態靶辨證在治療陽虛濁毒型慢性腎衰竭中的運用*

劉馥溧，巴元明

1.湖北中醫藥大學，湖北 武漢 430061； 2.湖北中醫藥大學附屬醫院，湖北 武漢 430061

慢性腎衰竭是指由多種腎臟疾病持續發展到一定程度后引發的慢性、進行性、不可逆性的腎功能減退甚至完全喪失的一種疾病，通常以腎小球濾過率下降，代謝產物潴留于體內，水、電解質紊亂，酸堿平衡失調為主要臨床表現，甚至牽涉全身多個系統受累[1-2]，導致多種難治性并發癥，如腎性高血壓、腎性貧血、腎性骨病、心力衰竭等，病情往往復雜危重，預后不良，治療棘手，療效不佳，嚴重威脅患者的身心健康。現代西醫治療本病多以免疫抑制劑，糖皮質激素，降血壓，控制各種并發癥，腎臟替代治療如血液透析、腹膜透析及腎臟移植等方法為主，缺乏特效治療手段。中醫藥在各種腎系疾病的治療過程中積累了豐富的經驗，可以發揮其促進毒素排泄，保護患者腎功能，延緩疾病進展的作用，且具有價格低廉、不良反應少、療效較為確切等治療優勢，故在腎臟病的應用中越來越廣泛。根據慢性腎衰竭患者的發病特點、癥候表現，可以將其歸屬為中醫學“水腫”“腰痛”“關格”“癃閉”“虛勞”“溺毒”等范疇。中醫認為，慢性腎衰竭病機屬正虛邪實，以脾腎陽虛為本虛，可兼有濁毒、瘀血等標實之證[3]，治療上應以溫腎健脾、蕩滌濁毒為主要大法。仝小林院士通過臨床多年反復的實踐探索，將優秀的中醫傳統理念與先進的現代科學技術相結合，在中醫基礎理論、中醫診斷學、中藥學、方劑學等理論知識的基礎上，融入現代醫學分子生物學、免疫學、藥理學、蛋白組學等學科內容，創造性地提出“態靶辨證”這一極具特色與前瞻性的新型辨證組方策略，構建出較為完美的新型醫學體系，提高了中醫干預治療疾病的精準性、靶向性。“態靶辨證”具體指以疾病的核心病機為“態”，以患者的臨床表現、客觀指標為“靶”[4]，運用中醫宏觀整體調“態”，西醫微觀精準“打靶”，實現態靶同調，病證結合，往往能取得事半功倍的治療效果。仝小林院士認為，“陽虛濁毒”是慢性腎衰竭的一種常見證型，治療當以“脾腎陽虛、濁毒內蘊”為態，“少尿或無尿、乏力、惡心嘔吐、水腫”為癥狀靶，“尿素氮升高、血肌酐升高、蛋白尿”等為標靶，以經典經方大黃附子湯為靶方溫補脾腎、泄濁排毒。方中黃芪、丹參益氣養血，茯苓、澤瀉利水滲濕，骨碎補補腎強骨為靶藥，態靶同調，中西醫結合，標本兼顧。

1 慢性腎衰竭的病因病機

脾者倉廩之官，主運化水谷精微，升清降濁；腎者主水，泌別清濁，腎中陽氣乃一身氣化功能之根本，脾腎兩臟在水液、精微物質及濁毒的代謝過程中發揮著重要的作用。慢性腎衰竭多由久治不愈的慢性腎小球腎炎等其他腎病發展而來，總屬本虛標實，基本病機為脾腎陽虛，濁毒內蘊，氣機逆亂[5]。本病起病隱匿，或因外感六淫邪氣，或因飲食不節，嗜食肥甘厚味甚則有毒之品，或因七情不調，內傷勞倦等致脾腎受損[6]。具體而言，脾陽虧虛，濕濁不化，蒙上流下，臟腑氣機升降失職，可出現乏力、納差、惡心、嘔吐、舌苔厚膩等癥；腎陽衰敗，膀胱氣化失職，水液代謝失常，則出現水腫、尿少甚或無尿等癥；腎虛開闔失司，封藏失職，精微物質下泄則出現蛋白尿；腎氣虧虛，二便不通，水濕濁邪難以排泄于外，故生毒邪；腎陽不足，失于溫煦，則出現肢冷畏寒等癥[7]；推動無力，則濾過功能下降。濁陰不泄，蓄于體內，蘊結日久，釀而成毒，產生類似于西醫范疇中的“尿素氮、血肌酐”等代謝產物[8]。病情日久，濁毒深伏體內，留滯經絡，在經成“聚”，入絡成“瘀”，形成“腎絡空虛，濁毒入絡”之態，符合近年來部分中醫提出的“腎絡微型癥積”這一范疇，也類似于西醫學腎纖維化的病理狀態[9]。在慢性腎衰竭整個發病過程中，濁毒與陽虛往往互相影響，互為因果，錯綜復雜。濁毒停滯體內，邪盛徒傷正氣，進一步損傷耗奪人體脾腎陽氣，加重臟腑功能失調紊亂，氣血陰陽虧虛，從而變生一系列復雜多端的并發癥，如腎性貧血、腎性骨病等，終致惡性循環。故臨床辨治慢性腎衰竭，當兼顧“脾腎陽虛”與“濁毒”兩個病機要素，缺一不可，遣方用藥須注重攻邪與扶正齊頭并進，通過溫補脾腎，恢復脾的升清降濁、腎的泌清別濁功能，并因勢利導，通腑泄濁，化瘀排毒，給邪以出路，使濁泄毒解，邪去正安。

2 立足態靶辨證組方思路，運用大黃附子湯治療慢性腎衰竭

2.1 靶方大黃附子湯調病之“態”大黃附子湯又名大黃附子細辛湯，出自醫圣張仲景的《金匱要略》，由大黃、細辛、炮附子組成，原方本為溫陽散寒，通便止痛，攻下寒積而設，主治寒實內結引起的腹痛、便秘、脅下偏痛，手足厥寒，脈弦緊等癥。現代臨床常用于治療急性胰腺炎、腸梗阻、肋間神經痛、泌尿系結石等見上述癥候者，亦有不少醫家以本方治療慢性腎衰竭屬陽虛寒積者，常獲良效。全方攻補兼施、寒溫并用、溫散結合、剛柔并濟，既可以溫腎補脾以治其本，又可以泄濁排毒化瘀治其標，既無“閉門留寇”之弊，又無“攻下傷正”之虞，為臨床治療脾腎陽虛、濁毒內蘊的總方[10]。方中大黃功擅通腑泄濁、化瘀排毒，給濁毒之邪以出路，具有蕩滌腸胃、推陳致新的特點；附子溫補元陽、中陽，鼓舞腎氣，推動腎的氣化功能，助邪排出，同時能夠制約附子的溫燥之性；細辛入腎經，啟腎陽，撥動腎氣，尤擅散寒祛濕，助附子溫陽達表，兩藥配伍，善治寒濁之邪深伏陰分者。諸藥相合，共奏溫補脾腎，泄濁排毒之功。臨床運用大黃附子湯治療慢性腎衰竭，一方面可以溫補脾腎陽氣，使中焦脾臟恢復升清降濁、運化水谷之功，則乏力、納差、惡心、嘔吐自消；下焦腎臟恢復泌別清濁、蒸騰氣化、推動溫煦、封藏之功，則水腫、畏寒肢冷、少尿、蛋白尿自除；另一方面可以通過通腑攻下，使濁毒之邪從大便而去，則尿素氮、血肌酐自降，小便自通，正如《丹溪心法》所言：“蓋大便去，則小便自通矣”[6]。清一分毒邪，便多一分生機；濁毒凈，則病自愈[11]。現代藥理學研究表明，大黃附子湯能夠在一定程度上提高腎小球濾過率，糾正鈣磷等物質代謝紊亂，且能有效清除腸腔內毒素，從而延緩腎衰進展[12]。亦有網絡藥理學研究證實，大黃附子湯主要是通過IL-17通路、腺苷及cAMP通路等多個信號通路來調控多個細胞因子的活性，進而調控患者腎組織內源性損傷、血流動力學異常變化、氧化應激損傷及細胞凋亡自噬等多種組織損傷機制，從而發揮保護患者殘余腎單位，延緩腎功能惡化的作用[13]。另有部分臨床研究結果顯示，運用大黃附子湯給患者進行高位結腸透析治療，對于降低慢性腎衰竭患者的血肌酐、尿素氮有一定的效果[14]。從原方具體用藥來看，大黃中所含的大黃酸成分，可通過下調α平滑肌肌動蛋白 (α-SMA) 與TGF-β1水平，達到抗腎纖維化從而保護腎功能的治療目的；所含大黃素可以有效抑制腎小球系膜細胞、腎成纖維細胞和腎小管上皮細胞增殖，防止腎間質纖維化。附子能夠耐缺氧、抑制脂質過氧化[15]。細辛可以擴張腎血管，減輕慢性腎衰竭患者腎小球的高濾過、高灌注狀態，從而改善腎功能[16]。由此可見，大黃附子湯可以有效延緩腎衰進展，治療慢性腎衰竭療效確切。但臨床對于本方的使用劑量卻始終沒有統一的標準，因方中大黃為峻猛之藥，附子、細辛又為有毒之品，故在運用本方改善腎功能的同時應嚴格把握其用量，注重用藥安全[10]。本方治療脾腎陽虛、濁毒內蘊所致的慢性腎衰竭患者，可以采取藥物內服、灌腸、結腸透析等多種途徑，勿拘泥于口服給藥。

2.2 靶藥黃芪、丹參、茯苓、澤瀉、骨碎補調病之“靶”

2.2.1 黃芪、丹參益氣養血黃芪是腎病領域應用最為廣泛的一味中藥，其性甘溫，具有補氣升陽、利水消腫、固表止汗、益氣生血、托毒生肌等多重功效，適用于證屬脾腎氣虛的腎病水腫、蛋白尿，腎性貧血、血尿、腎性高血壓等病。對于氣虛水停引起的水腫及脾腎虧虛、升清無權的蛋白尿患者，常用黃芪類方如防己黃芪湯、防己茯苓湯益氣利水以治之；對于脾虛氣血生化乏源的腎性貧血患者，常將黃芪與當歸、丹參等藥配伍治之，如當歸補血湯等，每多奏效。丹參功擅養血活血，涼血消癰，性平無毒，具有祛瘀生新、行而不破的特點，其用途廣泛，療效卓越，更有醫家提出“一味丹參，功同四物”之說。此藥適用于血虛血瘀所致的腎性貧血、腎性高血壓癥見面色萎黃、頭暈心悸、舌淡脈細等癥。黃芪、丹參作為靶藥同用，氣血同調，補散兼施，功能益氣養血、升陽利水、活血化瘀，使氣旺則血生，清陽升則濁陰降，血行則水行，可以有效地治療腎性貧血、腎性高血壓、腎性水腫等慢性腎衰并發癥即靶癥。從現代藥理學角度出發，顧志榮等[17]研究表明，黃芪所含有效成分可以顯著抑制腎成纖維細胞株及腎系膜細胞株分泌TGF-β的作用，從而達到抑制腎纖維化，保護腎功能的目的。姚勝林等[18]試驗證實，黃芪可以促進氯化物排泄、增加尿量，具有利尿作用，還可以擴張血管從而降低血壓，改善患者腎臟血供及局部營養功效，改善腎臟微循環及腎小球濾過功能，從而促進毒素的排泄。黃芪注射液可以有效改善腎性貧血，提高機體免疫力。丹參可改善腎血液供應和血液高凝狀態，提高腎小球濾過率，還可減輕腎缺血再灌注所造成的腎損傷[19]，丹參中所含丹參酮成分則可以有效升高難治性貧血患者外周血象，改善其臨床癥狀[20]。

2.2.2 茯苓、澤瀉利水滲濕茯苓、澤瀉為歷代醫家常用的滲濕泄濁、利水消腫的要藥，其利水之功在諸多醫籍中亦有明確記載，如《藥鑒》云：“茯苓淡滲能利竅通便，不走精氣，為除濕行水之要藥。”《本草蒙筌》言：“澤瀉能瀉伏水，去留垢。”此二者相伍使用，尤擅利水，兼具降壓之功，可健脾攝氣，通利水濕，降泄濁氣而不傷陰[21]。脾氣得固則蛋白尿自除，水濕得利則浮腫自消，濁氣得降則血壓自平，臨床常用作治療腎源性水腫、蛋白尿、腎性高血壓的核心靶藥。現代藥理學研究表明，茯苓中所含茯苓多糖可作為醛固酮受體拮抗劑，進而發揮利尿的作用[22]，茯苓水煎液可以恢復腎臟對肌酐、尿素氮等代謝產物的濾過能力從而保護腎臟[23]，還可以降低蛋白尿，抑制腎間質纖維化，延緩腎衰進展[24]。小劑量的澤瀉中所含的澤瀉醇提取物能夠促進尿量增加及電解質的排出[25]。可作為降低慢性腎衰竭患者尿蛋白、肌酐、尿素氮等實驗室指標的標靶藥[26]。

2.2.3 骨碎補補腎強骨腎性骨病是慢性腎衰竭較為常見的并發癥之一，包含各種臨床骨病如骨質疏松癥等和鈣磷代謝紊亂。中醫理論認為，腎主骨，腎陽不足則骨髓失養，發為骨痿。故臨床治療腎性骨病當以補腎強骨為要則。中藥骨碎補味苦性溫，入腎治骨，具有補腎助陽、強筋健骨、療傷定痛之功，為治療筋骨損傷、筋骨痿軟、骨中疼痛的要藥。現代臨床常將其應用于腎性骨病、骨質增生、骨關節退化、骨折等疾病的治療。基于網絡藥理學研究顯示，骨碎補可通過經典Wnt信號通路對干細胞、成骨細胞、破骨細胞、免疫細胞等細胞的增殖、分化產生調控作用，從而達到抑制骨質疏松的治療效果[27]。

3 病案舉隅

患者楊某，男，61歲，1995年9月17日初診。因數月前旅途受涼感寒后，次日早晨突然出現尿少、浮腫，寒熱交作而入當地某醫院住院治療，診斷為慢性腎炎急性感染，住院1個月余，病情反而惡化。9月17日初診時見出院診斷示慢性腎炎尿毒癥(慢性腎衰竭)。尿蛋白++，尿素氮50 mg·dL-1，二氧化碳結合力35Vol%。患者訴頭痛，厭食嘔吐，全身浮腫，腰痛如斬，口臭，有爛蘋果味，小便量少，色如濃茶樣，大便色黑，觀其舌苔黑膩，察其脈沉而細澀，辨證屬腎炎久延，正虛邪實，腎陽衰微，濁濕入血化毒，氣機逆亂，擬溫陽益腎、蕩滌濁毒，方藥如下：生大黃15 g，細辛10 g，附子30 g，紅參(另燉)15 g，豬苓 15 g，澤瀉15 g，茯苓30 g，五靈脂15 g，半夏 15 g，生姜30 g，姜汁(兌入)10 mg，焦三仙15 g，芒硝(沖服) 15 g，腎四味60 g，炙甘草10 g，大棗10枚，3劑。

二診：患者訴服用上方后嘔止，小便量增多、顏色轉淡，納食增多，守原方半夏、生姜減量至10 g，加黃芪45 g，3劑。

三診：患者雙下肢浮腫已消退其半，尿多色清，大便黃軟，納食大增。

按：本案患者既往患有慢性腎炎多年，病情遷延，久病體虛，加之濁毒內蘊，壅塞三焦，氣機逆亂，辨證當屬脾腎陽虛，濁毒內蘊。其尿量少、厭食嘔吐、全身浮腫均為慢性腎衰竭的典型證候，加之實驗室指標佐證，故診斷較為明確。所患諸癥類似于中醫學“關格”，關應下而小便閉，格應上則生嘔吐。此皆因濁毒之邪內蘊，阻滯氣機，正氣失于升降所致。腎陽虧虛，腰府失養，故腰痛；脾氣虧虛，氣不行津，腎陽虧虛，氣化無力，津液內停，泛溢四肢，故生浮腫；腎陽不足，膀胱氣化失司，故尿少；濁毒壅塞，蒙上則頭痛，流下則生蛋白尿；濁毒深伏于陽明血分，故大便色黑，舌脈亦為陽虛濁毒征象之佐證。另外，從實驗室指標來看，患者尿素氮、尿蛋白均較正常升高，提示內有濁毒，排泄失常。綜上，本案患者以“脾腎陽虛、濁毒內蘊”為態，以“尿少、厭食嘔吐、水腫”為癥狀靶，“尿素氮升高、蛋白尿”為標靶，故治擬溫補脾腎，通腑泄濁，利水消腫，以大黃湯為靶方，黃芪、茯苓、澤瀉等為靶藥治之，收效匪淺。