆。針對以上諸癥，桂枝似為首選之藥。然細究《傷寒論》第16條：“太陽病三日，已發汗，若吐、若下、若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。”其脈促，是指正氣有外越之勢，而此處的咽喉不利和上氣，是誤下損傷胃氣，在大逆正虛的基礎之上，邪氣上沖，故不能用桂枝進一步發散解肌，否則會更耗傷中氣。用半夏降逆，又著眼于中虛而恐傷正氣，故麥冬用七升。可見，麥門冬湯證與火逆、火旺、陰虛之論相差甚遠。故大逆病機實質為中氣虛逆，逆者，無胃氣也。

1.3 關于上氣關于上氣一證，當屬陰病范疇，即受陰病之邪而感發。《金匱要略》指出：“陰病十八，何謂也？師曰：咳、上氣、喘、噦、咽痛、腸鳴、脹滿、心痛、拘急。”又言：“夫六腑氣絕于外者，手足寒，上氣，腳縮。”《素問·脈解》云：“所謂嘔咳上氣喘者，陰氣在下，陽氣在上，諸陽氣浮，無所依從，故嘔咳上氣喘也”。陰可以是實邪，或為飲邪，或為痰邪，或為濁邪，也可為陽虛。以上足以說明上氣病屬陰病，病勢向上，病性屬虛。細究仲景所述條文，上氣的方證共五個，除麥門冬湯證外，涉及射干麻黃湯的寒飲，皂莢丸的痰濁，越婢加半夏湯和小青龍加石膏湯的熱盛于飲、飲盛于熱，以及葶藶大棗瀉肺湯的支飲、留飲。可見上述寒飲、痰濁、飲熱、支飲、留飲等均為陰病之邪，所以屬于陰病范疇。“六腑氣絕于外”者，是陽氣絕于外，寒盛于中，但寒未必只有食、飲、水、濕這幾種表現。《靈樞·五邪》曰：“邪在肺，則病皮膚痛，寒熱，上氣喘，汗出，咳動肩背”，指出病位在肺。《素問·五臟生成》曰：“咳嗽上氣，厥在胸中，過在手陽明、太陰。”故手太陰肺經、足太陰脾經均與咳嗽上氣有關。《素問·太陰陽明論》云：“故喉主天氣，咽主地氣。故陽受風氣，陰受濕氣。”咽喉不利，說明上氣之證病位不離肺胃。

今言咳嗽上氣，實為麥門冬湯主治之證。上氣有與咳嗽同見者，有單見上氣者。《素問·經脈別論》曰：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經，經氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。毛脈合精，行氣于府。府精神明，留于四藏，氣歸于權衡”。可見，中氣虛則失于散精于各臟腑經脈，脈氣流經不利，則諸臟腑之氣失于權衡，而出現氣逆之變。《素問·臟氣法時論》曰：“肺病者，喘咳逆氣，肩背痛，汗出……虛則少氣，不能報息，耳聾，嗌干。”《靈樞·經脈》云：“肺手太陰之脈，是動則病脹滿膨膨而喘咳。”誠然，咳嗽上氣一證，病位在肺，而不應單責于肺。辨其病因，究其致病之由，則不盡一致，癥同而因異也。咳嗽上氣之變，固無一而不由乎氣逆。但致上氣之緣由，則非一言可概。縱觀仲景諸方，致氣逆于上者，或傷寒之寒束于外，或飲停于內而上沖，或肺胃逆于上，亦或氣火內逆久結，均可罹患上氣之證。

2 麥門冬湯方藥闡微

麥門冬湯與竹葉石膏湯藥物組成中均有麥門冬、半夏、人參、粳米、甘草五味藥，且從條文來看，兩方均有“氣逆”之病變，故在此分別論述，以探仲景制方原意。關于竹葉石膏湯，《傷寒論》第397條曰：“傷寒解后，虛羸少氣，氣逆欲吐，竹葉石膏湯主之。”現對其病證多解釋為熱病后期，余熱未清，氣津兩傷，胃氣不和所致[7-8]。

細究原文，所謂傷寒，即“太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒”。解后，是表解之后，如“傷寒發汗、若吐、若下，解后，心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之”，表證已除，只有心下痞硬，表解之后，發熱無，惡寒無，體痛無，嘔逆已非由風寒所引起，氣逆而欲吐，是胃氣的虛逆。所以其病位在脾、在肺、在胃，病性屬虛、屬逆。《素問·調經論》云：“氣有余則喘咳上氣，不足則息利少氣”，《素問·平人氣象論》云：“人一呼脈一動，一吸脈一動，曰少氣”，《瀕湖脈學》指出：“遲脈屬陰，一息三至……二損一敗，病不可治”。損傷肺脾之氣，損傷脾則虛羸，損傷胃則少氣。“平人之常氣稟于胃，胃者平人之常氣也，人無胃氣曰逆，逆者死。”此時由于胃氣大傷，并非能有物可吐。傷寒解后，邪亦解，正亦虛。正虛亦會出現逆氣，邪造成的逆氣，是脈陰陽俱緊之嘔逆，是由于外寒所導致的，而竹葉石膏湯之氣逆欲吐，是正虛基礎上無胃氣而出現的欲吐，無物吐出。竹葉石膏湯組成：竹葉二把，石膏一斤，半夏半升(洗)，麥冬一斤(去心)，人參二兩，甘草二兩(炙)，粳米半斤。《神農本草經》對諸藥記載：“竹葉，味苦，平。主治咳逆上氣。”“石膏，味辛，微寒。主治中風寒熱，心下逆氣，驚喘，口干舌焦不能息，腹中堅痛。”“麥門冬，味甘，平。主治心腹結氣，傷中，傷飽，胃絡脈絕，羸瘦，短氣”，此與“虛羸少氣，氣逆欲吐”絲絲入扣。“半夏，味辛，平。主治傷寒寒熱，心下，下氣，喉咽腫痛，頭眩，胸脹，咳逆，腸鳴，止汗。”由此可見，半夏、竹葉、石膏降逆，粳米益氣養中，甘草益中長肌肉，麥冬補中，借人參補五臟之力，僅此而已。竹葉苦平，石膏辛寒，半夏辛平，辛開苦降是其制方根本思路。辛以防邪氣之復，苦以降氣機之逆，甘以補中焦之虛。故對于兩方方藥認識，不能單純囿于竹葉清心、石膏清熱、半夏止嘔、麥冬養陰之表意。

再論火氣上逆之咳嗽上氣，麥門冬湯證見痰燥而稠，甚則干咳無痰，氣塞胸悶，咽喉燥癢，大便閉結，舌苔光絳[9]。其咽喉不利，乃喉中如梗，或覺咽中有物，吞不下，吐不出，視為梅核氣之漸，其因由陰虛火郁、氣火上逆而來。半夏厚樸湯證，咽中如有炙臠，相對比少了一個“喉”字，故少了一分肺，多了一分胃。半夏降胃氣，厚樸降大之腸氣，蘇葉并非解表，而是降肺氣，肺與大腸相表里，胃與大腸共屬燥金，臨床之中肺氣降，胃氣降，腸氣降，則諸氣得降。茯苓、生姜，一治水，一治氣。而麥門冬湯四味補正，兩味降逆，兩味降逆之中，麥門冬仍然是甘平性味，補大于降。臨床當中，就因為大逆誤下，所以麥冬的用量殊大于半夏。用半夏止逆氣，防其傷正，而用麥冬七倍于它，安中補虛，甘平健脾，故補益之力強。

關于經方中麥冬的用量，竹葉石膏湯中用至一斤，治療虛羸短氣止嘔吐；炙甘草湯用半升，主心結氣，胃絡脈絕；麥門冬湯用七升，主傷中而定肺氣；溫經湯用一升，主腹結氣，口干燥渴；薯蕷丸用六分，主羸瘦，安五臟而補虛勞。麥門冬湯用大棗，因為誤下，大棗能養脾安中。而竹葉石膏湯用甘草，因為甘草寓有“長肌肉”之功；麥門冬湯用甘草，旨在甘草具有和中之效。

3 麥門冬湯臨證發微

古今醫家對麥門冬湯的應用多有發揮，未囿于“肺痿”一病，引例推類，應用無窮[10-11]。現代藥理學和臨床應用文獻研究亦表明[12-14]，該方臨床加減可用于呼吸系統疾病(多病因咳嗽、肺結核、肺纖維化、咳嗽變異性哮喘等)、消化系統疾病(慢性胃炎、胃食管反流、糖尿病性胃輕癱等)、咽喉病(咽喉炎、扁桃體炎等)、腫瘤病(肺癌、胃癌、食管癌等)等[15-17]，辨證施治，效如桴鼓。

麥門冬湯證病機之微妙，章法之變幻，幾令人不可尋繹，若能切實參悟“大逆”之實質，把握“中虛氣逆”之核心病機，用之方可左右逢源。方中半夏、人參、甘草、大棗、粳米，均為補中之藥，可見降逆氣、補津液之法著眼于從胃治肺。其治療重在“止逆下氣”，從人體氣機升降來說，肝脾之氣主升，肺胃之氣主降，故治療逆氣，重在肺胃。脾主肌肉，秉氣于胃，胃氣逆甚，肺氣亦逆而能呼不能吸。麥門冬味甘而益脾，氣平而益肺，故主羸瘦短氣。虛羸少氣、咳逆上氣、咽喉不利等癥，均屬中虛氣逆，輔以人參、甘草、大棗、粳米補脾益肺，鼓舞胃氣，使中氣得養而斡旋有功，助生化之源，培土生金，子實母充，肺亦得所養。清代鄒澍所撰《本經疏證·第五卷·大棗》闡明：“麥門冬湯是養脾氣不足，平胃氣上逆，欲使其由營氣而流轉一身。”并謂麥門冬：“且其味甘，甘中帶苦，又合從胃至心之妙。是以胃得之而能輸精上行，自不與他臟腑絕。肺得之而能敷布四臟，灑陳五腑，結氣自爾消熔，脈絡自爾連續，飲食得為肌膚，谷神旺而氣隨之充也……乃金元以來，凡遇此者，不曰補中消運，則曰清火泄熱，夢夢者幾五百年。”要言不煩，“補中消運”一語中的，深得要旨，醫者不可不察矣。

4 總結

綜上而言，麥門冬湯病機實質的把握在于對“大逆上氣”醫理實質之探討，所謂大逆，即誤下之后，邪氣入里，正氣耗傷，中虛氣逆之義。逆者，傷其胃氣也。麥門冬湯治療重在“止逆下氣”，而降逆氣、補津液之法著眼于從胃治肺。醫者若盲從拘泥于半夏止嘔、麥冬養陰清虛熱之論，實則限制經方應用之圓機活法，亦不可望文生義，故步自封。