普通針刺對比常規西藥治療兒童抽動障礙的Meta分析

林雁， 喻閩鳳， 黃爍佳， 張超虹， 鄧琳蓉

（1.廣州中醫藥大學，廣東廣州 510006；2.深圳市中醫院，廣東深圳 518000）

抽動障礙（tic disorders，TD）是起病于兒童或青少年時期的神經精神障礙性疾病，本病以不自主的運動、發聲為主要特征[1]，臨床上常表現為擠眉眨眼、搖頭聳肩、張口咧嘴、面肌抽動、腹肌抽動、喉中異聲、穢語等。近年來TD患者數量逐年上升，逐漸受到社會的廣泛重視。研究[2]表明，本病在我國的發病率約為6.1%。根據文獻報道，TD的病因可能為遺傳因素，多巴胺（DA）、5-羥色胺（5-HT）和去甲腎上腺素（NE）等單胺類遞質異常，鏈球菌感染，維生素D缺乏，社會心理因素等。目前，西醫公認的治療方法是口服西藥，臨床上常用來治療TD的西藥有氟哌啶醇、硫必利、泰必利、阿立哌唑、可樂定，此類藥物的療效已被廣泛證實與肯定，但存在急性肌張力障礙等錐體外系反應[3-4]及其他不良反應。除此之外還有非藥物療法，如心理療法、行為療法等[5-6]，但文獻報道較少，療效不明確，臨床上不作為常規治療手段使用。

中醫認為，TD屬于“抽搐”“瘈疭”“慢驚風”的范疇，與先天稟賦不足、感受外邪、情志失調、久病體虛、勞累疲倦等因素有關，病機關鍵在于肝風內動[7]。本病常用的中醫療法有口服中藥、針刺、耳穴壓豆、小兒推拿等，此類療法各具特色，有各自的受眾。其中，針刺作為一種副作用少、起效快的中醫特色療法，深受歡迎。近年來，有研究[8-10]報道關于針刺治療TD的Meta分析，治療措施包括普通針刺、電針、針刺合并耳穴、穴位注射等。目前，檢索到的最新研究是趙潤芝等[10]的研究，檢索時間截至2018年12月，納入的治療措施有普通針刺和電針。2018年12月至今，亦新增報道了有關于針刺和西藥治療TD的隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT），為了進一步探討針刺治療TD的有效性和安全性，給臨床使用針刺治療TD提供循證依據，在排除電針、針刺合并其他療法的基礎上，本研究將對目前檢索到的普通針刺對比西藥治療TD的RCT，對普通針刺治療TD進行Meta分析，為臨床決策提供循證依據。

1 資料與方法

1.1文獻檢索策略

計算機檢索中國期刊全文數據庫（CNKI）、萬方學術期刊全文數據庫（Wanfang）、維普中文科技期刊數據庫（VIP）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、美國醫學在線（PubMed）、荷蘭醫學文獻數據庫（Embase）及Web of Science等各大數據庫。檢索語言為中文和英文；檢索時間為各數據庫自建庫以來至2022年1月14日；采取主題詞聯合自由詞的方式進行檢索，收集有關針刺治療抽動障礙的RCT。中文檢索詞包括：針刺、抽動、抽動障礙、小兒抽動癥；英文檢索詞包括：acupuncture，needle，Tourettes，Tourette symdrom，Tic disorder。

1.2納入標準

納入文獻符合以下標準：①研究類型：對比普通針刺及常規西藥方案臨床療效的RCT；②研究對象：明確診斷為TD的患兒，年齡≤18歲；③干預措施：治療組采用普通針刺（針具生產廠商、穴位、補瀉手法、留針時間不限）治療，對照組采用常規口服西藥治療；④結局指標：總有效率：癥狀改善評定主要有4個等級：臨床控制、顯效、有效、無效。本研究規定總有效率=（臨床控制例數+顯效例數+有效例數）/總病例數×100%；耶魯綜合抽動嚴重程度量表（YGTSS）評分：采用YGTSS量表，對患兒治療前以及治療后的癥狀表現分別進行評分；不良反應發生率：在治療過程中發生的與治療目的無關的有害反應的概率。

1.3排除標準

①治療組采用電針或聯用耳穴貼壓、穴位注射、中藥、推拿等治療；②治療組或對照組聯用心理療法、行為療法等干預；③若重復發表的文獻，選取數據最全面的研究；④數據缺失或明顯錯誤。

1.4文獻篩選與資料提取

依據文獻的納入與排除標準，由兩名研究者分別獨立進行文獻的篩選，提取資料后交叉核對，如遇分歧，則交由第三名研究者協助判斷并作出決定。出現缺乏數據時，盡量與原作者取得聯系，得到補充。采用Excel表格對納入文獻進行資料提取，提取內容包括基本信息（題目、作者、出版年、出版類型、作者聯系方式），納入對象特征（樣本量、年齡、性別、病程、干預措施），方法（隨機對照數字的產生、分配方案的隱藏、是否使用盲法、結果數據的完整性、是否選擇性報告結果、是否存在其他偏倚），結果（隨機總數、排除數、觀察數、失訪數、發生事件數）等。

1.5納入研究的偏倚風險評價

采用Cochrane Handbook 5.1.0提供的偏倚風險評價工具進行文獻質量評價，內容包括：①隨機方法是否正確；②分配是否隱藏；③對受試者和研究者是否采用盲法；④結果數據的完整性；⑤是否有選擇性報告研究結果；⑥是否有其他偏倚來源。上述步驟由兩位評價員分別進行偏倚風險評價，并互相核對結果，如遇分歧，則交由第三名研究者協助判斷并作出決定。

12月5日，惠州海事局到惠州港11號錨地，對海上石油鉆井平臺"海洋石油982”開展船旗國檢查，這是惠州歷史上首次對海上石油鉆井平臺開展安全檢查，也是"海洋石油982”自2018年3月交付使用后的首次安全檢查。

1.6統計方法

采用RevMan 5.4.1軟件對相關數據進行Meta分析。二分類變量采用相對危險度（relative risk，RR）作為效應尺度指標，連續性變量采用標準化均數差（standard mean difference，SMD）作為效應尺度指標，以95%可信區間（confidence intervals，CI）表示。根據Z值或卡方值得到概率P值，若P≤0.05，則表示差異具有統計學意義；若P＞0.05，則表示差異無統計學意義。如研究間無統計學異質性（I2≤50%或P≥0.10），采用固定效應模型（fixed effect model），并進行亞組分析。最后采用漏斗圖分析試驗數據是否具有發表偏倚。

2 結果

2.1文獻檢索及篩選結果

按照檢索策略共檢索獲得中英文文獻2 025篇，其 中，Embase 36篇，Web of Science 41篇，PubMed 38篇，CNKI 178篇，萬方1 027篇，CBM 474篇，VIP 231篇。剔除重復文獻后獲得相關文獻1 476篇，通過閱讀題目、摘要、全文，排除不符合納入標準的文獻，獲得20篇文獻研究[11-30]后進行復篩，最終納入14項研究[17-30]，文獻具體檢索流程見圖1。

圖1 普通針刺對比常規西藥治療兒童抽動障礙文獻檢索及篩選流程圖Figure 1 Flow chart for literature search and screening of general acupuncture versus conventional western medicine in the treatment of children’s tic disorders

2.2納入研究的基本特征

納入的14項研究全部為公開發表的文獻，共納入研究對象905例，其中，治療組475例，對照組430例。治療組干預措施為針刺，包括頭針、體針、頭針+體針，其中，有7項研究[22-25，28-30]為頭針+體針，3項研究[17-19]為體針，4項研究[20-21，26-27]為頭針；對照組干預措施為口服常規西藥，包括氟哌啶醇片、硫必利片、維思通、泰必利、氟哌啶醇片+安坦。文獻發表時間從2005年到2019年。納入患兒年齡2～18歲，病程為1～132個月不等。14篇文獻均報道了總有效率，5篇[17，20，22，26-27]文獻報道了YGTSS評分，2篇[20，22]文獻報道了不良反應。納入文獻的基本特征見表1。

表1 普通針刺對比常規西藥治療兒童抽動障礙納入文獻的基本特征Table 1 Basic characteristics of general acupuncture versus conventional western medicine for the treatment of children’s tic disorders included in the literature （±s）

表1 普通針刺對比常規西藥治療兒童抽動障礙納入文獻的基本特征Table 1 Basic characteristics of general acupuncture versus conventional western medicine for the treatment of children’s tic disorders included in the literature （±s）

注：①：總有效率；②：YGTSS評分；③：不良反應發生率

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2.3納入文獻偏倚風險評估

圖2 普通針刺對比常規西藥治療兒童抽動障礙納入文獻偏倚風險比例圖Figure 2 Ratio chart of bias risk for general acupuncture versus conventional western medicine in treating children’s tic disorders included in the literature

圖3 普通針刺對比常規西藥治療兒童抽動障礙納入文獻偏倚風險匯總圖Figure 3 Summary chart of risk bias for acupuncture versus conventional western medicine in treating children's tic disorders included in the literature

表2 普通針刺對比常規西藥治療兒童抽動障礙納入文獻風險偏倚評估Table 2 Risk bias assessment of general acupuncture versus conventional western medicine in treating children’s tic disorders included in the literature

2.4Meta分析結果

2.4.1 總有效率

納入的14篇文獻均報道了總有效率，各研究間具有同質性（Chi2＝14.15，I2=8%，P=0.36），選用fix模型進行Meta分析。治療組患者總有效率高于對照組，差異有統計學意義（RR＝1.29，95%CI[1.19，1.39]，Z＝6.60，P＜0.000 01），存在異質性。根據不同針刺部位進行亞組分析：7項研究為頭針+體針與常規西藥，RR=1.25，95%CI[1.14，1.38]，Z=4.64，P＜0.000 01；3項研究為體針與常規西藥，RR=1.30，95%CI[1.10，1.54]，Z=3.02，P=0.003；4項研究為頭針與常規西藥，RR=1.36，95%CI[1.15，1.61]，Z=3.60，P=0.000 3。差異均具有統計學意義，提示均具有較好療效。結果見圖4。

圖4 普通針刺治療兒童抽動障礙納入文獻不同針刺部位總有效率的Meta分析森林圖Figure 4 Forest plot of Meta-analysis for total efficacy of general acupuncture for the treatment of children’s tic disorders at different acupuncture sites included in the literature

2.4.2 YGTSS評分

納入的14篇文獻中有5篇文獻[17，20，22，26-27]報道了YGTSS評分，各研究間具有異質性（Chi2＝37.59，P＜0.000 01，I2＝94.2%），選用fix模型進行Meta分析。研究組患者治療后YGTSS評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（SMD＝-1.63，95%CI[-1.89，-1.36]，Z＝12.10，P＜0.000 01），存在異質性。根據不同針刺部位亞組分析：1項研究為頭針+體針與常規西藥，SMD=-0.54，95%CI（-0.99，-0.10），Z=2.38，P=0.02，差異無統計學意義；1項研究為體針與常規西藥，SMD=-2.29，95%CI（-2.95，-1.63），Z=6.80，P＜0.000 01，差異有統計學意義；3項研究為頭針與常規西藥，SMD=-2.18，95%CI（-2.55，-1.80），Z=11.37，P＜0.000 01，差異有統計學意義。提示頭針、體針分別具有較好療效。結果見圖5。

圖5 普通針刺治療兒童抽動障礙納入文獻不同針刺部位YGTSS評分的Meta分析森林圖Figure 5 Forest plot of Meta-analysis for YGTSS score of general acupuncture for the treatment of children’s tic disorders at different acupuncture sites included in the literature

2.4.3 不良反應發生率

納入的14篇文獻中有2篇文獻報道了安全性。孫遠征等[20]報道的不良反應有困倦、乏力、口干、便秘、皮下出血、視物模糊。劉昊等[22]報道的不良反應有嗜睡、口干、乏力、惡心、皮下出血。結果顯示：針刺組的不良反應率均小于西藥組。結果見表3。

表3 普通針刺對比常規西藥治療兒童抽動障礙納入文獻的不良反應發生率比較Table 3 Comparison of the incidence of adverse reactions to general acupuncture compared to conventional western medicine for the treatment of childhood’s tic disorders in the included literature[例（%）]

2.4.4 發表偏倚

納入的14項研究均報道了總有效率，對總有效率進行發表性偏倚分析，結果顯示漏斗圖不對稱，即存在發表偏倚。結果見圖6。

圖6 針刺治療兒童抽動障礙有效率的發表性偏倚漏斗圖Figure 6 Funnel plot of publication bias for total efficacy of acupuncture for the treatment of childhood’s tic disorders

3 討論

研究顯示，兒童抽動障礙（TD）會影響患兒的學習、生活與人際關系，且患兒父母因擔心病情遷延、擔心患兒學習生活受到影響、擔心藥物的副作用，容易造成焦慮、抑郁情緒[31]，嚴重降低患兒及其父母的生活質量。與此同時，TD還有發病率高、病程長、易反復的特點[32]，因此，尋求一種行之有效、安全性高的治療手段顯得尤為必要。目前，臨床上治療TD一般是常規西藥治療，包括多巴胺受體阻滯劑（代表藥物是氟哌啶醇和硫必利）、多巴胺受體激動劑（代表藥物是阿立哌唑）、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（代表藥物是舍曲林）、中樞α-受體激動劑（代表藥物是可樂定）、選擇性單胺能拮抗劑（代表藥物是利斯培酮）、抗癲癇藥物（代表藥物是托吡酯、左乙拉西坦和丙戊酸），這些藥物存在錐體外系反應、導致認知障礙癥狀惡化或過度鎮靜等不良反應，易造成患兒惡心、嗜睡、體質量增加[32]。TD的主要表現在于肌肉的痙攣和抽搐，針刺在治療TD方面具有獨特的優勢，其中，體針能解除局部肌肉的痙攣，頭針可以調節頭部經氣和腦功能[33]。既往發表了數篇文獻關于針刺治療TD的Meta分析，本研究從數據統計、納入研究類型兩個方面在既往研究的基礎上，有所更新：①既往研究檢索（檢索日期截至2018年12月）較早，2018年12月至今有不少新增的文獻，本研究納入了新增的文獻；②既往研究治療組包含了電針，聯合耳穴、心理療法、西藥等，影響因素更多，本研究只納入了普通針刺對比單純口服西藥的RCT，只包含頭針、體針，變量更單一，可以更加直觀地觀察針刺的療效和安全性；③本研究納入文獻均為RCT研究，數據相對較完整、可靠。

本研究的納入文獻中，選擇總有效率、YGTSS評分和不良反應發生率作為結局指標，其中，總有效率、YGTSS評分是目前比較公認的評價TD療效的標準。YGTSS評分是目前國內外檢查抽動癥最權威的量表。不良反應發生率是評價TD安全性的標準。其中，14篇文獻僅2篇報道了不良反應，可能由于其余12項研究在試驗過程中并未發生明顯的不良反應，或者是其余RCT的重點在于療效對比，遺漏了不良反應的記錄。在已報道的不良反應中，針刺組最常見的是皮下出血，這可能是針刺過程中刺破毛細血管所導致的；西藥組最常見的不良反應是困倦嗜睡，可能是藥物對中樞神經的鎮靜作用導致的。

關于偏倚風險的評估，納入14項研究的分配隱藏和盲法均不清楚，這是由于干預措施本身的特性決定的。普通針刺和口服西藥這兩項干預措施存在明顯的區別，無法實施盲法和分配隱藏。漏斗圖中有2項RCT出現在漏斗圖之外，分別是孫東瑋[30]和張喜娟等[23]報道的RCT，可能是由于樣本量小或統計方法不嚴謹導致的。

本研究結果顯示，普通針刺治療TD的總有效率高于常規西藥，YGTSS評分改善也優于口服西藥，差異均有統計學意義（P＜0.05），說明針刺治療TD療效可能相對較好，可以在臨床治療中推廣應用。亞組分析結果提示：從總有效率而言，單獨頭針、單獨體針對治療TD均有較好的療效，但頭針+體針的療效要優于前二者，這個結論有待于進一步試驗的驗證；就YGTSS評分而言，有1項研究頭針+體針的療效不如西藥，但是有關YGTSS的其余4項單獨頭針或單獨體針的RCT療效均好于西藥，這可能與患兒的病程長短、統計方法是否嚴謹有關，是否能說明頭針+體針的效果不如單獨頭針或單獨體針，有待進一步試驗證實。

本研究結果顯示單純針刺對TD有較好的療效，但存在以下的不足：①由于干預措施的特性，無法實現施盲，對研究結果的準確性有一定的影響；②對照組西藥的種類不統一，有多巴胺受體阻滯劑、多巴胺受體激動劑等，可比性稍有下降，對Meta分析結果有一定偏差，但研究表明普通針刺對比于西藥的總有效率是更高的，故影響較小；③納入的14項研究僅有2項研究報道了不良反應發生率，對不良反應的分析較少，故結論尚有待進一步的驗證。