風濕性心臟病并發慢性心力衰竭患者中醫證型與左心室重構及瓣膜病變的關系研究

何信文， 吳偉勝， 葉瑞妍， 常勇

（1.廣州中醫藥大學2019級研究生，廣東廣州 510130；2.廣州醫科大學附屬中醫醫院心病科，廣東廣州 510130）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF），是由心肌梗死、非缺血性心肌病、心臟瓣膜病、心肌炎等多種病因引起的導致心臟收縮、舒張功能異常的綜合征，是各種心血管疾病最終進展的歸宿。雖然現代醫療水平不斷提高，老年人的醫療質量基本得到保障，但隨著人口老齡化的加劇，冠心病、高血壓等慢性病的發病群體基數日益增大，CHF的發病率也在逐年上升。風濕性心臟病（rheumatic heart disease，RHD）是風濕熱導致心臟瓣膜損傷的結果，2020年發布的一項全球統計研究表明，RHD占心血管疾病死亡人數的1.6%，可導致全球每年約306 000人死亡[1]。RHD是CHF的病因之一，目前針對RHD導致CHF的研究仍較為缺乏，因此開展相關研究具有積極的意義。辨證論治是中醫藥治療疾病的核心思想，只有準確地把握辨證要點與緊抓辨證依據，才能在臨床譴方用藥中有效地發揮中醫藥的特色，保證治療效果。本研究通過探究RHD并發CHF患者不同中醫證型與心臟彩超指標及二尖瓣、主動脈瓣病變程度的關系，以期發現RHD并發CHF患者不同中醫證型的心臟結構病變情況。

1 對象及方法

1.1研究對象采用回顧性研究方法，選取2017年1月1日至2022年1月1日5年間在廣州市中醫醫院心血管內科住院治療的RHD并發CHF的99例患者作為觀察組，另選取同期在廣州市中醫醫院心血管內科住院治療的非RHD的CHF患者40例作為對照組。

1.2診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準RHD診斷標準參照《風濕熱診斷和治療指南》[2]；CHF診斷標準參照2021年歐洲心臟病學會（ESC）指南[3]。

1.2.2 中醫診斷標準CHF的中醫證型診斷標準參照2014年《慢性心力衰竭中醫診療專家共識》[4]，分為氣虛血瘀證、氣陰兩虛血瘀證、陽氣虧虛血瘀證3種證型。

1.3病例納入標準①于2017年1月1日至2022年1月1日5年間在廣州市中醫醫院心血管內科住院治療；②年齡＞18歲；③符合上述RHD及CHF診斷標準，并具有上述中醫證型；④臨床資料較完善的病例。

1.4病例排除標準①病歷資料不完善、觀察指標缺如的患者；②急性心力衰竭的患者；③合并有嚴重肝腎功能不全，或伴有其他嚴重疾病如嚴重感染、燒傷、惡性腫瘤、腦血管意外、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性發作的患者；④妊娠期或哺乳期婦女。

1.5研究方法收集觀察組和對照組患者的一般資料如年齡、性別、癥狀、舌脈等，以及臨床超聲資料，包括左心室舒張末期內徑（LVEDd）、左心室收縮末期內徑（LVESd）、室間隔厚度（IVST）、左室后壁厚度（LVPW）等左心室重構指標，二尖瓣及主動脈瓣的狹窄及關閉不全情況等。其中，根據心臟彩超將二尖瓣、主動脈瓣狹窄或關閉不全程度分為無、輕度、中度、重度4個級別，若瓣膜同時存在狹窄或關閉不全的病變，取程度較重者納入統計，例如二尖瓣存在輕度狹窄、中度關閉不全，則將二尖瓣病變情況定義為中度病變。根據患者的癥狀及舌脈作出證型評估，將觀察組病例按中醫證型分為氣虛血瘀證、氣陰兩虛血瘀證、陽氣虧虛血瘀證3組。對數據進行統計，分析觀察組與對照組及觀察組3種不同證型間LVEDd、LVESd、IVST、LVPW及二尖瓣、主動脈瓣的病變程度有無統計學差異。

1.6儀器設備及操作超聲設備為Philips（型號iu22），探頭頻率在7.5～10 MHz間，利用M型超聲心動圖，依據胸骨旁長軸切面測量LVEDd、LVESd、IVST、LVPW，利用多普勒超聲心動圖評估二尖瓣、主動脈瓣的關閉不全及狹窄程度。

1.7統計方法應用SPSS 25.0統計軟件進行數據的統計分析。計數資料用率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。計量資料若不符合正態分布，用中位數和四分位數[M（P25，P75）]表示，2組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗，多組間比較采用Kruskai-WallisH檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1一般資料比較表1結果顯示：觀察組99例RHD并發CHF患者中，男33例（33.3%），女66例（66.7%）；年齡為48～94歲，中位年齡70歲；中醫證型方面，氣虛血瘀證33例（33.3%），氣陰兩虛血瘀證31例（31.3%），陽氣虧虛血瘀證35例（35.4%）。對照組40例非RHD的CHF患者中，男17例（42.5%），女23例（57.5%）；年齡為53～91歲，中位年齡70歲。觀察組與對照組患者的性別、年齡比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。觀察組患者不同證型的性別比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；而不同證型的年齡比較，差異有統計學意義（P＜0.05），其中，氣陰兩虛血瘀證年齡大于氣虛血瘀證，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 觀察組與對照組患者的性別、年齡分布情況比較Table 1 Distribution of the gender and age in the observation group and control group [M（P25，P75）]

2.2左心室重構指標比較表2結果顯示：觀察組與對照組患者的LVEDd、LVESd、IVST、LVPW均處于正常水平的上限，2組患者的左心室重構指標LVEDd、LVESd、IVST、LVPW比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表2 觀察組與對照組患者的左心室重構指標比較Table 2 Comparison of the left ventricular remodeling indexes in the observation group and control group[M（P25，P75）]

2.3瓣膜病變情況比較表3和表4結果顯示：經檢驗，2組患者的二尖瓣、主動脈瓣病變程度比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。其中，觀察組二尖瓣無-輕度病變43例（43.4%），中-重度病變56例（56.6%）；對照組二尖瓣無-輕度病變37例（92.5%），中度病變僅有3例（7.5%），不存在二尖瓣重度病變病例。觀察組主動脈瓣無-輕度病變72例（72.7%），中-重度病變27例（27.3%）；對照組主動脈瓣無-輕度病變34例（85.0%），中-重度病變6例（15.0%）。

表3 觀察組與對照組患者的二尖瓣病變情況比較Table 3 Comparison of the mitral valve lesions in the observation group and control group [例（%）]

表4 觀察組與對照組患者的主動脈瓣病變情況比較Table 4 Comparison of the aortic valve lesions in the observation group and control group [例（%）]

2.4不同中醫證型左心室重構情況比較表5結果顯示：經檢驗，3組中醫證型間的LVEDd及LVESd比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），而IVST及LVPW比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。進一步行組內兩兩比較，陽氣虧虛血瘀證的LVEDd水平高于氣虛血瘀證，差異有統計學意義（P＜0.05）；陽氣虧虛血瘀證的LVESd水平高于氣陰兩虛血瘀證，差異有統計學意義（P＜0.05），其余組間兩兩比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表5 風濕性心臟?。≧HD）并發慢性心力衰竭（CHF）患者不同中醫證型左心室重構指標比較Table 5 Comparison of left ventricular remodeling indexes in patients with RHD complicated by CHF differentiated as various TCM syndromes [M（P25，P75）]

2.5不同中醫證型瓣膜病變情況比較表6和表7結果顯示：3組中醫證型間二尖瓣及主動脈瓣的病變程度比較，差異均有統計學意義（P＜0.01）。不同證型組間兩兩比較，無論是二尖瓣還是主動脈瓣，氣滯血瘀證、氣陰兩虛血瘀證、陽氣虧虛血瘀證的瓣膜病變程度均呈遞增趨勢，其中氣虛血瘀證、氣陰兩虛血瘀證與陽氣虧虛血瘀證比較，差異均有統計學意義（P＜0.01），而氣虛血瘀證與氣陰兩虛血瘀證比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表6 觀察組患者不同中醫證型二尖瓣病變情況比較Table 6 Comparison of mitral valve lesions in patients with RHD complicated by CHF differentiated as various TCM syndromes [例（%）]

表7 觀察組患者不同中醫證型主動脈瓣病變情況比較Table 7 Comparison of aortic valve lesions in patients with RHD complicated by CHF differentiated as various TCM syndromes [例（%）]

3 討論

慢性心力衰竭（CHF）的發病機制涉及復雜的病理過程。微觀上，CHF的病理機制主要包括神經-內分泌系統（如腎素-血管緊張素-醛固酮系統、腎上腺系統、交感和副交感系統）的激活，體液因子的改變（如炎癥介質的激活、氧化和硝化應激發生、心臟代謝改變）。宏觀上，主要體現于心室功能及結構的病理改變上，如收縮和舒張功能的改變、心肌的重構[5]。心室重構又稱“心室重塑”，是CHF發生的重要病理過程之一，結構上以心室的體積大小、形態、室壁厚度發生變化為主要表現，細胞學上主要以心肌細胞凋亡、肥大、膠原沉積以及細胞間質數量的增加、組分的變化為特征[6]。一旦各種心系疾病導致心肌或心臟結構損害發生，心臟收縮功能減退，室壁應力增加，從而導致心肌細胞和細胞基質發生病理改變，如心肌細胞肥大、壞死、凋亡，結構蛋白下調，細胞骨架和膜相關蛋白上調，最終會導致心室擴大、心肌肥厚、收縮力降低、局部室壁活動異常等結果。心肌重塑是心臟本身對各種病因導致心肌損傷的代償反應，以適應增加的工作量。心肌肥厚在初期可起有益的代償作用，晚期當心臟收縮失代償，難以克服室壁應力時，左室體積便進行性擴大，最后發展為CHF，因此，心室重構是心室功能障礙和心力衰竭發生的危險因素[7]。

超聲心動圖是目前臨床最常用的檢查，通過測量心臟腔壁的大小、厚度、瓣膜結構功能，評價室壁運動、心臟收縮舒張功能，可以客觀地反映心臟結構、動態功能活動情況，對風濕性心臟病（RHD）的評估有重要的價值[8]。RHD患者最常見的并發癥就是心力衰竭，約33%～40%的心力衰竭患者患有RHD[9]。本研究在比較RHD并發CHF及其他病因導致的CHF的左心室重構指標LVEDd、LVESd、IVST、LVPW水平后發現，兩者差異無統計學意義（P＞0.05），這說明雖然心室重構是CHF發生的重要病理機制，但由RHD引起的左室重構程度與其他病因相比，并無太大的差異。而在不同中醫證型的比較中，發現LVEDd在氣虛血瘀證與陽氣虧虛血瘀證上存在統計學差異（P＜0.05），LVESd在氣陰兩虛血瘀證與陽氣虧虛血瘀證上存在統計學差異（P＜0.05）。結合表5統計數據可知，陽氣虧虛血瘀證在LVEDd及LVESd上的水平均較高，這或許可表明該證型左心室重構的程度最重，病情亦最為嚴重。王恒和等[10]研究發現，CHF中醫證候的演變規律與心功能分級之間有一定相關性，隨著心功能分級增加以及病情的發展，證型先出現氣虛或氣陰兩虛，逐漸由心及腎，出現心氣陽虛、心腎陽虛、陽虛水泛、陰陽兩虛等證候。據此推測，中醫證型演變規律與左心室重構程度也有一定的相關性。

RHD主要累及二尖瓣、三尖瓣及主動脈瓣，導致瓣膜狹窄和/或瓣膜關閉不全，從而致使心臟瓣膜永久性的損傷。Zühlke L等[11]通過對3 343例RHD患者的研究后發現，瓣膜病變以二尖瓣與主動脈瓣混合性病變最為多見，故本研究將二尖瓣及主動脈瓣的狹窄及關閉不全的嚴重程度作為研究的重點之一。通過將觀察組與對照組的二尖瓣及主動脈瓣病變程度進行比較后發現，兩者差異有統計學意義（P＜0.05），其中觀察組中-重度二尖瓣病變占總體56.6%，中-重度主動脈瓣病變占總體27.3%，均高于對照組，尤其是二尖瓣病變情況。說明相較其他病因導致的CHF，瓣膜病變是RHD并發CHF的主要病理特點之一。心力衰竭的發作通常與晚期RHD相關，主要是由于無法及時進行瓣膜干預導致，因此早期進行瓣膜置換或修補可有效延緩CHF的發生發展。與瓣膜置換相比，瓣膜修補術長期存活率方面優于置換[12-14]，瓣膜修復具有避免終生抗凝治療或全身血栓栓塞相關并發癥的優勢，但因存在瓣膜功能障礙復發的風險和需要再次手術的問題，故瓣膜修復未能在RHD疾病中廣泛應用。臨床研究[15]表明，瓣膜置換的生存率、死亡率和并發癥發生率并不亞于瓣膜修復。祁國奇等[16]通過遠期回訪4 505例人工心臟瓣膜置換手術患者后發現，瓣膜置換術是治療嚴重心臟瓣膜病的有效手段，能明顯延長患者的生存期，遠期隨訪結果滿意。鑒于其效果，我國對心臟瓣膜置換術的開展已越來越普遍[17]。在本次研究中，不同中醫證型二尖瓣及主動脈瓣的病變程度差異有統計學意義（P＜0.01）。無論是二尖瓣還是主動脈瓣，在氣虛血瘀證與陽氣虧虛血瘀證、氣陰兩虛血瘀證與陽氣虧虛血瘀證上均存在顯著性差異（P＜0.01）。而結合表6和表7數據可知，氣虛血瘀證、氣陰兩虛血瘀證、陽氣虧虛血瘀證在瓣膜病變程度上表現為逐漸遞增趨勢，由此推斷，瓣膜病變程度對中醫證型有一定的指向性。

綜上，本研究發現瓣膜病變是RHD并發CHF的主要特點，年齡、左心室重構及瓣膜病變程度或可對RHD并發CHF的中醫證型有一定的指向性。由于本研究是單中心、小樣本的回顧性研究，難免存在樣本量不足、病例數據缺乏代表性的問題。但因目前對該領域的研究仍近乎空白，故對RHD并發CHF的證型研究仍具有重要的臨床意義，而確切的結論仍有待未來進一步深入研究。