急性腦卒中血管內治療后無效再通的風險因素及其列線圖預測模型構建*

朱文莉，張穿洋，彭明洋，陳國中，蘇 文△

(1.江蘇省南京市高淳人民醫院醫學影像科 211300；2.南京醫科大學附屬南京醫院/江蘇省南京市第一醫院醫學影像科 210006)

急性缺血性卒中是一種因各種原因引起腦內動脈狹窄、閉塞而造成腦血液循環障礙的疾病，具有較高的致殘率和病死率。目前，有研究表明，早期再通可改善卒中患者預后[1-2]。對許多介入科醫師來說，血管內治療的主要目標是完成血管再通。然而盡管治療后血管完成在通，但40%以上的治療后血管完全在通患者3個月后不能獲得良好預后，即無效再通[3-4]。無效再通嚴重影響患者的療效及預后，早期準確預測無效再通患者可減少不必要的治療，降低患者的經濟負擔。無效再通的影響因素較多，目前，關于無效再通的風險因素及預測仍存在爭議。列線圖是新研發的預測模型，通過聯合多指標診斷或預測某一臨床事件的發生，已廣泛用于心腦血管、腫瘤等疾病的預測[5-6]。本研究基于入院多模態磁共振成像(MRI)和血常規檢查結果，探討了急性卒中血管內治療后無效再通的風險因素，并基于相關風險因素構建了急性卒中血管內治療后無效再通的列線圖預測模型，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2018年1月至2020年6月南京醫科大學附屬南京醫院/江蘇省南京市第一醫院神經內科住院的111例急性卒中患者的臨床資料。納入標準：(1)符合《中國急性缺血性卒中診治指南2018》制定的急性缺血性卒中診斷標準，且為首次發生；(2)血管內治療后血管完全再通[改良腦梗死溶栓(mTICI)分級2b～3級]；(3)血管內治療前接受了多模態MRI及血常規檢查；(4)3個月時隨訪了改良Rankin評分(mRS)評估預后；(5)簽署本研究知情同意書。排除標準：(1)顱內存在出血、創傷及腫瘤等影響預后的病灶；(2)MRI檢查存在運動偽影或圖像無法評估；(3)3個月失訪mRS，無法評估預后。其中3例患者存在腦出血，8例患者MRI檢查影像無法評估，12例患者預后失訪，最終納入患者88例，其中男52例，女36例；平均年齡(67.39±28.21)歲。根據3個月改良Rankin評分(mRS)分為有效再通組(mRS 0～2分，52例)和無效再通組(mRS 3～6分，36例)。本研究經南京醫科大學附屬南京醫院/江蘇省南京市第一醫院倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1臨床資料收集

收集88例患者一般資料[年齡、性別、入院時美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分等]、既往病史[高血壓、糖尿病、高脂血癥、心房顫動(房顫)等]和血常規檢查結果(中性粒細胞、白細胞、淋巴細胞、血小板及單核細胞等)。根據血常規檢查結果計算系統免疫炎癥指數(SII)，SII=中性粒細胞數×血小板計數/淋巴細胞數，以及中性粒細胞與淋巴細胞比值(NLR)、血小板與淋巴細胞比值(PLR)等。

1.2.2影像學資料收集

收集88例患者血管內治療前的多模態MRI檢查結果，包括彌散加權成像(DWI)梗死體積、Tmax>6 s體積、DWI-灌注加權成像(PWI)不匹配體積(Tmax>6 s體積-DWI梗死體積)及低灌注強度比值(HIR)等HIR=Tmax>10 s體積/Tmax>6 s體積。DWI梗死體積、Tmax>6 s體積、DWI-PWI不匹配體積、HIR均由RAPID軟件自動生成。

1.2.3血管再通評估

血管內治療后血管再通采用mTICI分級評估方法[7]，由2名有經驗的介入科醫師采用雙盲法進行評估，結果不一致時經協商后達成一致。mTICI分級2b～3級為血管完全再通，0～2a級為不全血管再通。無效再通為血管內治療后血管完全再通(mTICI分級2b～3級)但3個月預后不良(mRS 3～6分)。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 單因素分析

與有效再通組比較，無效再通組患者年齡、入院時NIHSS評分、DWI梗死體積、HIR、SII、NLR、PLR均明顯較高，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 單因素分析

2.2 多因素logistic回歸模型分析

年齡、入院時NIHSS評分、DWI梗死體積、HIR、SII、NLR、PLR為急性卒中血管內治療后無效再通的獨立相關因素。見表2。

表2 多因素logistic回歸模型分析

2.3 急性卒中血管內治療后無效再通的獨立相關因素的列線圖

基于多因素logistic回歸模型發現的獨立相關因素構建列線圖預測模型一致性指數為0.907(95%可信區間：0.882～0.932，P<0.05)。見圖1。表明對急性卒中血管內治療后無效再通的發生具有一定的預測價值。

圖1 急性卒中血管內治療后無效再通列線圖

3 討 論

盡管近年來血管內治療技術取得了進展，但在治療的過程中無效再通仍是一個嚴重的臨床問題。本研究結果顯示，血管無效再通率為40.91%(36/88)。與以往研究結果相符[8-10]。研究急性卒中患者血管內治療后無效再通的風險因素對改善有意義的再通具有重要的臨床意義。以往研究表明，某些成像參數或臨床神經功能評估方法可用于預測無效再通并識別可能不適合血管內治療的患者[11]。然而無效再通的發病機制復雜，影響因素較多，目前仍存在爭議。

目前指南推薦基于CT和(或)MRI檢查結果選擇適合血管內治療的患者[1,12]。因此，基于影像學評估急性卒中血管內治療后無效再通具有重要意義。本研究基于治療前MRI檢查結果的分析發現，DWI梗死體積、HIR為無效再通的獨立相關因素。RIBO等[13]研究顯示,基于DWI或CTP計算的核心梗死體積大于39 mL的患者無效再通率明顯高于核心梗死體積小于或等于39 mL者。以往研究發現，DWI圖像上較大的深部白質病變是無效再通的獨立預測因子，在血管內治療前DWI圖像上存在較大的深部白質病變可能不適合機械取栓治療[14]。也有學者認為，核心梗死體積較大時需對患者進行嚴格、全面的評估和篩選，以降低無效再通發病率[15-16]。以往的研究多為基于CT/CT血管造影(CTA)的側支循環評分評估無效再通[17]，且側支循環是否為無效再通的影響因素仍存在爭議。如KAWIORSKI等[18]研究表明，基線CTA原始圖像ASPECTS小于或等于5分可預測無效再通；而VAN HORN等[10]基于CTA原始圖像的Maas量表評估的側支循環與無效再通無關。本研究采用HIR作為側支循環評估方法評估無效再通，結果顯示,HIR為無效再通的獨立相關因素。HIR是基于灌注成像評估側支循環。以往的研究顯示HIR可反映側支循環情況，HIR<0.4為側支循環豐富，HIR≥0.4為側支循環不豐富[19]。在缺血性卒中患者中豐富的側支循環可保護組織免于缺血損傷，從而使患者具有更好的功能預后。

然而無效再通的影響因素復雜，僅依靠影像學特征預測無效再通存在一定的局限性，將其用于臨床評估仍存在爭議。急性卒中會引起局部和全身免疫反應。因此，本研究將入院時血常規檢查常見指標納入分析，結果顯示，SII、NLR、PLR為無效再通的獨立預測因素。無效再通的可能機制與腦缺血再灌注損傷有關，腦缺血再灌注損傷的發展是一個非常復雜的過程，涉及自由基產生、炎性反應、鈣超載及NO產生等相互作用[20-21]。中性粒細胞是卒中后大腦中第一個執行工作的細胞，中性粒細胞數量越多對組織損傷的作用越大。淋巴細胞數顯示了急性生理應激的影響，相對淋巴細胞減少可能反映皮質醇相關的應激反應和交感神經緊張，可增加促炎性細胞因子的產生，從而增加缺血性損傷的嚴重程度。而血小板活化和聚集同樣在卒中中很重要。血小板聚集可誘發血栓形成，增加凝血酶產生，血小板活化可釋放炎性分子，加速白細胞、血小板和血管炎性的活化。由此可見，在影像學特征的基礎上考慮SII、NLR、PLR的變化，基于這些影響因素構建無效再通列線圖預測模型可幫助臨床醫師在機械取栓治療時更好地與患者及家屬進行溝通，并指導臨床治療方案的選擇。

本研究仍存在一定的局限性：(1)本研究為單中心回顧性研究，為使無效再通組與有效再通組樣本量均衡在樣本量選擇時可能存在一定的偏倚；(2)以往研究表明，血管再通時間與無效再通密切相關，然而由于本研究中所有血管內治療患者均經急診綠色通道，因此，無效再通組與有效再通組發病至血管再通時間無差異；(3)本研究未納入血管內治療拉栓次數，后續將進一步分析血管內治療拉栓次數與無效再通的關系。

綜上所述，由年齡、入院時NIHSS評分、DWI梗死體積、HIR、SII、NLR、PLR構成的列線圖對急性卒中患者血管內治療后無效再通的風險具有一定的預測價值，構建列線圖的7種變量均為較常見的影像學、一般資料及實驗室檢測指標，有利于臨床醫師更好的評估、使用。