營養干預對妊娠期糖尿病患者糖脂代謝及泌乳時間的影響研究

高慧晶,張媛媛

(首都醫科大學附屬北京潞河醫院：1.保健科；2.內分泌代謝與免疫中心，北京 101199)

妊娠期糖尿病(GDM)是指在妊娠前糖代謝正常的情況下，妊娠期出現的糖尿病。GDM的發病率呈逐年上升趨勢[1-2]。同時，GDM患者也會存在不同程度的糖脂代謝紊亂，這可能會對產后泌乳造成不同程度的影響[3]。營養支持對母體的乳汁分泌尤為重要，分娩后泌乳儲備能量和營養素依靠于妊娠期的營養狀況和代謝水平決定[4]。而對于GDM患者來說，妊娠期的不同干預方式可能會給分娩后泌乳帶來不同程度的影響。2012年美國糖尿病學會(ADA)指南指出，GDM患者在確診時都有必要接受相應的醫學營養治療和干預，這對產婦意義重大[5]。此外，藥物治療也占到相當一部分比例[6]。本研究旨在探索不同干預方式對GDM患者糖脂代謝與產后泌乳的影響，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2018年10月至2020年9月進行孕期管理的GDM患者，所有受試者均符合GDM臨床診斷標準，即妊娠24～28周及28周后首次就診時進行口服葡萄糖耐量試驗。排除標準：(1)孕前確診的糖尿病及孕期篩出的顯性糖尿病者;(2)患有嚴重慢性疾病者；(3)在入組后孕終末期或圍生期檢查出患有肝、腎等重大疾病者；(3)其他不可抗因素造成失訪者。最終納入研究對象120例，其中常規保健干預組41例，醫學營養治療組42例，用藥組37例。3組患者年齡、初經產比例，以及孕24周體重指數(BMI)比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。所有患者均簽署知情同意書。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1干預方法及分組

隨機選出42例受試者進入醫學營養治療組，即在其常規保健干預或相應用藥基礎上進行個體化營養干預，出具營養處方，并隨孕期進行而開展的網絡孕婦學校。整個干預過程控制能量、碳水化合物、蛋白質、脂肪、膳食纖維、維生素及礦物質的攝入，合理安排餐次。考慮受試者的依從性，在觀察過程中，每周對該組受試者進行電話追訪，根據具體問題指導設計飲食。計算BMI，根據孕婦每日能量系數、年齡、孕周等合理安排能量攝入。其中，低體重受試者為35～40 kcal/kg，理想體重受試者為30～35 kcal/kg，超重或肥胖受試者為25～30 kcal/kg。受試者每日能量攝入控制在：低體重2 000～2 300 kcal/d；理想體重1 800～2 100 kcal/d；超重或肥胖受試者1 500～1 800 kcal/kg。每日攝入總能量中，碳水化合物、蛋白質、脂肪占比依次為50%～60%、15%～20%、25%～30%。每日分6個時間點進食，即3次正餐加3次加餐，進食能量配比為15%～20%、5%、25%～30%、10%、25%～30%、10%。主要遵照的營養處方為主食搭配血糖生成指數(GI)較低的食物(如薯類、粗糧、雜豆類)；每日蔬菜不少于500 g；兩餐之間選擇GI較低的水果200 g；烹調油選擇不飽和脂肪酸較多的植物油；每日蛋白質50%以上來自于肉、蛋、魚。

其余未進行醫學營養治療組的受試者，根據受試者孕期實際血糖控制情況及治療方式進行分組：即選出經過飲食和運動管理，妊娠期血糖達不到餐前及餐后2 h血糖值分別≤5.3、6.7 mmol/L，夜間血糖不低于3.3 mmol/L時，每日注射胰島素進行降糖治療的受試者進入用藥組；剩余經過飲食和運動管理血糖可達到要求的進入常規保健組，每周進行1次電話追訪，進行包括產科體檢、普及妊娠期常見并發癥預防的相關知識，同時給予母乳喂養知識，新生兒護理等常見問題的相關指導，若在治療過程中，該組中有發現血糖控制未能達到要求的則剔除出該組。干預過程中對用藥組及常規保健組均進行GDM營養知識宣教，并指導少食多餐的飲食，減少主食糖類的攝入，注意飲食多樣性等，但并不對其進行營養干預與營養處方相應治療。最終有37例計入用藥組，41例計入常規保健組。

1.2.2觀察指標

記錄干預前(孕24周)，以及干預后(孕36周)營養糖脂代謝指標，包括空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TC)和甘油三酯(TG)。另外，觀察受試者泌乳開始時間及泌乳量。其中，泌乳時間按照不同時段分別計數(≤24 h；25～48 h；>48～72 h；>72 h)；泌乳量評定標準：無，即手法擠奶無乳汁分泌；少量，即手法擠奶有少量乳汁流出，但尚需要添加配方奶才能滿足嬰兒需要；正常，即手法擠奶有乳汁流出，能滿足母乳喂養；充足，即手法擠奶乳汁呈噴射狀。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 人口學統計

所有受試者的妊娠結局均為足月、活產，無早產、巨大兒及低出生體重兒。3組受試者所分娩新生兒的平均出生體重差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組足月活產占比及新生兒出生體重比較

2.2 3組BMI、營養代謝指標比較

干預前，3組患者各指標比較差異均無統計學意義(P>0.05)；干預后，3組BMI、FPG，HbA1c、TC和TG水平比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組干預前后糖代謝及脂代謝指標比較

2.3 3組產婦泌乳情況比較

與用藥組比較，醫學營養治療組的泌乳時間提前，且差異有統計學意義(P<0.05)。醫學營養治療組與常規保健組比較，泌乳時間更短，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 三組產婦泌乳時間[n(%)]

2.4 3組產婦泌乳量比較

醫學營養治療組產婦的泌乳量較大，與常規保健組和用藥組產婦相比差異均有統計學意義(P<0.05)。常規保健組產婦與用藥組產婦的泌乳量情況相似，差異無統計學意義(P>0.05)。醫學營養治療組有9例產婦產后24 h有少量乳汁分泌，48 h時泌乳量正常者達38.1%，充足者比例達28.6%；72 h時泌乳量正常者達47.6%，充足者比例達42.6%；而常規保健組產婦產后24 h，11例有乳汁分泌，48 h時泌乳量正常者比例為29.7%，充足者比例僅7.3%；72 h時泌乳量正常者為34.1%，充足者比例為31.7%。用藥組有9例產婦產后24 h內有乳汁分泌，48 h時泌乳量正常者比例為18.9%，充足者比例為13.5%；72 h時泌乳量正常者為21.6%，充足者比例為32.4%。見表5。

表5 3組產婦泌乳量比較(n)

3 討 論

孕期導致的激素水平變化，以及胰島素抵抗增強與GDM的發生有重要關系[7]。目前臨床上對GDM患者的治療以控制血糖，預防并發癥為主[6]。其中，醫學營養治療和藥物治療是GDM患者的兩個重要治療方式，可保證孕婦和胎兒的營養水平，有足夠的營養攝入，使血糖維持在適當水平，而避免發生酮癥[8]。營養控制不達標常常會采用藥物進行治療。與此同時，由于母乳對母嬰健康的重要作用，產婦產后的泌乳狀況也應受到更多關注。因此，探究不同治療方式對泌乳的影響顯得十分必要。

3.1 醫學營養治療與藥物治療對糖脂代謝的影響

本研究的藥物治療主要使用的胰島素，為肌肉注射給藥。胰島素作為控制高血糖的重要和有效手段[9]，主要功能是通過調節外周組織對葡萄糖的攝取和代謝，促進組織細胞吸收葡萄糖的能力，進而提高肝細胞和肌肉細胞對葡萄糖的攝取速度，從而維持人體內葡萄糖的平衡，并降低血糖指數[9]。本研究通過對比藥物治療與醫學營養治療得到了兩種治療方法之間糖脂代謝的差異。從研究結果來看，三組干預前空腹血糖均未達標，被診斷為GDM入組進行相應干預，而干預后的空腹血糖值均有不同程度的下降。其中，醫學營養治療組與用藥組的糖代謝指標均比常規保健組有所降低；而對于脂代謝來說，醫學營養治療組較用藥組更加顯著，且體重控制也更佳。本研究中醫學營養治療組42例GDM患者為主動加入研究中，并關注著自身孕期保健以及產后母乳狀況，因此有較高的依從性。需要特別指出的是，在受試者的孕期營養治療中，基于互聯網模式的孕婦學校也在其中起到關鍵作用。有以往研究表明，孕婦學?？娠@著提高孕產婦在血糖控制上的依從性，降低不良妊娠結局的發生[10]。在本研究中，隨孕期進行而開展的網絡孕婦學校，提供了一種有步驟、有計劃、全方位、多角度、立體化的孕期指導[11]，對妊娠期糖尿病的控制與糖脂代謝改善有重要意義。總體而言，醫學營養治療組與藥物治療均可幫助控制糖脂代謝的穩定，在維持血糖穩定無明顯差異的同時，前者比后者對脂代謝的改善有更顯著的作用[12]。這可能與醫學營養治療中對飽和脂肪酸攝入的控制，同時提高不飽和脂肪酸的攝入，有利于控制機體對胰島素抵抗的作用；而對于血脂代謝來說，雖然血脂上升是孕期的必然趨勢，但通過嚴格的營養控制，可幫助GDM患者合理飲食，降低血脂水平，控制體重增長[13]。需要注意的是，臨床上使用胰島素進行降糖治療的GDM患者同時兼具血脂異常及高血壓，這可能也會為藥物治療組的血脂控制帶來一定程度的困難。

3.2 醫學營養治療對GDM患者的泌乳有積極作用

過往研究已經證實，孕前超重或肥胖且孕期增重過多是泌乳時間延長的危險因素[14]。除此之外，營養攝入不平衡[15]，糖代謝異常也會影響泌乳時間[16]。本研究結果表明，通過醫學營養治療進行血糖控制的GDM患者產后開始泌乳的時間顯著短于另外兩組治療方法下的GDM患者。這說明醫學營養治療方案的制訂不僅涉及通過計算患者的BMI來計算出合適的能量攝入，同時也會為患者提供營養均衡的餐食搭配。同時，因為對營養過度攝入的控制，有效避免了由于體重增長過多，或某些營養素攝入不足所導致的泌乳時間延遲。也就是說，醫學營養治療不僅能提供并維持孕婦所需營養和熱量，還能保證孕婦有適宜的體重增長，在改善GDM糖代謝和脂代謝的同時，也能對產后泌乳有極大的促進作用。本研究還特別關注了產婦在院期間對其進行營養指導，這一階段的指導干預可根據個體情況，隨時給予更細致、更具體的方案，從而有效增強依從性[17-18]。醫護人員根據孕產婦在院期間的飲食，適時進行營養健康教育，例如，在保證熱量需求的基礎上控制碳水化合物的升糖指數、保證蛋白質攝入、控制脂肪攝入、保證充足的膳食纖維及維生素攝入，同時攝入適量的微量元素；根據營養習慣，還對其飲食分配、餐次安排、食物多樣化及烹調方法等都給予一定的宣教。

綜上所述，GDM患者經過治療后的糖脂代謝及產后泌乳狀況會給母嬰健康帶來深遠影響。在醫學營養治療下，經過嚴格的營養控制可有效維持糖脂代謝；而藥物治療也可以顯著降低血糖水平。同時，醫學營養治療對于促進泌乳以及減少泌乳延遲有顯著意義。