兒童原發性免疫性血小板減少癥并腦出血、腦疝1例報告

林維斌 趙 靜 楊振銘

福建醫科大學附屬第二醫院 1 神經外科 2 門診手術室，福建省泉州市 362000

原發性免疫性血小板減少癥(Primary immune thrombocytopenia，ITP) 是兒童最常見的出血性疾病，并發顱內出血較為少見，發生率不足1%，是造成其致死、致殘的主要原因[1]。我院成功救治兒童ITP并腦出血、腦疝1例，現報告如下。

1 病例資料

患兒男，11歲。以“皮膚淤點4d，頭痛、嘔吐8h伴遲發人事不省”于2019年6月23日由外院轉入。 患兒入院4d前開始出現左小腿散在淤點，范圍漸擴大至腰背、下腹部。就診泉州市兒童醫院，查血常規：WBC 13.2×109/L，Hb 139g/L，PLT 28×109/L，診斷為免疫性血小板減少癥并住院治療。住院第4天患者出現頭痛、反復嘔吐，意識模糊漸加重至人事不省，小便失禁，頭顱CT示腦出血，轉診我院。體格檢查： 神志中昏迷， 雙側瞳孔不等大，左側直徑約5.0mm，右側直徑約3.5mm，對光反射消失，頸無抵抗，下腹部、腰背部、雙下肢散在淤點，肝脾肋下未及腫大，痛刺激肢體伸直反應，肌張力增高，雙側膝跳反射、腱反射等活躍，雙側病理征陽性。實驗室檢查：血常規WBC 15.3×109/L，Hb 136g/L，PLT 25×109/L，凝血酶原時間13.4s(參考值9～13s),活化部分凝血活酶時間正常,纖維蛋白原測定1.65g/L，肝腎功能正常；尿常規示紅細胞30個/HP；彩超示肝脾未見異常。頭顱CT示左顳枕葉腦出血，蛛網膜下腔出血(見圖1a)。頭顱CTA未見明顯異常。診斷：ITP并腦出血、腦疝。急診開顱清除血腫及去骨瓣減壓(見圖1b、c)，術后靜滴免疫球蛋白[1.0g/(kg·d)]和甲基強的松龍[20mg/(kg·d)]3d，4d后復查PLT升至180×109/L，改為口服潑尼松[1.5mg/(kg·d)]1周后漸減量至停藥。出院時格拉斯哥預后評分示恢復良好，遺右側同向視野部分缺損，言語流利性略差。術后5個月回醫院行顱骨缺損修補術(見圖1d)，目前隨訪2年余，未見復發。

圖1 患者手術前后影像學檢查

a.術前：左顳枕葉片狀不均勻高密度病灶，部分腦溝腦池見高密度影 b.術后：左顳枕葉腦出血部分清除，部分顱骨缺損 c.術后3

個月：復查左顳枕術區片狀低密度改變，考慮部分腦組織軟化 d.術后5個月：顱骨修補術后改變

2 討論

兒童免疫性血小板減少癥(Immune thrombocytopenia，ITP) 是指兒童期發生的一種獲得性、免疫性,且以無明確誘因的孤立性血小板計數減少為主要特點的出血性疾病，機制是自身免疫介導的血小板破壞和血小板生成不足[2]。兒童年發病率為(1.6～5.3)/10萬，發病高峰在2～5歲[2-3]。臨床表現以皮膚、黏膜出血為主，并發嚴重的顱內出血比成年人少見[1]，新診斷ITP的顱內出血多發生在起病后1個月內[4]，本病例發生于ITP起病后第4天。兒童ITP發生顱內出血的危險因素眾多。洲際兒童ITP研究組大宗病例回顧性分析結果表明血小板計數與出血嚴重程度具有一定的相關性，90%的顱內出血患者血小板計數<20×109/L[5-6]。因此血小板計數<20×109/L是ITP發生顱內出血的主要危險因素。近期研究表明腦外傷、血尿也是ITP發生顱內出血的常見相關風險因素，其他潛在風險還包括低齡、難治性ITP、消化道出血、非甾體抗炎藥、病毒感染、腦動靜脈畸形與血管炎等[1，7]。

由于兒童在顱腦解剖、中樞神經系統生理及病理生理方面有其固有的特性, 兒童ITP合并顱內出血癥狀不典型，多數患兒早期少有神經系統癥狀表現[4，7]，確診主要依據影像學檢查，同時還應注意與其他繼發性腦出血如腦血管畸形、白血病、腫瘤卒中等鑒別，必要時需行頭顱CT或MRI增強掃描或血管造影檢查。影像學頭顱CT的表現：出血常為多發，部位包括各腦葉、雙側腦室、蛛網膜下、硬膜下、硬膜外以及基底節區等，呈點狀或片狀高密度影，密度不均[7],CT值較常見腦出血略低，可能與ITP患者血小板低，血塊凝結差引起滲出性血腫，其血紅蛋白和血小板含量比常見血管破裂的腦出血低有關。本病例CT上表現為左側顳枕葉血腫伴蛛網膜下腔出血(見圖1a)，術中所見證實腦實質內以滲血為主，未見明顯動脈性出血點及較大凝固性血塊。

ITP 的治療目的是停止活動性出血并防止將來出血，提高生活質量，減少藥物不良反應。由于兒童ITP多為自限性疾病，嚴重出血發生率較低，且早期治療并不能預防出血發生，因此對于急性ITP兒童何時開始治療仍有爭議，最近美國免疫性血小板減少癥指南[8]將出血表現和生活是否受到疾病干擾作為主要考慮因素。對于黏膜出血伴健 康 相 關 生 命 質 量(Health-related quality of life，HRQoL)降低，建議治療 ，而對于沒有出血或有輕微出血的新診斷 ITP患兒，不論血小板計數如何，均建議觀察。由于血小板計數<20×109/L時更易發生嚴重出血[5-6]，因此我國指南[2]建議血小板計數<20×109/L時開始治療。皮質類固醇與免疫球蛋白均是ITP治療一線藥物，皮質類固醇價格便宜成為首選，但其治療后初始反應較慢、副作用多。免疫球蛋白價格較為昂貴，但起效快，適合用于緊急情況，如伴有嚴重的活動性出血或需要緊急手術的ITP患者。國外一組ITP兒童隨機雙盲法試驗的結果顯示，甲基強的松龍(IVMP)聯合應用免疫球蛋白(IVIG)靜脈注射可產生協調作用，不僅更快速增加血小板數，還可以減少免疫球蛋白相關的副作用，接受聯合治療的兒童的平均血小板數治療后24h可達到(50±3)×109/L[9]。對于并發腦出血的重癥ITP患者，快速提高血小板數至關重要。指南[2，8]均建議采用聯合血小板輸注、甲潑尼龍沖擊和IVIG聯合沖擊治療，必要時行開顱血腫清除手術治療。本病例因病情緊急圍手術期未能申請到血小板輸注，由于腦實質內以滲血為主，手術以去大骨瓣外減壓為主，因腦腫脹嚴重清除部分腦白質出血灶內減壓(見圖1b)，術后予皮質類固醇聯合免疫球蛋白沖擊治療，4d后血小板數恢復正常，術后復查CT未見殘留血腫擴大或出現新的出血病灶。

兒童ITP并發顱內出血的預后與出血位置和出血量密切相關。國內學者胡群等認為ITP伴顱內出血多數預后良好，病死率約11.7%[4]。而Psaila B等的一組40例兒童ITP伴顱內出血(35%病例開顱手術)回顧性分析結果顯示致殘、病死率均高達25%[5]。兩組病例預后差別較大，可能與胡群等研究的病例(多數不伴神經系統癥狀，出血部位以蛛網膜下腔出血為主)輕型比例居多有關。并發嚴重腦內出血致殘率和病死率較高，總體預后不良。本例患者術前腦內出血嚴重，且并發腦疝，救治及時，恢復良好，遺有部分視野缺損、言語流利性略差，生活自理及正常上學。隨訪2年余，未見復發。

綜上所述，兒童ITP合并顱內出血較為少見，且早期缺乏特異性表現，容易漏診，頭顱CT檢查是其診斷可靠、簡便的方法。若ITP患兒在診療過程中出現神經系統癥狀或伴有頭部外傷、血尿等顱內出血危險因素者，應警惕腦出血可能，及時行顱腦 CT檢查以明確，以免延誤治療而危及生命。