農村腸造口患者護理隨訪需求方案構建及Kano評價*

席天穎，仇 夏，陳明霞

(南京醫科大學護理學院,江蘇 211166)

結直腸癌是全球第三大癌癥，腸造口是維持結直腸癌患者生命的有效手段[1]。永久腸造口患者面臨著軀體形象的改變，因排便排氣不受自主控制而導致生活方式改變、喪失部分勞動能力、經濟負擔增加等多因素承受著更大的心理、生理和社會壓力，嚴重影響患者的生活質量[2]。農村腸造口患者社會支持利用度較差，有些地區尚未將腸造口用品納入農村合作醫療保險范疇或農村腸造口患者不了解相關醫保政策造成醫療自費[3]。BENEDICT等[4]認為，根據患者需求提供信息支持可優化醫療資源配置，不斷完善護理管理模式，確切掌握農村腸造口患者護理隨訪需求是改善護理服務質量的有效途徑[5]。因此，了解農村腸造口患者需求，構建科學、合理的護理隨訪體系，分析農村腸造口患者需求特點，對提高永久性腸造口患者的生活質量具有十分重要的意義。Kano模型是基于“雙因素理論”建立的質量特性滿足程度模型，能反映受試者對服務質量的需求度和滿意度[6]。從而探索可精準服務于農村腸造口患者的個體化護理隨訪服務方案，提升個體化護理隨訪服務質量[7]。本研究構建了符合農村腸造口患者需求的護理隨訪方案，運用Kano模型科學分析了農村腸造口患者需求屬性，以改善符合農村腸造口患者隨訪需求的護理服務，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年4月收治的150例農村腸造口患者作為研究對象。納入標準：(1)行永久性腸造口手術即將出院或已出院的農村患者，戶口類型屬于農村且居住農村者；(2)18歲以上且無嚴重認知障礙，能正常溝通；(3)自愿參與本研究。排除標準：(1)行腸造口術后伴有嚴重的造口并發癥導致腸造口不能正常使用者；(2)有精神或意識障礙及相關病史；(3)腫瘤晚期轉移者。150例患者中男91例(60.67%)，女59例(39.33%)；發生腸造口并發癥10例(6.67%)。住院費用支付方式：農村合作醫療保險110例(73.33%)，自費40例(26.67%)。文化程度：高中及以上11例(7.33%)，高中以下139例(92.67%)。

1.2 方法

1.2.1成立研究小組

根據醫院情況組建專業團隊，包括3名具有10年以上腸造口臨床護理經驗、學歷為碩士研究生或主管護師及以上專業技術職務的護士和2名具有10年以上腸造口臨床經驗的醫師。護士主要提供護理技術支持，2名年資較高的醫師負責專業腸造口相關臨床問題的深度解答。同時，研究小組成員主要負責查閱文獻、擬訂方案、編制問卷、遴選函詢專家、發放問卷、收集分析數據等工作。

1.2.2擬訂方案內容

通過文獻回顧、半結構訪談、德爾菲專家函詢等措施，確保農村腸造口患者護理隨訪需求方案的科學性。最終形成6個維度、共27個條目的農村腸造口患者護理隨訪需求服務方案。

1.2.3德爾菲專家函詢

1.2.3.1咨詢專家的遴選

參考國內外文獻，結合本研究的研究內容，改良德爾菲專家咨詢宜選取專家15～50名[8]。于2020年1月選取肛腸外科醫師、腸造口護理專家和有量表編制經驗的專家15名進行函詢，入選標準：(1)具有8年以上腸造口臨床護理經驗的主管護師及以上專業技術職務者；(2)有問卷編制經驗、主管護師及以上專業技術職務的工具研制專家；(3)具有10年以上腸造口臨床經驗的醫師，有一定科研水平者；(4)對本研究知情同意且自愿加入。排除標準：因各種原因未能完成函詢問卷者。

1.2.3.2函詢問卷的編制

第一部分對本研究背景、目的、相關概念、填寫注意事項及意義等作出闡述，提醒專家咨詢表回收時間。第二部分為專家資料內容，包括專家基本信息，通過專家對本研究的判斷依據和熟悉程度確定專家權威系數(Cr)。判斷依據分為實踐經驗(0.5、0.4、0.3)、理論依據(0.3、0.2、0.1)、參考國外資料(0.1、0.1、0.1)、主觀感覺(0.1、0.1、0.1)4部分，影響程度分為大、中、小，分別賦予不同量化值[9]。熟悉程度劃分為5個等級，即很不熟悉、不熟悉、一般熟悉、熟悉和很熟悉。熟悉程度系數(Cs)分別為0.2、0.4、0.6、0.8和1.0。專家Cr主要通過兩個因素反映，專家對評價對象的判斷依據和專家對評價對象的熟悉程度。Cr為判斷系數(Ca)和Cr的算術平均值，即Cr=(Ca+Cs)/2。第三部分為問卷正文，包括6個一級指標和29個二級指標。運用李克特量表[10]5級評分法，每一個條目均按很重要、重要、一般、不重要、很不重要計5～1分。

1.2.3.3函詢過程

首先通過微信、QQ、面呈、電話等方式聯系專家，經專家同意后發放函詢問卷。每輪函詢時間為2周，回收問卷后進行數據整理和統計學分析。經二輪德爾菲函詢結果考慮刪除重要性均分小于3和(或)變異系數(CV)≥2.5的條目。最終形成6個維度、共27個條目的農村腸造口患者護理隨訪方案。

1.2.4Kano問卷調查

采用問卷調查法按Kano模型設計正反兩套問卷，總共包含6個維度、共27個條目。收集農村腸造口患者對護理隨訪服務現狀評價，根據問卷結果將各項目Kano需求屬性劃分為必備需求(M)、期望需求(O)、魅力需求(A)、無差異需求(I)和逆向需求(R)5類，見表1。將M/O/A認為是農村腸造口患者需要的服務項目，I/R認為是不符合農村腸造口患者的服務項目。評價滿意度-重要度。滿意度=(A+O)/(A+O+M+I)。重要度=(M+O)/(A+O+M+I)。

表1 各項目Kano需求屬性劃分

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 專家基本資料

共15名專家參加函詢，年齡25～46歲，平均(35.14±1.28)歲；工作年限5～20年，平均(10.25±2.32)年；專業技術職務：副主任護師1名(6.67%)，主管護師11名(73.33%)，副主任醫師1名(6.67%)，主治醫師2名(13.33%)；學歷：博士1名(6.67%)，碩士12名(80.00%)，學士2名(13.33%)。

2.2 專家積極性

第一輪專家函詢發放問卷17份，回收15份，問卷回收率為88.24%，其中提出意見5份[29.41(5/17)]。第二輪專家函詢發放問卷15份，回收15份，問卷回收率為100%。

2.3 專家權威程度

兩輪專家Cr均為0.927。見表2。

表2 兩輪專家Cr

2.4 專家意見協調程度

兩輪專家函詢一級條目的Kendell系數(W)分別為0.582、0.598；二級條目的W分別為0.362、0.481，差異均有統計學意義(P<0.05)。表明專家的意見為非偶然協調的可信度較高。見表3。

表3 專家協調系數表

2.5 問卷的修訂

函詢正文部分農村腸造口患者護理隨訪方案6個維度的重要性均大于3分、CV≥2.5，說明專家一致認為6個維度均重要。在32個二級條目中刪除條目11、14、19、24、29等。合并條目“按時提供隨訪服務”和“提供電話、家訪等隨訪服務”為“按時提供電話、家訪等護理隨訪服務”。新增條目“提供農村社交聯誼平臺”。同時根據專家意見對部分條目措辭進行調整。條目1“指導正確更換腸造口”修改為“指導正確更換腸造口的方法和頻率”；條目20“飲食指導”修改為“飲食指導(飲食禁忌、營養搭配)”；條目21“提供舒適穿著指導”修改為“提供舒適穿著指導(衣服材質，尺寸等)”；條目22“指導排便規律”修改為“指導規律排便和識別正常排便形態”；條目23“指導輕體力勞作”修改為“指導輕體力勞作(下田勞作、洗衣做飯，帶孩子等)”。最終形成了6個維度、共27個條目的農村腸造口患者護理隨訪方案。見表4。

表4 第二輪專家函詢意見統一情況及協調程度

2.6 Kano模型調查情況

Kano量表正向問卷Cronbach’s α系數為0.919，反向問卷Cronbach’s α系數為0.917，特征根大于1的因子6個，累計貢獻率為65.204%；M項目10項，O項目8項，A項目8項，I項目1項。滿意度評價為0.28～0.69，重要度評價為0.49～0.81。見表5。

表5 農村腸造口患者護理需求服務Kano屬性結果匯總

3 討 論

3.1 探究農村腸造口患者護理隨訪需求屬性的重要性

3.1.1M

本研究結果顯示，農村腸造口患者M項目10項，若此項目被滿足，農村腸造口患者認為是理所當然的，不會提高其滿意度。但一旦不提供此項服務，農村腸造口患者將會感到很不滿意。本研究中的必備項目主要集中在“腸造口護理技巧”和“腸造口并發癥的識別和護理”2個維度。張煥[11]發現，出院后78.72%的腸造口患者希望獲得造口護理管理的指導，其中62.77%的患者對正確識別和處理并發癥有需求，與喻姣花等[12]研究結果相似。說明腸造口護理技巧和腸造口并發癥的管理是護理隨訪服務的M，反映了規范化的腸造口護理流程和造口并發癥預防管理對于農村腸造口患者的重要性。建議對于M項目，在護理隨訪服務的開展過程中盡可能以患者需求為導向，提升患者的滿意度。針對腸造口的護理流程，護理管理者可采用思維導圖等形式生動形象地輔導農村腸造口患者進行規范化造口護理[13]。了解農村腸造口并發癥發生的原因，普及造口并發癥相關知識點，采取針對性措施，進行護理干預，提高自我護理能力，降低并發癥發生率[14-15]。

3.1.2O

本研究結果顯示，農村腸造口患者護理隨訪需求中O項目8項。在該項需求中農村腸造口患者滿意度與需求被滿足呈線性關系。當需求被滿足時農村腸造口患者表現為滿意，反之則不滿意[16]。本研究中“渴望家人的照顧和支持”和“告知我農保報銷的信息”O值最高，與相關研究結果相近[17]。家庭作為農村腸造口患者的棲息地能給予患者精神上許多支持。護士應鼓勵患者的家庭成員參與腸造口的護理，發揮家庭在患者康復中不可替代的作用[18]。腸造口長期的治療和經濟負擔不僅給患者帶來巨大的痛苦，而且給整個家庭帶來經濟困難。因此，農村腸造口患者更期望護士能及時告知新農合相關報銷信息和優惠政策。李楊等[19]發現，我國醫療保障體系盡可能減輕患者的經濟負擔，但造口用品的費用仍給腸造口患者帶來巨大壓力。在我國現行的醫療體制下鼓勵農村腸造口患者根據自身情況選擇合適的造口用品，護士創新造口用具使用方法，盡可能減輕農村腸造口患者的經濟負擔。加強社會支持，指導患者充分利用現有的社會支持資源，適時進行護理隨訪，開展造口人聯誼會，免費發放腸造口健康宣教手冊等資料，全方位普及腸造口相關知識，充分調動農村腸造口患者的主觀能動性。

3.1.3A

本研究結果顯示，農村腸造口患者護理隨訪服務需求中A項目8項。A是一種潛在的需求，是指農村腸造口患者并沒有想到的需求，如該需求被滿足則會在很大程度上提高農村腸造口患者的整體滿意度，但如未被滿足也不會對滿意度造成很大影響[20]。本研究中“按時提供隨訪服務”在A中所占比例最高。農村腸造口患者的需求隨著時間的推移，處于動態變化中，需要及時評估患者的需求，與韓景怡等[21]研究結果相似。其指出，農村腸造口患者對健康知識及相關疾病知識的掌握程度較低，尤其是對健康指導和延續護理隨訪的需求較高。加強健康宣教，幫助農村腸造口患者樹立健康意識，在日常生活中培養良好健康行為。林雪蓉等[22]指出，護理隨訪管理能平衡患者正負性情緒，加速患者個人角色的轉換與認同。農村腸造口患者因為經濟、文化、社會保障等諸多因素導致心理情緒有異常。因此，應按時對農村腸造口患者進行護理隨訪，及時發現問題，采取針對性措施，鼓勵農村腸造口患者走出情緒低谷，采取積極態度面對生活，提高生活質量。健全和完善鄉村衛生服務體系，提高鄉鎮衛生所覆蓋面和服務水平，方便群眾，提高農村腸造口患者的健康水平。

3.1.4I

本研究結果顯示，農村腸造口患者護理隨訪需求服務中I項目1項。I表示農村腸造口患者不會主動去關注該項需求，有和無均不會對患者的滿意度造成影響[23]。本研究中“提供舒適穿著指導(衣服材質，尺寸等)”需求對農村腸造口患者的護理隨訪服務滿意度影響不大，患者可適當選擇略寬松舒適衣物。

3.2 以需求為導向優化農村腸造口患者護理隨訪服務質量

以需求為導向的農村腸造口患者護理隨訪服務質量的優化，重點強調提升那些重要度高且滿意度低的護理服務質量，即農村腸造口患者認為重要但滿意度較低的護理服務質量。本研究結果顯示，在農村腸造口護理隨訪服務中，重要度高且滿意度較低的主要集中于腸造口護理技巧和并發癥的管理兩方面。在滿足農村腸造口患者基本需求后，護士應注重腸造口健康知識的普及，采取相應措施，加強醫護信息溝通，提升患者的自我管理能力，改善護理服務質量，使農村腸造口患者主動參與到社會互助活動中，充分發揮主觀能動性，實現自我成長。

3.3 培養專業人才、加強社會支持

我國社區護理人力資源和康復資源較匱乏[24]，鄉鎮護士專科護理能力較低，導致大部分患者出院后的護理需求很難得到滿足[25]。未來應該將城市優質的醫療資源輸送下鄉，為鄉鎮醫院免費培養造口師和傷口治療師，同時定期開展義診活動。根據農村腸造口患者的需求特點按時電話隨訪，通過網絡平臺等多種渠道為廣大農村患者分發造口宣傳冊，普及通俗易懂的造口小知識，規范腸造口的更換流程，正確識別并發癥及處理相關癥狀。同時，政府部門應該適當提高農村腸造口患者的醫保報銷比例，鼓勵各種民間慈善組織為廣大農村腸造口患者提供社會支持，減輕農村腸造口患者的經濟負擔。定期組織農村造口人聯誼會，疏導農村造口人自卑等不良情緒，讓廣大農村患者感受到社會的進步，提高其生活質量，重新融入社會。