新醫改背景下的公立醫院財務風險控制的思考

冉莉莎 重慶大學附屬三峽醫院

在新醫改全面推進的背景下，公立醫院的財務管理面臨著巨大挑戰。如何提高公立醫院運營水平，增強公立醫院財務風險防范和控制能力，不斷提高醫療質量和服務水準，進一步提升醫院的核心競爭力，已成為公立醫院在激烈的市場競爭中實現可持續健康發展的關鍵。而醫院財務風險關乎醫院發展，只有全面了解新醫改給醫院財務管理帶來的風險，采取有效的對策加強風險控制，方能促進醫院的可持續發展。

一、新醫改背景下公立醫院面臨的財務風險

（一）籌資風險

第一，籌資渠道單一。公立醫院雖受政府部門的資源傾斜，但并不是可持續性的，公立醫院要促進自身發展，就要保障資金充足。伴隨著我國醫療衛生體制改革的深入推進，公立醫院逐漸轉變財政撥款模式，公立醫院的資金支持渠道多元化，減少了財政資金在公立醫院資金供應中的比例。但是，公立醫院由于其公益性的特點受到各類規范的約束，通常只能由銀行貸款中受到融資，融資渠道單一。

第二，資金負債率較高，償還能力較低。近些年來，我國多數公立醫院均使用的是負債經營模式發展，以銀行貸款或者是融資的方式填補資金缺口。雖然新醫改提倡鼓勵醫療援助，倡導醫療機構慈善捐款和社會慈善組織捐款，同時政府也出臺了優惠政策。但即使有相關組織政策的支持，大量資金短缺也無法得到有效填補，造成公立醫院財務風險等級較高。

（二）投資風險

第一，基礎設施工程集中支付的風險。公立醫院要提升自身競爭力，就應持續加強醫療基礎設施的建設，加強醫療基礎建設需要大量資金，當資金不能及時到位時，就會影響整個投資項目的進度，進而影響醫院的正常運行。

第二，醫療設備投入風險。醫療技術的進行離不開先進完備的醫療設備的支持，具有開拓醫療診斷思路、豐富診斷治療方法、拓寬醫護人員服務等作用?，F階段，公立醫院要想在激烈的市場競爭中獲得穩定發展，普遍采用擴張規模、更新設備的方法來維持與擴大市場份額，維護新老醫患關系，以提升醫院的知名度與聲譽。但是如果缺乏科學預算、準確核算、全面分析投資效益及投資前景，盲目的進行投資則很容易超出醫院資金承受能力，造成過度投資或者是醫院在醫療設備中投入了大量資金，但經濟收入卻不佳，給公立醫院帶來巨大的財務風險。

（三）營運風險

第一，使用流動資金的效率較低。公立醫院屬于具有公益性質的事業單位，不能以追求經濟利益最大化為宗旨，應充分保障最廣大人民群眾的就醫需求和生命健康。所以，通常對于危急重病人會采用先治療病人后付費的模式，但若病人家庭條件不好醫療費用不能及時收回時，則極易產生醫藥費用欠賬的問題。

第二，PPP模式醫院運營期間的成本較高。PPP模式是政府與社會資本合作，利用PPP模式來讓社會資本方改擴建、新建公立醫院，能較好地解決醫院融資難的問題。醫院的PPP項目通常使用的是“可行性缺口補助”的回報方式來實現社會資本方的投資收益，而社會資本方的投資收益會優先用項目公司非核心醫療業務的運營凈收益償還，通常運營期限為15-20年，而在這個過程中財政的負擔較重，從而影響到對公立醫院的投資[1]。

二、新醫改背景下公立醫院財務風險原因分析

（一）市場環境的變化

一方面，在新醫改的要求下，多方投資主體和方法應運而生，在公立醫院改革中融入了許多社會資本，但必須遵守政府給予的改革指導，按照非公有制企業發展規定實施有效的對策，提倡社會資本為醫療衛生服務提供支持。在國家政策放寬的情況下，各種公立醫院和私立醫院大量進入市場，造成市場競爭愈加激烈，公立醫院要提升自身競爭力，就要完善硬件和軟件設施，對資金的需求增加，財務風險也就隨之增加。另一方面，在深化新醫改的背景下，降低藥品耗材費用、取消藥品加成、深化醫保支付方式改革、規范藥品使用和醫療行為等多重政策要求，在一定程度上影響了公立醫療的收入。再加上2019年年末持續至今的疫情沖擊，也給公立醫院的財務風險管理埋下較大隱患。

（二）財務風險防范與內控有待提升

首先，公立醫院的管理人員多數是醫療專業出身，財務管理經驗不夠豐富，管理層和財務工作人員雖能認識存在的風險，但缺乏對于風險的防范意識，具備的風險防控知識和應對措施有限，財務人員接受的風險控制相關專業培訓也較少。導致在日常工作中，不能很好地應對財務風險，不能精準分析負債結構的合理性。其次，醫院內部情況各不相同，很多醫院為了遵守法律法規，會設置審計崗位，但審計工作并不完善，缺少有效的內控體系。在內部控制工作落實的過程中，沒有與醫院的實際情況結合在一起，且財務工作團隊不健全，內容管理的可操作性較低，內控體系不完善，可能帶來財務風險[5]。

三、新醫改背景下公立醫院財務風險的防范對策

（一）籌資風險的防范對策

1.積極拓寬籌資渠道，有效爭取更多的財政支持

首先，公立醫院可通過信貸融資的模式，合理利用商業銀行與其他金融機構貸款，通過財務杠桿作用確保醫院資金的合理流動。合理利用融資租賃，采取融資與融物結合的方式，醫院與設備投資公司合作，醫院可選擇優良的設備以及相應的供應商，再由設備投資公司購買后再租給醫院使用，醫院在預定的租賃期間向投資公司支付租金，待合同期滿后設備產權歸醫院所有，能有效緩解醫院的資金成本，提升籌資水平。其次，公立醫院應積極爭取更多的財政支持，加強對財政補助收入戰略目標的重視，向人們提供更加優質方便的醫療服務，更好地為人民服務。公立醫院可在科研及學科建設上積極爭取更多的財政補貼項目，以爭取到更多的財政補助資金。

2.進一步優化負債結構

公立醫院負債結構中的流動借款占例較大，醫院管理者對此應特別重視。一方面，可通過設立警戒線時時監管公立醫院流動借款的狀況，一旦流動借款比接近或達到警戒線時應及時停止流動借款行為。另一方面，可構建負債規模計量模型，科學合理配置借款資金和自有資金的比例、短期借款和長期借款的比例，并且這些比例會跟隨著公立醫院的發展而調整。

3.科學制訂籌資計劃

加強事前控制，避免風險的發生。在開始籌資前全面掌握醫院的現實狀況，通過對各項數據的收集并進行統計分析，醫院管理層應全面了解醫院的籌資情況，給后期醫院管理層的籌資決策提供數據支撐。在籌資前應全面掌握前期的借款情況，包括借款的方式及相關金額。再結合需要的總資金量制定籌資計劃，確保籌資項目的合理性，嚴控籌資風險，根據醫院的實際運營狀況，制訂最優的籌資方案。

4.加強預算管理

國家衛生健康委、國家中醫藥管理局于2021年1月頒發了《關于印發公立醫院全面預算管理制度實施辦法的通知》文件，明確指出強化公立醫院預算管理的落實力度，對醫院實現戰略落地、合理資源配置、把握收支的可控范圍、協調各部門各崗位資源、釋放員工積極性都起著指導性作用，是推進公立醫院正常運營、規避運營風險的重要保障。基于此，公立醫院應充分發揮財務工作中預算管理的作用，構建出更加科學的財務管理體系，使財務管理體系更加適用、科學、合理，不斷提高財務風險防范及控制水平。

（二）投資風險的防范對策

1.提升投資資金的使用效率

新醫改背景下公立醫院應構建完善的資金使用監控體系，規范資金的使用。嚴格按照統一的要求使用投資資金，明確不同部門的現金流量。監管部門要認真履行好監管職責，確保資金管理部門和其他部門的有效協作，實現資金使用效益最大化。從源頭上避免各類財務風險的出現。比如，在申請資金使用及資金撥款時全面分析監管，有效規避財務風險。還應在醫院的各項經濟活動中嚴格落實財務預算與財務核算工作，形成正確的財務風險預防意識，借助各類資金預算數據值、財務報表分析等，讓財務風險防范與控制有數據的支撐，最大程度提升公立醫院財務資金使用率。

2.確保投資資產的可行性

在新醫改背景下，公立醫院應確保投資項目資產的可行性，采用凈現值、內含報酬率、現值指數等財務指標開展投資決策可行性分析[2]。在采購醫療器械前，應全面分析綜合市場環境和自身的實際需求?？剂渴欠裼斜匾少彺酸t療器械、后期的維護成本如何、病人是否具有支付此設備檢查費用的能力等，綜合分析后再決定是否采購此醫療器械。采購醫療器械時應在政府采購平臺集中采購。在使用醫療設備時應對設備的投資收益進實行分析，合理安排和使用醫療器械，規范使用。及時對性能低、能耗大、高維修成本的設備進行鑒定報廢并進行清理處理[3]。另外，對于醫院基礎設施的建設也應結合自身發展情況，合理建造醫用大樓，切記盲目建設，這樣不僅浪費資金資源，還浪費土地資源，容易埋下財務風險隱患。

3.提高投資決策分析能力

新醫改背景下公立醫院應不斷提升自身的投資決策分析能力。公立醫院的社會性質是公益型的。因此，醫院的投資決策應做到民主，尤其針對醫院管理中的“三重一大”事件，在做出項目投資決策時必須提前對此項目做全面詳細的調查與研究。做出重大的決定需經專業的認證以及全面的技術評估后，并在收集了解專家意見及建議后，再對此決策的事項開展討論和分析，最后做出科學民主的決策。公立醫院的重大決策和處理結果應以符合國家相關法律法規為前提。對決策結果應制定執行約束機制，確保決策落實到位，需將責任落實到每一位執行人身上，做到事中嚴格監管，事后全面評估，形成決策、實施、驗收評估的閉環，以實現控制財務風險的目的。另外，還應建立問責機制，若執行決策不規范，要將責任義務具體到人，實現財務風險的可控性。建立決策項目評價體系，評價指標應具體到每一項決策中，項目投資一旦啟動，應實時評估分析，避免財務風險的產生。

（三）營運資金風險的防范對策

1.強化資產管理

新醫改背景下公立醫院的財務管理應加強對公立醫院資產管理的力度，構建完善的醫療設備管理體系，提高各類設備及醫療資源的使用率，降低資產運維成本。具體做法有：第一，對醫院的內部資產定期實施盤點和檢查，全面掌握各類資產的實際情況，保證資產的數據信息與實際情況一樣；第二，加強現場管理，財務人員應深入現場，并對各種資產的入庫調撥情況作全面詳細的記錄；第三，重視醫院不良資產的處理，提高醫院資產的使用效率，合理劃分醫院的資產，按照不同的類型作出有效的處理。全面了解醫院自身的資產情況，有條理地進行管理，從而有效防范財務風險，

2.實行成本精細化管理

近年來，國家為緩解“看病難，看病貴”的難題。陸續出臺了一系列醫療衛生體制改革方案，包括“藥品零價差”、藥品耗材零加成、醫保支付方式的變革以及分級診療機制等一系列政策文件。改變了公立醫院以往的只關注收入管理的盈利模式。促使了公立醫院運營模式應由以往粗放式的管理向精細化管理改變，進一步加快補齊醫院內部運營管理的弱項及短板，通過精細化管理提升醫院經營效益。同時，2021年1月國家衛生健康委員會同國家中醫藥管理局聯合發布了《關于印發公立醫院成本核算規范的通知》，旨在規范公立醫院成本核算，不斷提升公立醫院內部管理水平與運營效益，更加清晰的為公立醫院的成本核算與成本管理指明了方向[4]。因此，新醫療衛生體制改革背景下公立醫院實施成本精細化管理，除了是政策要求，還是公立醫院健康可持續發展的現實要求。

3.加強對應收醫療款的管理

在公立醫院的日常營運中，醫療費用不合理、醫囑智能審核違規扣款等均會造成醫療應收賬款無法收回。因此，在醫院的財務管理工作中，應積極采取有效措施降低應收醫療款無法收回的風險。首先，對住院患者管理可強化住院科室與門診、出院管理處間的交流，完善預付款管理機制，非急診病人須在繳費后再進行治療，不拖欠醫療費；急診患者可先治療后繳費，為避免拖欠醫療費，可安排專人催收醫療費。其次，提高醫生對財務風險的防范意識，盡量只開必需的藥物，多開醫療保險范圍內的藥物，在治療方面多做醫療保險能報銷的治療，降低病人治病費用，提升醫療衛生服務水平，提升醫療款的收回率。再次，創新醫療保險結算方式，由于醫保的結算方式較為復雜，造成醫保墊付款收回時間長，影響公立醫院資金周轉。醫院可通過與醫保局進行協商的方式，讓醫保局先將醫保款預先支付給醫院，事后再和醫院結算，由專家提議預付額度。設立合理的參考指標，并根據醫院的實際情況進行適當調整[5]。這樣一來能不僅顯著緩解醫院因墊付而產生的資金壓力，還有利于醫保局對醫保資金實施監管。

四、結語

綜上所述，新醫改的全面推廣對公立醫院的經營產生了一定影響。公立醫院要適應新醫改政策，不斷提升自身競爭力，采取有效對策防范和控制財務風險，提高財務風險管理水平，以此促進公立醫院的長遠健康發展。