下肢姿勢矯正訓練對腦癱馬蹄內翻足患兒步態時空參數、下肢運動功能及踝關節活動度的影響

李夢琦 余 青 李檀娜

鄭州大學第三附屬醫院小兒骨科，河南省鄭州市 450000

馬蹄內翻足是腦癱患兒常見的肢體畸形。因腦癱患兒高級神經中樞上位神經元發生病變，導致患兒脊神經失控，出現肢體運動功能障礙、足部畸形和姿勢異常等一系列后遺癥，而馬蹄內翻足的發生占22%[1]。馬蹄內翻足患兒最常有的臨床表現為足內翻、尖足畸形和足內旋等，多為足跟離地，影響患兒的正常行走和生活。康復訓練一直是提高患者肢體功能和運動能力的重要措施，且目前國內關于肢體畸形保守治療的想法已逐漸成熟[2]。臨床最常使用的常規康復指導是通過按摩和足部運動提高患兒踝關節活動能力和足部運動功能，改善患兒足內翻狀態。但腦癱性馬蹄內翻足患兒多合并有髖部、膝部等下肢功能異常，因而單純針對足部的干預對患兒下肢異常影響較小。下肢姿勢矯正訓練是針對痙攣型腦癱患兒提出的科學干預方式，通過各種形式對患兒下肢姿勢進行矯正，使患兒建立正常運動方式，從而改善患兒下肢肌力，提高運動水平[3]。因此，我院特開展下肢姿勢矯正訓練對馬蹄內翻足患兒的影響研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年7月—2020年7月診治的93例腦癱馬蹄內翻足患兒為觀察對象，經篩查后，將患兒按擲幣法分為兩組。納入標準：符合小兒腦性癱瘓診斷標準[4]；經臨床檢查和X線檢查后確診為馬蹄內翻足，足距骨縱軸與第1跖骨相交；患兒家屬已知曉并簽署同意書；倫理委員會批準研究。排除標準：有下肢手術史；因其他原因引起的足部疾病或先天性足部異常；無法配合訓練。對照組患兒46例，男29例，女17例；年齡2～9歲，平均年齡(6.81±1.33)歲；腦癱類型：痙攣型35例，非痙攣型11例。觀察組患兒47例，男25例，女22例；年齡2～8歲，平均年齡(6.14±1.27)歲；腦癱類型：痙攣型37例，非痙攣型10例。兩組患兒基礎資料無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 除基礎治療和給予石膏固定(患兒屈膝時前足外展可達到45°時停止固定)、足外展矯形器(僅于午間或晚間休息時使用)外，對照組患兒實施常規康復指導。(1)轉移患兒注意力，消除其自卑情緒和恐懼。(2)每天按摩患兒足部，幫助放松肌肉。(3)幫助患兒進行各腳趾的被動活動，2次/d，5d/周。(4)指導患兒足部外展、背伸和床邊足背屈曲等運動，治療前期患兒仰臥，治療師握住患兒患側足前部和足跟部，進行緩慢背屈和外翻運動，堅持5s后復原；后期治療師握住患側踝關節上方和足跟處，用前臂抵住患兒足底部，兩手稍用力做背屈和外翻運動，堅持5s，15次/d。觀察組患兒在對照組基礎上增加下肢姿勢矯正訓練。(1)直立：患兒挺直上身站立，幫助患兒伸直膝關節，使腳掌完全接觸地面，保持頭部正中，雙腳與肩同寬，控制患兒肩部、腰部和雙腳。(2)靠墻站：患兒雙手放于身體兩側，幫助患兒四肢與臀部緊貼墻壁。(3)站立平衡：鼓勵患兒自行站立，康復師在患兒背后給予幫助，引導患兒在行走中保持平衡。(4)盤腿：幫助患兒挺直腰背部，康復師在患兒背后抵住背部，幫助患兒髖關節外展，膝關節屈曲。(5)踝關節康復：患兒取仰臥位，幫助患兒屈伸膝部和髖部，康復師固定患兒踝部，抬起患兒腳跟貼合腳掌，保持踝關節背屈狀態，背屈角度為20°，堅持5～10s，15～20組/次。(6)矯正步態：借助助行器或平衡杠幫助患兒練習正確行走，后期可為患兒增加適量負重，1次/d，連續訓練5d，然后休息2d。兩組患兒訓練時間均為6個月。

1.3 觀察指標與判定方法 (1)步態時空參數：分別于訓練前后使用SAB-GAIT三維步態分析儀(北京)測試兩組患兒步態時空參數，包括擺動相、支撐相、步速和步長。選擇一條平坦12m走道，標記起點和終點，將7個傳感器綁于患兒骶骨、雙側脛骨內側、雙側股骨外側和雙側腳背，患兒自然走完12m后結束測試，分析儀自動分析相關指數。(2)下肢運動功能：通過粗大運動功能測試量表(Gross motor function measure，GMFM)中的D區(站立)、E區(走、跑、跳)評價患兒運動功能恢復情況。D區共13項，E區共24項，每項分為0～3分，0分為不能完成測試，3分為可以完成全部測試，得分越高患兒功能恢復情況越好。(3)踝關節活動度：由同一治療師分別記錄兩組患兒踝關節背伸、內翻角度，測量3次取平均值。

2 結果

2.1 兩組步態時空參數對比 訓練后，觀察組患兒擺動相占比、步速和步長均高于對照組，支撐相占比低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組訓練前后步態時空參數比較

2.2 兩組下肢運動功能對比 訓練后，觀察組患兒D區和E區評分均高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組訓練前后GMFM評分比較分)

2.3 兩組踝關節活動度對比 訓練后，觀察組患兒踝關節內翻角度小于對照組，背伸角度大于對照組，但兩組比較無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組訓練前后踝關節活動度比較

3 討論

腦癱馬蹄內翻足患兒因足前半部內翻、跟骨內翻、跟腱攣縮等臨床癥狀導致患兒行走時步態異常，而步態時空參數可在一定程度上反映患兒行走能力和行走時肢體穩定性[5]。王凌飛等[6]學者曾指出，康復治療可緩解腦卒中足內翻患者肌肉痙攣，改善患者步態異常，調節步態時空參數。本文參考上述經驗，選擇腦癱馬蹄內翻足患兒進行探討。而本文結果顯示，訓練結束后，觀察組患兒步速較對照組快，步長較對照組長，擺動相占比較對照組增加，支撐相占比較對照組減少(P<0.05)，證明下肢姿勢矯正訓練可改善腦癱馬蹄內翻足患兒的步態時空參數，提高患兒步行能力和步行穩定性。康復治療是改善步行障礙預后的首選措施，足外展矯形器和石膏固定可牽拉跟腱區域，改善足內翻狀態，但后續的康復訓練對癥狀長效改善同樣重要。常規康復指導借助按摩促進患兒足部血液循環，并通過足部和腳趾的運動改善患兒足部內翻狀態，恢復踝關節活動度[7]。但腦癱馬蹄內翻足患兒除足部畸形導致的下肢活動異常外，還伴有步態異常，單一常規康復指導對患兒下肢狀態作用較小。下肢姿勢矯正訓練不僅具有足部動作，更傾向于對下肢的干預。直立和靠墻站的措施可以使患兒膝關節伸直，保持緊張狀態；幫盤腿動作可以使患兒膝關節得到屈曲[8]；步態矯正訓練可以改變患兒步態異常，指導患兒用正確方式向前邁步和移動，提高患兒行走時的穩定性，進而改變支撐相和擺動相占比，提高步長和步速。

GMFM是用于測量腦癱疾病患兒粗大運動改變的評分量表，可有效反映腦癱患兒運動功能的改變[9]，而D區和E區可專用于評價下肢運動功能。本文結果顯示，訓練后，觀察組患兒GMFM量表中D區和E區評分均較對照組高(P<0.05)，提示下肢姿勢矯正訓練對提高患兒的下肢運動功能效果更為顯著。腦癱馬蹄內翻足患兒下肢運動功能異常受神經功能異常和足部畸形累及。下肢姿勢矯正訓練除含有踝關節康復外，更多的是針對患兒下肢直接干預，以恢復運動功能；不僅如此，下肢姿勢矯正訓練是在矯正患兒站立和行走姿勢的同時還能提高患兒髖關節和膝關節功能，而非直接對關節處進行矯正，避免了訓練機械性損傷的發生，更有效地提高患兒下肢運動功能。

踝關節背伸和內翻角度是馬蹄內翻足患兒治療后效果的最直觀體現。本文結果顯示，訓練后，觀察組患兒內翻角度小于對照組，背伸角度大于對照組，但兩組比較無統計學意義(P>0.05)。常規康復的運動訓練通過踝關節的外展、屈曲和背伸等運動，以及后期強化鍛煉增加踝關節的背伸角度。石膏固定和矯形器的使用也可以糾正內翻癥狀[10]，降低足內翻角度。而下肢姿勢矯正訓練中關于踝關節的訓練也多為背屈活動，因而改善效果不明顯。

綜上所述，下肢姿勢矯正訓練可以緩解腦癱馬蹄內翻足患兒的步態異常，改善患兒步態時空參數，減輕患兒足內翻狀態，提高患兒下肢運動功能和踝關節活動度。患兒因身體、心理、智力等發育均不完善，因而在接受訓練時可能會出現各種狀況，導致依從性下降，但本次研究未將依從性考慮在內，導致實驗結果可能有偏差。下次實驗還應解決依從性問題。