成人非創(chuàng)傷性椎動靜脈瘺自愈1例并文獻復習*

杜 青，王英超，寧 倩，顧寶東，馬先軍

(南京中醫(yī)藥大學連云港附屬醫(yī)院腦病科，江蘇連云港 222000)

椎動靜脈瘺(VVAVF)是顱外椎動脈及其分支與相鄰靜脈之間異常溝通，為一種少見的血管畸形，多為創(chuàng)傷性，非創(chuàng)傷性相對更少見。其臨床可表現(xiàn)為頭暈、耳鳴及頸部波動性瘀傷包塊等癥狀。但不具特異性，易被誤診、漏診，尤其是基層醫(yī)務工作者對該病的認識及鑒別能力尚不足。本文報道本院腦病科收治的1例非創(chuàng)傷性VVAVF患者并自愈，結合文獻進行復習、分析、討論，為進一步探索非創(chuàng)傷性VVAVF的臨床表現(xiàn)及發(fā)病機制提供臨床資料。

1 臨床資料

患者，女，75歲，因“腦中鳴響1個月余”于2020年7月21日入住本院腦病科。2020年6月中旬無誘因出現(xiàn)腦中鳴響，時輕時重，從未消失，隨后出現(xiàn)頭昏癥狀，除此之外，患者無不適，頭顱MRI平掃未見異常。既往有“高血壓、甲狀腺功能減退”病史數(shù)年，平時服用“厄貝沙坦、左旋甲狀腺素片”，血壓控制良好。反復追述病史，患者近期無外傷史。入院體格檢查：體溫36.5 ℃，心率70次/分鐘，呼吸頻率18次/分鐘，血壓145/90 mm Hg，室內血氧飽和度100%，其他體格檢查無異常。輔助檢查，甲狀腺功能：人促甲狀腺激素(TSH)11.23 μIU/mL(正常0.49～4.91 μIU/mL)，游離甲狀腺素(FRT4)0.50 ng/dL(正常0.59～1.25 ng/dL)，總甲狀腺素(TT4)4.67 μg/dL(正常5.44～11.85 μg/dL)。肝功能：丙氨酸氨基轉移酶44.6 U/L(正常7～40 U/L)，谷氨酰轉肽酶81.3 U/L(正常7～45 U/L)。血脂：甘油三酯3.43 mmol/L(正常0～1.7 mmol/L)，高密度脂蛋白0.96 mmol/L(正常1.29～1.55 mmol/L)。尿酸412.8 μmol/L(正常155～357 μmol/L)。血糖正常。影像學檢查：2020年8月3日全腦數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查提示左側C2-3椎旁動靜脈瘺(圖1)，考慮為非創(chuàng)傷性VVAVF。擬3 d后在全身麻醉下行“腦動靜脈瘺裸彈簧圈閉合術”，術前1 d，患者腦鳴癥狀消失，繼續(xù)安排手術。2020年8月6日術中全腦DSA檢查，多角度造影未見原瘺口顯影，不同角度造影均見左椎動脈走行正常，但血管壁欠光滑，呈不典型“串珠樣”改變(圖2)，終止原手術計劃。出院半年(2021年5月26日)隨訪，全腦DSA檢查未見動靜脈瘺病變(圖3)。同期復查TSH 4.61 μIU/mL，其余指標正常。

A、B：右側椎動脈造影；C、D：左側椎動脈造影。

A、B：右側椎動脈造影；C、D：左側椎動脈造影。

A、B：右側椎動脈造影；C、D：左側椎動脈造影。

2 討 論

非創(chuàng)傷性VVAVF一般繼發(fā)于1型神經(jīng)纖維瘤病或Ehlers-Danlos綜合征[1-2]，除此之外還可能為肌纖維發(fā)育不良(FMD)及馬凡綜合征[3]等導致，但非創(chuàng)傷性VVAVF的發(fā)病機制仍不清楚。約30%的VVAVF無癥狀[4]，只有當患者出現(xiàn)搏動性耳鳴或頸部聽診有雜音等時，才偶然被發(fā)現(xiàn)。以上癥狀與高流量的動靜脈分流、盜血現(xiàn)象或靜脈擴張壓迫有關[5]，故有出血、靜脈充血、動脈盜血等潛在風險。目前暫無針對VVAVF的最佳治療指南，主流的血管內治療之前，手術為主要治療方法。治療目的是堵塞瘺管和保留鄰近動脈[4]。當不能對分流血管進行閉塞時，可在接受安全的范圍內進行手術治療。治療的缺陷主要與再灌注損傷有關[6]。

本例患者是以腦鳴為首發(fā)癥狀的VVAVF，目前還無相關文獻報道，更多患者的典型癥狀仍是耳鳴，其原因是血液通過瘺管形成的湍流造成耳中鳴響。眩暈、神經(jīng)功能缺損和頸部疼痛等癥狀相對罕見[7]。結合患者病史及DSA檢查后診斷為非創(chuàng)傷性VVAVF，但術前1 d，患者腦鳴癥狀完全消失，再行DSA檢查發(fā)現(xiàn)原來的瘺消失。自發(fā)性VVAVF自愈現(xiàn)象極為罕見，查詢PubMed所收入的相關文獻，僅1例10歲非創(chuàng)傷性VVAVF男孩在失訪5年后，復查影像學后發(fā)現(xiàn)動靜脈瘺自行消退的報道[8]。然而成人非創(chuàng)傷性VVAVF自行愈合的報道并未發(fā)現(xiàn)。值得注意的是，患者在行第2次全腦DSA檢查時發(fā)現(xiàn)左椎動靜脈瘺雖然消失，但左椎動脈呈不典型“串珠樣”改變，從影像學上考慮FMD可能。FMD最早于1938年被報道，基因和環(huán)境因素被認為是主要致病因素[9]。一項迄今為止最大的FMD致病基因研究顯示，位于第6號染色體上的磷酸酶肌動蛋白調節(jié)因子(PHACTR)1中變異基因rs93449379可使FMD患病風險增加40%，從而也闡明PHACTR為FMD首個發(fā)現(xiàn)的易感基因位點的觀點[10]。目前FMD以影像學診斷為主，其最典型的影像學表現(xiàn)就是受累動脈呈“串珠樣”改變，組織病理學檢查相對較難實施。REDDY等[11]關注自發(fā)性VVAVF和FMD之間的聯(lián)系認為，除了先天血管畸形假說外，VVAVF可能是在FMD的基礎上發(fā)展起來的。無論FMD在椎動脈發(fā)生是如何的罕見，但實際在FMD基礎上微動脈瘤破裂就會導致相關部位動靜脈瘺的發(fā)生，這也是該病例報道中患者發(fā)生VVAVF的可能原因。

另外值得一提的是，該患者存在甲狀腺功能減退癥，雖在服藥治療，但其發(fā)病過程中甲狀腺功能生化指標控制差，TSH明顯升高。目前雖無甲狀腺功能減退癥和VVAVF的相關性報道。但在早年曾報道過1例52歲因先天性黏液水腫而接受甲狀腺替代治療的女性患者，表現(xiàn)為充血性心力衰竭和持續(xù)性心臟雜音，在心臟血管造影術中發(fā)現(xiàn)1個異常的右側鎖骨下動靜脈瘺[12]。且近年也有人頸動脈海綿狀瘺合并甲狀腺功能減退癥[13]，以及狗冠狀動靜脈瘺合并甲狀腺功能減退[14]的個案報道。國內文獻也有1篇關于甲狀腺功能減退合并上矢狀竇血栓形成(CVST)及硬腦膜動靜脈瘺(DAVF)的報道[15]。雖病變血管解剖位置不一致，但都有動靜脈瘺及甲狀腺功能減退癥的客觀現(xiàn)象存在。輕中度甲狀腺功能減退有高凝及血栓形成的傾向[16]，是否該患者的甲狀腺功能減退癥促發(fā)了機體潛在的高凝狀態(tài)，從而導致相應的靜脈竇正常回流受阻及通路的重塑，繼而出現(xiàn)畸形的血管盜血及湍流，促發(fā)了動靜脈瘺的形成，而在治療甲狀腺功能減退癥的過程中，又修復了動靜脈瘺。本例患者的甲狀腺功能生化指標復查結果確實也較前明顯改善。

這篇病案報道的不足之處是，對于該患者的隨訪時間仍偏短；FMD的影像學資料不足夠典型，但又難以實施組織病理學檢查；甲狀腺功能減退癥參與了非創(chuàng)傷性VVAVF的發(fā)病過程目前僅僅只是一個假說，還缺乏更多病例及臨床研究來證實這個假說是否成立。

綜上所述，非創(chuàng)傷性VVAVF有自愈的可能，其不僅能表現(xiàn)耳鳴、頭暈及頸部波動性瘀傷包塊等臨床癥狀，還可能出現(xiàn)腦鳴癥狀，但具體原因仍不清楚。如出現(xiàn)了難以解釋的腦鳴癥狀時，有完善全腦DSA檢查的必要性。因而提出非創(chuàng)傷性VVAVF發(fā)生、轉歸可能有甲狀腺功能減退癥參與其中的假說。該患者的遠期隨訪仍應跟進，在關注其VVAVF的同時仍應動態(tài)監(jiān)測其甲狀腺功能指標變化。