基于陽微陰弦探討溫通法辨治惡性胸腔積液*

朱廣輝，李杰

1.北京中醫藥大學，北京 100029； 2.中國中醫科學院廣安門，北京 100053

惡性胸腔積液(malignant pleural effusion，MPE)由于原發胸部的惡性腫瘤或其他部位轉移累及胸膜而造成[1]。國際抗癌聯盟(Union for International Cancer Control，UICC)在第八版的肺癌TNM分期中明確指出，惡性胸腔積液屬于區域轉移，歸為M1a，表示患者病情已進展至晚期[2]。MPE的出現將縮短患者生存時間。有研究表明，肺癌伴MPE患者中位生存期僅6～8個月[3]。近10年來，對MPE的機制研究逐漸深入[4-5]，但治療主要以緩解癥狀為主，若不完全控制，會引起壓迫性肺不張、限制性通氣障礙、蛋白質大量消耗等，縮短患者生存時間[6]。大量臨床研究表明，中醫辨證論治與現代醫學治療手段相結合控制MPE，可起到增效減毒的作用[7-9]。筆者通過系統檢索學習中醫經典理論，結合導師臨證經驗，擬從“陽微陰弦”探討MPE的病因病機，并予“溫通法”治療本病，希冀為臨床實踐提供參考。

1 “陽微陰弦”理論釋義

“陽微陰弦”源于張仲景對“胸痹、心痛”病機的總結歸納，《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》云：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也”。胸為清陽之府，為人體清陽之氣聚集之處，《金匱要略直解》云：“諸陽受氣于胸”，胸中氣血津液的運行與輸布，有賴于胸陽的推動與溫煦。胸陽雖居上位，其陽之本在于下焦腎陽，故《醫理真傳·陽虛證門問答》云：“真火為體，君火為用”。《高注金匱要略》云：“夫三焦氣化，陽從底生，蓋以命門之溫熱，蒸熟水谷，而化悍氣，然后上熏如霧，而貯為胸陽者也”。若下焦命門火衰，不能溫煦中焦脾胃，中焦不能運化水谷，上輸精微于胸中，導致上焦胸陽不振，氣滯、寒凝、痰飲、瘀血等陰寒之邪乘隙結聚于胸中[10]。所以《醫宗金鑒·訂正金匱要略注》注釋“陽微陰弦”為：“凡陰實之邪，皆得以上乘陽虛之胸”。任應秋基于“陽微陰弦”理論，亦總結胸痹心痛病因是由于胸陽不足、陰邪搏結所導致[11]。

2 機體“陽微”，痰瘀結聚之“陰弦”，導致MPE發生發展

MPE為晚期腫瘤發生胸膜轉移后出現的并發癥，伴有胸痛、氣短等癥狀，患者久經癌毒侵犯、藥毒損傷，漸成“陽微”；胸中氣血津液失于陽氣溫煦推動之力，而漸成痰瘀互結、癌毒叢生的陰寒之邪積聚胸中，“陰乘陽位”而發生胸腔積液，陰寒主收引凝滯，可見弦緊之脈象，故可稱“陰弦”，故該病亦可用“陽微陰弦”進行解釋[12]。MPE以胸陽不振、陰邪結聚為基本病機，胸脅、三焦均與MPE發生發展密切相關，具體詳述如下。

2.1 晚期腫瘤久病耗傷陽氣，為MPE發病之本《靈樞·百病始生》曰：“積之始生，得寒乃生”，寒積是積聚形成的物質基礎，而陽虛是寒積形成的根本所在。李可老中醫明確指出：“腫瘤起于陽衰寒濕凝聚成積”[13]，隨著腫瘤病情的發展，更會出現“陽氣易傷難復”的情況，原因在于痰瘀癌毒屬陰邪，耗傷陽氣；化療、靶向藥等屬“藥毒”之物，亦損耗陽氣[14]。晚期腫瘤患者陽虛之象更劇，寒積因勢而成，更加重損耗陽氣，形成惡性循環。

MPE居于胸中，為水液代謝失常之產物。《素問·經脈別論》中對水液代謝的生理運行有相關闡述：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五精并行”。肺主通調水道，脾主運化水谷精微，腎主全身水液的代謝，三焦為水液代謝的通道。晚期腫瘤患者局部癌毒活躍，壯火食氣，易耗傷氣血津液，病情日久影響臟腑功能，又經手術、放療、化療及靶向藥物損傷，臨床整體多表現肺、脾、腎等多臟陽虛之象。現代醫學研究亦發現，血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)在MPE形成中發揮重要作用[15]，而陽虛可以明顯增加VEGF的生成及分泌[16]。

2.2 陰邪肆虐，壅滯三焦之水道，促進MPE發展晚期腫瘤以陽虛為本，痰瘀等陰寒之邪乘虛侵襲，為癌毒的生成提供前提條件[17]。癌毒形成后，進一步阻滯氣機，水道失暢、津液不行，加重痰瘀形成。痰瘀、癌毒兩者互為因果，形成惡性循環，腫瘤病情進展，漸成頑固和難治。晚期腫瘤患者病久則出現臟腑功能失調，雖癌毒叢生，但機體正氣不足，無力抗邪。癌毒進一步流竄，造成轉移；癌毒亦會潛伏，伏而不覺，作為日后腫瘤復發之物質基礎[18]。

腫瘤患者正氣不足，無力行血布津，痰瘀互結阻閉液道，造成水飲內停，停于膈上則形成懸飲，加重MPE發展。人體的水液運化是一個復雜的多臟器相互配合的過程，依靠中焦脾胃運化，上焦肺之宣發，下焦腎之蒸騰氣化共同作用。《素問·靈蘭秘典論》謂三焦為“決瀆之官，水道出焉”。三焦賴于陽氣推動、運化，以行使通利水液之功，而晚期腫瘤患者的陽虛導致三焦功能失常，從而造成 “三焦氣塞，脈道壅滯，則水飲停聚不能宣通，聚而成痰飲，為病多端”。三焦亦為污濁毒邪外排之道[19]，若其發生阻滯，則污濁毒邪日益蓄積，癌毒等病理產物得以發展。李文姝[20]研究結果證明，隨著MPE病情加重，患者痰瘀等邪實證型逐步加重。

3 溫通法防治MPE

大量臨床研究[21-23]表明，中醫藥參與MPE的治療，可起到增效減毒的雙重作用，從而被患者所接受。筆者以溫通法治療惡性胸腔積液，其中“溫”即溫陽化飲，溫助陽氣以祛邪；“通”即通利三焦之水道，暢清通道以助毒邪外排，兩者兼施以達到標本兼治之目的。

3.1 溫陽化飲，益火之源以消陰翳《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》云：“病痰飲者，當以溫藥和之”，是立法遣藥的基本治則。晚期腫瘤患者出現MPE常以陽虛為本、痰瘀癌毒等寒邪為標，溫陽化飲即使用性溫藥物以達到溫助陽氣、清化寒邪之目的。甘溫之藥藥性溫補、和緩，能補益不足；辛溫之藥加強走散之功，功可散寒化濕、行氣利水[24]，以達“益火之源，以消陰翳”的目的。

齊雪維等[25]采用Meta分析溫陽化飲法治療MPE的臨床效果，發現聯合溫陽化飲法可以有效提高患者近期臨床療效，改善患者生活質量，并降低胃腸道反應、骨髓抑制、發熱等不良反應發生率。《金匱要略》中溫陽化飲代表方為苓桂術甘湯，方中桂枝辛溫，升清降濁、溫通化氣；白術甘溫，補氣健脾、燥濕利水，兩者合用以行溫助陽氣、驅逐陰翳。楊建平等[26]采用苓桂術甘湯加味結合腔內聯合化療治療MPE患者，結果發現，加用苓桂術甘湯口服，患者有效率提高44.3%(P<0.05)，不良反應發生率明顯低于對照組(P<0.05)。《傷寒論》中所列小青龍湯，作為辛溫解表的代表方，亦具有解表散寒、溫肺化飲之功效，方以麻黃、桂枝、細辛、干姜等辛溫藥為主。何富樂[27]觀察改良靜脈置管引流及化療聯合小青龍湯治療癌性胸腔積液的療效，結果發現，加用口服小青龍湯，患者有效率提高21.3%(P<0.05)。

3.2 通利三焦，宣上、暢中、滲下，分消水飲，給邪以出路三焦為水道，主司水液代謝；亦為氣道，主通行氣機。總結手少陽三焦經循行路線，發現其聯系表里、溝通內外，故三焦在生理上可升降上下，聯系五臟六腑、經脈血絡，運行氣、血、火、水、谷，敷布氣血津液，故曰其為調節全身總樞紐。《中藏經》曰：“三焦通，則內外左右上下皆通也，其于周身灌注，和內調外，榮左養右，導上宣下，莫大于此者也”。腫瘤患者以痰瘀互結、癌毒叢生為標，三焦受阻，通利功能受損，造成毒邪壅塞，加重MPE的發生發展。故在施以溫陽化飲的基礎上，應注重通利三焦，給邪以出路，使陰翳可循三焦排出機體。

3.2.1 上焦如霧，瀉肺逐水以助輕宣上焦引發MPE的腫瘤病灶常位于上焦，影響上焦通調水道之功。“上焦如霧”“上焦開發……若霧露之溉”(《靈樞·決氣》)，水谷精微雖經脾氣升達至上焦，但肺主宣發肅降的功能受阻，無法將水谷精微輸布全身，蘊積于膈上，化生寒邪，導致MPE，故應以輕宣上焦、瀉肺逐水為法，宣發上焦氣機，使氣行則濕化。肺歸于上焦，“開肺氣，啟上閘”以助水液代謝，代表方劑為葶藶大棗瀉肺湯等，方中葶藶子瀉肺平喘，利水消腫；大棗扶助正氣，峻下不傷正；茯苓、薏苡仁健脾利水滲濕，培土生金。蔡江南等[28]觀察葶藶大棗瀉肺湯加味聯合順鉑治療肺癌MPE的臨床療效，結果發現，患者有效率提高14.29%(P<0.05)，并且患者癥狀積分及生活質量均提高(P<0.05)，不良反應減少(P<0.05)。郝穎等[29]研究亦發現同樣結果。

3.2.2 中焦如漚，健脾運胃以助調暢中焦中焦之脾胃為后天氣血生化之源、氣機升降之樞。“中焦如漚”，“漚”乃浸泡，意為腐熟運化水谷、化生氣血，進而通過脾胃之升降作用，傳輸精微。晚期腫瘤患者遭受癌毒、藥毒浸淫，影響脾胃功能，氣機升降失常，影響布津行血，水液代謝失常，促進MPE發生發展，當以調暢中焦、健脾運胃為法，助力氣機升降。“中焦者，在胃中脘，不上不下”(《難經·三十一難》)，脾胃歸于中焦，顧護脾胃可助升降氣機，運行水液，代表方劑有香砂六君子湯等，方中黨參健脾養胃；白術、茯苓健脾化濕；陳皮、木香芳香醒脾；半夏、砂仁健脾和胃。賈海女等[30]基于數據挖掘歸納總結中醫藥治療MPE內服處方的組方規律，結果發現，顧護脾胃是治療MPE的重要思想。周留勇等[31]觀察中藥微調三號方(潞黨參，豬苓，炒白術，茯苓，薏苡仁，制半夏，陳皮，炙枇杷葉等)治療肺癌MPE的療效，以中藥微調三號方合葶藶大棗瀉肺湯水煎口服6周，結果發現，患者經治療后，控制MPE的臨床獲益率為73.85%，證明該方對患者生存質量及生存率具有提高作用。

3.2.3 下焦如瀆，溫陽化氣利水以助透滲下焦下焦之腎主水，為水之下源。“下焦如瀆”，“瀆”為溝渠，下焦暢通則三焦氣機得暢。若痰瘀行于下，阻遏氣機，則導致氣化功能失常，濁邪無法經過下焦排出體外，當予透滲下焦、化氣利水為法，給邪以出路。“下焦……主分別清濁，主出而不內，以傳道也”(《難經·三十一難》)。腎歸下焦，主氣化，溫腎扶陽可助力推動水液運行、暢通水道，代表方劑有真武湯等，方中附子溫腎扶陽，以化氣行水；茯苓利水滲濕；白術健脾燥濕，以達利小便、行水氣之功。蔣士卿等[32]以真武湯加減配合順鉑治療MPE的臨床療效，發現該方將患者有效率提高40.95%(P<0.01)，且患者骨髓抑制、消化道不良反應明顯減少。朱美昌[33]研究發現，加味真武湯可提高患者有效率(P<0.05)，改善患者生活質量。

綜上，通利三焦以宣上、暢中、滲下為法，使水飲從三焦分消，三焦氣機順暢，從而恢復三焦“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”的功能。

4 病案舉隅

李某，男，65歲，主訴“痰中帶血2個月余，胸悶氣短2周”，于2020年10月6日初診。患者2個月前著涼后咳嗽咳痰，痰中可見血絲，時有胸痛，遂就診于我院呼吸科門診，查胸部增強CT示：左肺上葉占位性病變(類圓形腫塊影，大者約19 mm×16 mm，可見毛刺、分葉及胸膜牽拉征)，余肺紋理增多，考慮肺癌可能性大。遂行穿刺，病理提示：(左肺穿刺)肺腺癌。完善檢查后，診斷臨床分期為T1cN3M1 Ⅳ期。行基因檢測示ALK、EGFR、ROS1均為野生型。已接受AP方案(培美曲塞+卡鉑化療1個周期)，2周前開始出現胸悶氣短，查胸部CT示：左側胸膜增厚，左側胸腔大量積液。穿刺引流后，胸悶氣短稍緩解，為求中醫藥治療，遂就診于中國中醫科學院廣安門醫院腫瘤科門診。刻下癥：胸悶氣短，時有喘憋，咳嗽，痰質稀，胸痛如針刺，畏寒怕冷，眠淺多夢，食少便黏，小便短少，舌淡黯，苔白膩，脈沉細澀。

西醫診斷：左肺腺癌 T1cN3M1 Ⅳ期；左側胸腔積液。中醫診斷：肺積；中醫辨證屬陽虛水泛、痰瘀互結。治以溫陽利水、祛痰化瘀為法，予真武湯合血府逐瘀湯加減，處方：茯苓15 g，赤芍15 g，生姜6 g，薏苡仁15 g，麩炒白術15 g，桃仁12 g，紅花3 g，生地黃15 g，懷牛膝15 g，川芎10 g，桔梗12 g，甘草 6 g，紫蘇子9 g，白芥子9 g，冬瓜子15 g。14劑，每日1劑，水煎服，早晚溫服。

2020年10月25日二診：胸悶氣短、咳痰等癥較前緩解，仍有畏寒肢冷、眠淺多夢。去紫蘇子、白芥子，加黑順片6 g，酸棗仁30 g，夜交藤15 g。后隨診諸癥明顯改善，繼服上方加減3個月后，復查胸部CT，可見胸腔積液消失。期間未行胸腔灌注化療，完成AP方案化療4個周期，評價療效為CR。

按：患者為老年男性，年老體虛，稟賦不足，痰瘀互結，積聚癌毒，發為肺癌。患者機體陽氣虧虛，加之化療藥毒損傷，與癌毒陰邪相互作用，辨為“陽虛水泛、痰瘀互結”。初診時患者癥見胸悶氣短，時有喘憋，咳嗽，痰質稀，畏寒怕冷，小便短少，此為年老體虛再加化療藥毒損傷，導致陽虛水泛之象，故以真武湯為主方加減以溫陽利水。患者胸痛如針刺，食少便黏，加之舌淡黯，苔白膩，脈沉細澀，辨證屬痰瘀互結，予血府逐瘀湯加減以活血化瘀、行氣祛痰，加紫蘇子、白芥子，取其“三子養親”之功，以溫肺化飲。此外，方中薏苡仁、桃仁、冬瓜子，三者相合以宣暢氣機，通利三焦，給邪出路，以助前方。二診時仍有畏寒肢冷、眠淺多夢，證屬陽損及陰，故增強溫陽之力，加入黑順片以溫補陽氣，并予酸棗仁、夜交藤以安神助眠。全方共奏溫陽化飲、化瘀祛痰之功，

5 小結

MPE常見于晚期肺癌或胸膜惡性腫瘤患者，出現胸悶、氣促及呼吸困難等，治療目的為解除水液壓迫，西醫治療多用胸腔閉式引流配合胸腔灌注化療，但是化療藥物的不良反應嚴重降低了患者生存質量，且易造成電解質紊亂、感染等并發癥[34]，影響患者遠期預后。“陽微陰弦”是從《金匱要略》中胸痹心痛病篇中提出，但通過深入分析其中的內涵，可以拓寬診斷疾病的思路。分析MPE的中醫病機，晚期腫瘤患者常見機體陽氣虧虛，水液失于溫煦，而逐漸形成寒積，趁虛聚于膈上，陰乘陽位而發為MPE，臨床多見弦緊脈象，可用“陽微陰弦”解釋。故應治以溫陽化飲，陰病治陽，益火之源以消陰翳；通利三焦，宣上、暢中、滲下，分消水飲，給邪以出路。但相關理論仍需臨床研究進一步明確，以驗證其有效性。