基于集合可視化分析探討針灸治療更年期睡眠障礙選穴規律

孫忠人， 盧英琦， 尹洪娜

（1.黑龍江中醫藥大學，黑龍江哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院，黑龍江哈爾濱 150006）

絕經后，由于女性雌激素處于長時間缺乏狀態，伴隨而來的體征與癥狀改變也趨于明顯，包括潮熱、盜汗、失眠、肥胖、情緒改變等，嚴重者甚至會出現與中樞神經系統、泌尿系統、心血管系統相關的疾病。睡眠障礙是更年期最常見的癥狀之一，據統計，處于絕經期和絕經后女性失眠比率是絕經前的1.3~1.6倍[1]，對日常功能、生活質量和健康都產生極大負面影響[2]。目前，更年期睡眠障礙多以藥物治療為主，如激素替代療法[3]、鎮靜類藥物[4]、抗抑郁類藥物[5]等，取得了一定的臨床療效，但長期服用可能導致成癮、戒斷等副作用。

近年來，已有大量臨床研究[6-8]表明，針灸可以明顯改善更年期睡眠障礙，具有經濟實用、安全性高、起效快等優勢，而且因為治療手段的多樣化，患者具有更多選擇。但目前對針灸治療本病臨床選穴規律和數據分析較少。本研究依據集合可視化分析系統對符合納入標準的針灸治療更年期睡眠障礙文獻進行數據挖掘，通過對穴位、組穴進行分析，總結選穴規律，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1檢索策略

計算機檢索中國期刊全文數據庫（CNKI）、萬方學術期刊全文數據庫（Wanfang）、維普中文科技期刊數據庫（VIP）。檢索語言為中文和英文；檢索時間為各數據庫自建庫以來至2020年12月31日發表的以針灸為主要治療方案治療更年期睡眠障礙的臨床文獻。采用主題詞和自由詞相結合的檢索方式，分別以中文檢索詞：“更年期睡眠障礙OR絕經期失眠OR圍絕經期失眠OR更年期失眠”等和“針灸OR針刺OR艾灸OR刺法OR灸法”等和英文檢索詞：“Menopausal Insomnia AND Acupuncture”等在數據庫中檢索。

1.2納入標準

①研究對象為更年期睡眠障礙的臨床觀察，納入樣本量≥30例，治療有效率≥80%；②治法以針灸療法為主，如針刺、艾灸、電針等，或結合其他治療方法；③具有明確穴位組成和操作手法；④符合更年期睡眠障礙診斷標準（有明確教材、參考指南及共識等）；⑤語言為中文和英文。

1.3排除標準

①個人經驗總結、研究進展、文獻綜述及動物實驗類文獻；②無明確診斷標準的文獻；③治療處方不完整的文獻；④以耳針、頭針等為主要治療方法的臨床研究類文獻；⑤無具體觀察指標的文獻；⑥重復發表的臨床研究，納入文獻質量較高的1篇。

1.4數據處理

由兩名研究成員按照文獻納入標準、排除標準進行篩選和交叉審核，納入針灸治療更年期睡眠障礙文獻。將文獻按照一組主穴配一組配穴為一條針灸處方的原則拆分后，提取出104條針灸處方。并依據教材《經絡腧穴學》[9]及《腧穴名稱與定位》（GB/T12346-2006）對穴位名稱進行規范，如“絕骨”為“懸鐘”，“人中”為“水溝”等。

1.5數據分析

對腧穴的頻次、歸經、部位等情況采用Microsoft Excel 2013統計并總結。使用R3.6.1（https://www.r-project.org/）的ggplot2[10]和igraph[11]等程序包為基礎以及Cytoscape[12]中建立集合可視化分析系統。將整理好的數據導入R3.6.1后進行集合可視化分析和Apriori算法分析，支持度≥15%，置信度≥20%，進而挖掘針灸治療更年期睡眠障礙的常用配伍。

2 結果

2.1文獻檢索結果

根據檢索策略，共檢索出針灸治療更年期睡眠障礙的文獻312篇，排除重復文獻39篇，會議、經驗類論文81篇，通過閱讀全文排除文獻116篇，最終納入文獻76篇。

2.2腧穴使用頻次分析

納入的76篇文獻中，共有104條針灸處方，經統計分析，結果發現共涉及66個穴位，總頻次741次。其中，有21個穴位使用頻次超過10次，前五位分別為百會（62次），神門（58次），三陰交（52次），四神聰（39次）和安眠（38次），提示這些穴位在治療中起到關鍵作用。結果見表1。

表1 針灸治療更年期睡眠障礙高頻腧穴頻次分析（頻次≥10次）Table 1 Frequency analysis of high-frequency acupoints of acupuncture for menopausal insomnia（Frequency≥10 times）

2.3腧穴歸經分析

將穴位按照經絡歸屬進行統計，發現一共選取了14條經脈，其中，使用頻次與選穴數量最高的前兩位分別為足太陽膀胱經（128次）和督脈（109次），使用穴位數分別為13個和9個，其次為經外奇穴，足少陰腎經，任脈等。結果見表2。

表2 針灸治療更年期睡眠障礙腧穴歸經分析Table 2 Acupoints meridian analysis of acupuncture for the treatment of menopausal insomnia

2.4腧穴所屬部位分析

文獻中所使用的腧穴根據所屬部位分析發現，選用部位以下肢為主，使用頻次和選穴個數分別為247次和23個，占比為33.33%，其次分別為背部和頭部。結果見圖1。

圖1 針灸治療更年期睡眠障礙文獻使用腧穴所屬部位分析Figure 1 Analysis of the location of acupuncture points for the treatment of menopausal insomnia

2.5特定穴運用分析

在使用的腧穴當中，按照特定穴的歸屬進行分類統計，結果發現，在特定穴的選用中，以五腧穴使用頻次最高，其次為交會穴和原穴。結果見圖2。

圖2 針灸治療更年期睡眠障礙文獻特定穴運用分析Figure 2 Analysis on the application of specific points on acupuncture for menopausal insomnia

2.6高頻腧穴選擇情況網絡圖

將高頻腧穴的經脈、部位及特定穴制作成network和type文檔格式，利用Cytoscape計算各節點的拓撲屬性，生成網絡圖。黃色圓形代表穴位，粉色菱形代表經脈，紫色三角代表特定穴，藍色方形代表部位。其中，圖形大小表示自由度（degree，值越大，與之配伍的腧穴越多），可見與上述統計結果一致。結果見圖3。

圖3 針灸治療更年期睡眠障礙文獻穴位-經脈-部位-特定穴的網絡圖Figure 3 Network diagram of acupoints-meridians-locations-specific points of acupuncture for the treatment of menopausal insomnia

2.7腧穴關聯規則分析

依據Apriori算法對穴位進行關聯規則分析，支持度≥15%，置信度≥20%，且包含元素不少于2個。結果發現，最終關聯規則為103種。其中，2個腧穴關聯規則共60種，3個腧穴關聯規則共36種，4個腧穴關聯規則共7種。

2.7.1 二階穴位關聯規則

將二階穴位關聯規則按照“2.6”項方法導入Cytoscape中，得出相關網絡圖，線的粗細和顏色深淺代表支持度大小，根據腧穴關聯規則分析得到神門-百會、三陰交-神門、四神聰-百會等主要關聯規則。結果見表3。

表3 針灸治療更年期睡眠障礙文獻二階穴位關聯規則（出現頻次前20位的組合）Table 3 Association rules of second-order acupoints in the treatment of menopausal insomnia with acupuncture（top 20 combinations of occurrence frequency）

2.7.2 三階穴位關聯規則

將三階穴位關聯規則按照“2.6”項下的方法導入Cytoscape中，得出三階關聯規則。分析結果發現，針灸治療更年期睡眠障礙文獻三階穴位關聯規則中頻次最高的組合為三陰交-神門-百會，其次分別為安眠-四神聰-百會和神門-四神聰-百會。結果見表4。

表4 針灸治療更年期睡眠障礙文獻三階穴位關聯規則（出現頻次前10位的組合）Table 4 Association rules of third-order acupoints in the treatment of menopausal insomnia with acupuncture（top 10 combinations of occurrence frequency）

2.7.3 四階穴位關聯規則

將四階穴位關聯規則按照“2.6”項下的方法導入Cytoscape中，發現出現頻次最高的穴位組合為安眠-神門-四神聰-百會。四階穴位關聯規則結果見表5，穴位支持度、置信度、提升度分布結果見圖4。

表5 針灸治療更年期睡眠障礙文獻四階穴位關聯規則Table 5 Association rules of forth-order acupoints in the treatment of menopausal insomnia with acupuncture

2.8聚類分析結果

通過Microsoft Excel 2013將高頻腧穴建立0-1變量數據庫，在此基礎上將數據導入R3.6.1并進行聚類分析，比較不同腧穴間相關性，如圖4所示，聚類分析結果主要兩類。第一類：神門、中脘、內關、印堂、照海、申脈、百會、四神聰、安眠；第二類：肝俞、膈俞、腎俞、心俞、三陰交、太溪、神庭、太沖、合谷、足三里、關元、氣海。

圖4 針灸治療更年期睡眠障礙文獻聚類分析結果Figure 4 Cluster analysis results of acupuncture for the treatment of menopausal insomnia

3 討論

3.1更年期睡眠障礙病因病機

更年期睡眠障礙并沒有明確的中醫病名，按其癥狀大致可歸屬于中醫學中“不寐”“經斷前后諸癥”的范疇。本病與內科失眠癥狀相類似，但由于女性在絕經時特殊的生理狀態，也有其獨特的部分[13]。本病主要為腎虛，亦可累及肝、脾、心。《素問·上古天真論》中有“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”的論述，腎主生長和發育。處于更年期的女性因腎經虧虛，一方面腎虛無力鼓動血行，不能維持肝血充盛，使肝疏泄功能發揮異常，另一方面腎陰、腎陽俱不足，腎陰不能上濟，腎陽無力鼓動腎陰，均可造成心火偏亢，因此，出現失眠、不寐、潮熱等癥狀。而且婦科疾病的特點多為沖任督帶的損傷，《婦人大全良方》提出“婦人病有三十六種，皆由沖任損傷而致”，經斷前后奇經虧虛，陰血不暢，多種病因交織造成人體氣血陰陽失調，導致本病發生[14]。

3.2針灸治療更年期睡眠障礙的選穴規律分析

針灸治療具有調暢氣機、疏肝補腎、養心安神的作用，能夠結合更年期沖任失調、腎經虧虛、肝失疏泄等角度辨證施治，采用不同方法治療本病。在本次研究分析中，通過納入的76篇臨床文獻，共分析獲得針灸處方103條，涉及穴位66個，總共出現頻次為741次，并依據集合可視化分析系統對數據進行挖掘和分析，以探求針灸治療本病的選穴規律，以期為臨床實踐提供依據。

通過結果分析可知，針灸治療更年期睡眠障礙的常用腧穴分別為百會、神門、三陰交、四神聰、安眠等。百會[15]位于巔頂，督脈穴，為“諸陽之會”，與各經氣相貫通，具有安神定志，調和陰陽，醒腦開竅的作用。神門[16]為手少陰心經穴，心氣出入處，對于治療失眠，特別是心腎不交型臨床應用最為廣泛。更年期失眠的患者癥狀多為五心煩熱、心煩難以入睡，或伴有眩暈、潮熱、盜汗等，針刺神門可以激發心主神明的功能。三陰交為肝、脾、腎三經交匯之處，具有調和沖任、充養氣血，調節肝、脾、腎三臟之功。諸穴合用，調養臟腑，可有效緩解更年期伴睡眠障礙的癥狀。

在腧穴歸經方面可發現，使用頻次最高的是足太陽膀胱經，除此之外，分別為督脈、經外奇穴、足少陰腎經等。膀胱經在人體背部循行，通過背俞穴與人體各臟腑相連接，五臟有疾時，通過針刺膀胱經穴位可以達到外絡經脈，內調五臟的作用，從而氣血陰陽平衡。更年期女性通常也伴有情緒改變，與失眠癥狀互相影響，形成惡性循環。膀胱經穴也可調節情志因素，“人犯五神易位”的情況得以改變。督脈貫脊屬腎，聯絡腦、心、腎，可充養髓海，調節心腎，同時督脈與足太陽膀胱經相聯絡，與五臟功能密切相關，共同發揮維持營衛氣血正常生成與運行的作用。從部位來看，針刺治療本病時選取的多為下肢、背部和頭部。從腧穴選取的內容來看，下肢部位多選用的為肝、脾、腎及胃經穴位，背部多為膀胱經和督脈，頭部穴位選擇也以醒腦開竅調神為主，體現了針灸取穴和治療的多樣性。特定穴方面選穴多為五腧穴，其次為交會穴和原穴，五腧穴配伍結合陰陽循行規律，注重臟腑與經絡結合，具有“虛則補其母，實則瀉其子”的原則，主治作用廣泛，與原穴相配對臟腑有直接治療作用[17]。

3.3腧穴關聯規則分析

在對穴位關聯規則的分析中，共得出103條與針灸治療更年期睡眠障礙有關的規則，其中，二階規則應用最多的分別為神門-百會、三陰交-神門、四神聰-百會等，三階規則為三陰交-神門-百會、安眠-四神聰-百會、神門-四神聰-百會，四階規則關聯最多的是安眠-神門-四神聰-百會，進一步說明上述腧穴為治療的關鍵選穴。根據更年期睡眠障礙不同癥狀，選取相應穴位可達到治療最優效果。

3.4腧穴聚類分析

根據圖6可知，針灸治療更年期睡眠障礙的聚類分析結果主要分為兩大類，第一類主要是以治療睡眠障礙為主，即神門、百會、安眠、四神聰等為臨床治療失眠的常用穴位。現代研究發現，電針神門、百會等可以提高大鼠促睡眠因子含量，并可以有效降低促覺醒因子CORT含量[18]，申脈、照海分別與陰蹺脈、陽蹺脈相連通，司眼瞼開合，具有調神理氣之功，與睡眠功能的調理關系密切[19]，針刺兩者能夠影響中樞神經元活性，有效調節睡眠覺醒狀態[20]。第二類以辨證取穴思想為核心，例如：太沖、合谷配伍又稱為“開四關”，可氣血同調、上疏下導，與三陰交、足三里、腎俞、心俞、肝俞等配伍，針對更年期患者陰陽失調、臟腑失治有很好的治療效果。電針太沖、三陰交、肝俞、腎俞干預絕經期大鼠可提高子宮內膜厚度，提高血清雌二醇（estradiol，E2）、胰島素樣生長因子（insulin-like growth factors-1，IGF-1）陽性表達率，并有效降低促卵泡激素（folliclestimulating hormone，FSH）、促 黃 體 生 成 素（luteotropic hormone，LH）的表達率[21]，逆針三陰交能有效增加雌激素利用率，發揮生物學效應[22]。本研究結果表明，臨床應用針灸手段能夠多維度、多靶點干預更年期睡眠障礙的發病機制，從而緩解疾病的發生與發展。

3.5小結

綜上所述，雖然針灸治療更年期睡眠障礙選穴和處方較多，但經集合可視化分析，關聯規則、聚類分析等總結可得出臨床適宜本病的選穴方法。結果表明，針灸治療更年期睡眠障礙以膀胱經和督脈選穴為主，百會、神門、三陰交、四神聰、安眠等為使用最高頻穴位，以下肢和背部，五輸穴和交會穴選穴最多，關聯最密切的穴位組合有神門-百會、三陰交-神門、四神聰-百會等。