中醫診斷基本原理中的象思維運用*

喬世杰，王章林，付超，趙文，陳啟亮，吳長汶，高碧珍

福建中醫藥大學，福建 福州 350122

象思維是以客觀事物自然整體顯現于外的現象為依據，以物象或意象為工具，運用直覺、象征、比喻、推類、聯想等方法，以表達對象世界的抽象意義，把握對象世界的普遍聯系乃至本原之象的思維方式[1]。故人常用一種已知的事物的“象”做比喻，表達未知的具有多重內涵的事物的“象”，兩者的共性，即為未知事物“象”的內在本質或特征。中醫學借助這種思維模式，對中醫診斷概念進行表述，使中醫診斷理論體系逐步演繹，一步步走向成熟。

1 象思維淵藪

“象思維”是人類最早產生的思維形式，也是最富于原創性的思維形式。這種思維形式的理論早熟形態，最典型地體現在中國傳統文化之中[2]。《周易·系辭上傳》[3]言：“子曰：‘書不盡言，言不盡意。’然則圣人之意，其不可見乎？子曰：‘圣人立象以盡意……’”圣人對于幽深難見之道，仰望天象，俯身地則，近取諸身，遠取諸物，比擬為相關的形與貌，并以其作為物象本性的象征，以立象一以代之，通過象思維統攝天下萬物。象思維融匯在中醫理論建構與臨床應用的方方面面。中醫診斷即是以象為對象、內容和結論的流程，運用象思維不僅可以使病證病名更為直觀，還能對“證”進行解讀，對于“證”的本質進行深入研究[4]。仔細體悟象思維對中醫診斷思維形成與發展的深刻影響，有益于不斷提高中醫診斷理論水平和臨床準確度。

2 象思維的內涵與特點

2.1 象思維的內涵象思維范疇最早由王樹人教授[2]提出，之后逐步受到學術界的關注。象思維的概念得到不斷豐富與完善[5-6]。象思維就是人們在觀察事物所獲得直接經驗的基礎上，通過對其“象”的概括和表述，借用比喻、象征、類推、聯想等方法進行推理，以反映事物的普遍性、聯系性和規律性的一種思維方法。

2.2 象思維的特點象思維常用跨越性很大的未知的“表象”與已知的“表象”進行聯系，兩者的差異性越大，所概括出來的兩者的“里象”(即共性)越小，事物的內在本質或規律表現得更突出，更符合象思維的初衷——“立象以盡意”。

象思維的構建過程雖然不盡相同，但是象思維均有以下特點：重視主體、關注關系、強調變化[6]。重視主體是不同時代背景下，不同閱歷，以及生活環境等的不同都會導致整個象思維有所不同。以醫學為例，醫者意也，重視主體即醫家治病之時根據自己的經驗體悟病機、辨別病情，如《醫學心悟》所言：“心悟乎古人之言，能暢達古人言中之意，心契乎古人之心，能曲繪古人意中之言”。關注關系是由象思維所得到的事物的“象”，不是單純地對其形象或其表象進行呈現，更重要的是在自然狀態下，借助相互聯系的事物，對事物的性質、功能或作用的綜合反映。天人合一，關注關系在中醫學中最好的體現即為整體觀念。人體是一個有機的整體，與外界環境相統一，與社會環境相統一。整體觀念貫穿于中醫學的生理、病理、診法、辨證和治療等各個方面，如《靈樞·始終》中所言：“病在上者下取之，病在下者高取之，病在頭者取之足，病在足者取之腘。”強調變化是指通過象思維所得到的認知的“象”，只是在特定時期某一階段的結果，隨著時間的推移，萬物各自不同的演繹，“象”就會做出相應的改變，因此通過象思維所獲得的“象”具有相對性和不可復制性。辨證論治是中醫學的基本特點之一，醫生因證處方，因方論治。正所謂《傷寒論》中：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。有學者認為象思維具有邏輯的內隱性和嚴格的數理性，邏輯內隱性強，數理性以河、洛之數為基[7]。

3 中醫診斷的基本原理

原理本義為剖析事物之源，現引申為基本規律，基本原理則為普遍意義的基本規律。中醫學在形成和發展的過程中，受到我國古代哲學思想的影響，形成了以象思維為特征，具有樸素的唯物辯證法思想的認識論和方法論。因此，中醫診斷的基本原理也必定是在象思維的視野之下產生并被概括得出的。《素問·陰陽應象大論》中“以我知彼，以表知里，以觀過與不及之理，見微得過，用之不殆”作為中醫診斷病證的基本原理，李燦東等[8]進一步對其闡釋，分述為司外揣內、見微知著、以常衡變、因發知受四個部分。

4 中醫診斷基本原理中的象思維運用

4.1 象思維在司外揣內中的運用《靈樞·本臟》中有言：“視其外應，以知其內臟，則知所病矣。”外，為最原始最基本的物象，即在臨床上通過望、聞、問、切四診合參，采集患者自然狀態下的各種癥狀、體征；內，為能被反映的事物內部的本質和規律，在中醫診斷學里主要指臟腑、經絡等內在的病理變化。由物象到病理本質的過程，是象思維在中醫診斷司外揣內基本原理方面生動的運用。

臨證時，中醫首先觀察到癥狀層次的象，其次對繽紛錯雜的物象進行歸類，形成具象，繼而固定具象組合為證候之象[5]。《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治》曰：“諸積大法，脈來細而附骨者，乃積也。寸口，積在胸中；微出寸口，積在喉中……脈出左，積在左；脈出右，積在右；脈兩出，積在中央。各以其部處之。”積病約等同于今天的腫瘤、癌癥，早期難以進行診斷，而張仲景早已運用象思維進行反復斟酌，對人體不同部位積病的脈象進行了確定。積病脈象會出現細而附骨，臨床結合脈診，或可以預測積病，或可以對積病的診斷加以肯定。拋開積病，脈象“各以其部處之”也適合各種各樣的疾病中，胸中出現疾病，寸口脈會出現病理變化，咽喉部出現疾病，微出寸口(寸上)脈象會出現病理變化等，此即“各以其部處之”由證候之象到大象無形轉化的過程。

4.2 象思維在見微知著中的運用見微知著，出自《醫學心悟》。微，為局部微小之象，在臨床上指患者機體出現微小、細微的病變；著，為整體異常之象，是患者整體上的異常反應。由機體局部微小之象的變化測知整體生理、病理信息的過程，是象思維在中醫診斷見微知著基本原理方面生動的運用。

整體是由部分組成的，整體包含部分，部分反映整體，人體亦是如此。《傷寒論》曰：“傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱。或咳者，小柴胡湯主之。”此為傷寒五六日或中風五六日，病由表傳入半表半里，以小柴胡湯主治少陽證的象思維過程，為整體之象的象思維過程。病入半表半里，小柴胡湯主之，為何以柴胡為君？柴胡者，一半地上，一半地下，地上地下等高也，以半表半里為象，此一小柴胡湯中以局部之象見微知著的象思維過程。《傷寒論》曰：“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。”“往來寒熱”“胸脅苦滿”“嘿嘿不欲飲食”“心煩喜嘔”為柴胡四主證，其間有一個主證，便可使用小柴胡湯，不需四證皆具。此即以但見一證為象的局部之象達到見微知著的象思維過程。除小柴胡湯外，《傷寒論》398條理、法、方、藥皆備的原文，均或多或少地包含見微知著的象思維過程。

4.3 象思維在以常衡變中的運用《玉篇》云：“常，恒也。”引申為常規、規律等。《說文解字》曰：“變，更也。”引申為變化、改變等。常，為普遍之象，在中醫學中指健康的、正常的、生理的狀態；變，為特殊之象，在中醫學中指異常的、病理的狀態。由認識人體生理狀態普遍之象的基礎上，發現病患太過、不及的異常變化的特殊之象，是象思維在中醫診斷以常衡變基本原理方面生動的運用。

人類在最初觀察自然界的時候，或觀象于天，或觀法于地，觀鳥獸之文等，皆為常象，為普遍之象。《黃帝內經》也取自然或社會的日月星辰、山川湖泊、社會人倫等經常見到的普遍之象，托象達意，將中醫的具體概念立體地展現在我們面前。人們對于自己熟悉或了解的內容，更容易去理解、揣摩、思量并聯想。常者易察，變則易略。《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》云：“師曰：冬至之后，甲子夜半少陽起……天因溫和……而天溫如盛夏五、六月時，此為至而太過也。”以甲子夜半少陽生，天得溫和為規律，為普遍性；引出未至而至、至而不至、至而不去、至而太過的變異，為特殊性。若拓開常、變之象，常、變還包括病之常與病之變，《傷寒論》中“瘡家雖身疼痛，不可發汗，汗出則痙”“衄家，不可發汗；汗出必額上陷、脈急緊、直視不能眴、不得眠”“亡血家，不可發汗；發汗則寒栗而振”等均含有病常與病變之象，瘡家、衄家、亡血家均為失血之家，血汗同源，已無轉化汗之血，不可再汗，為病之常象，若汗則出現痙、額上陷等病之變象。

再者來說，常、變之象還包括治病之常與治病之變，《傷寒論》曰：“太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。”太陽病，出現桂枝湯證，為病之常象，以桂枝湯解之，為治病之常；醫下之后，現協熱利、脈促、喘而汗出，則以葛根芩連湯治之，為治病之變。

另外，李燦東認為，“以常衡變”的“常”和“變”也體現在量變到質變上，既要注重量變到質變的變，也不能忽略量變未至質變的常，在“常”的范圍內注意延續、漸進和變化不顯著的“變”，如此才可做到未病先防，既病防變，既變防傳，瘥后防復[9]。筆者認為，此即常、變之在象思維為質變與量變方面的衍變。《傷寒論》曰：“傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。”下之后，柴胡湯證仍在為柴胡證中的常象的延續，繼以柴胡湯治之；若達到心下硬滿而痛的結胸證和心下滿而不痛的痞證之質變，則分別以大陷胸湯和半夏瀉心湯治之。

4.4 象思維在因發知受中的運用《傷寒溯源集》言：“仲景以外邪之感，受本難知，發則可辨，因發知受。”“發”，為結果之象，在中醫學中指患者出現的證候表現；“受”，為原因之象，指患者感受的邪氣和機體的反應狀態。兩者是相互依存的，受為所發之受，發為所受之發。根據病家的癥狀、體征等結果之象推測發病病因的原因之象，是象思維在中醫診斷因發知受基本原理方面生動的運用。

《傷寒論》以六經辨證、六經提綱條文冠首：“太陽之為病，脈浮、頭項強痛而惡寒。”以脈浮、頭項強痛、惡寒為太陽經之發：“少陽之為病，口苦、咽干、目眩也。”以口苦、咽干、目眩為少陽病之發等等。其間發為每一經的發，見發可知六經何經病變；反之，受為每一經的受，若現此發之象，則考慮為其經所病，既沒有無發之受，也沒有無受之發。此外，發和受在一定條件下相互轉化。發之象，相對于它所引起的受之象而言，為發；相對于引起它的發之象而言，又為受，中醫病因學說中的痰飲、瘀血、結石既是病理產物，又可作為病因作用于人體，直接或間接地影響人臟腑組織功能活動，產生新的病理變化。

以上均是對于中醫診斷基本原理中有關象思維運用的闡述，若將司外揣內、見微知著、以常衡變、因發知受中的外與內、微與著、常與變、發與受的象進行廣義地演化，均為中醫整體觀念指導下的辨證論治的具體分述形式，統籌在辨證論治之下。值得注意的是，較司外揣內的象思維運用而言，見微知著的象思維運用較為單一，更多的是司外揣內象思維運用分割的局部，即無數個見微知著的象思維運用的過程類同，關聯，組成了司外揣內的象思維運用的過程。如是在象思維的運用中，司外揣內和見微知著類似辯證法中整體和部分的關系，司外揣內為整體，見微知著為部分，司外揣內包含見微知著，見微知著反映司外揣內，司外揣內和見微知著在一定條件下相互轉化，司外揣內并不等于見微知著之和。

5 結語

由上可知，中醫診斷基本原理中的象思維的運用是非常重要的，無處不體現了象思維。通過深刻剖析中醫診斷基本原理中所體現的象思維，將象思維運用到司外揣內、見微知著、以常衡變、因發知受中，對于充分地把握病情的內在本質或變化規律和強化中醫思維、提升臨床診斷水平具有重要的意義。其實，不僅在中醫診斷原理當中，在整個中醫理論體系的發展中，象思維都起著重要的作用，對于推動中醫藥的發展和進步，發揮了不可磨滅的作用。象思維如此重要，我們更要用辯證的眼光看待它，將其恰到好處地運用到中醫理論構建與臨床實踐中，并妥善結合，才能更好地詮釋中醫理論，使“原發創生”的中醫文化生生不息。