雙標準分析神經(jīng)內(nèi)科老年患者潛在不適當用藥及影響因素*

李代毅，王 娜，黃 勇，李 蕾，錢 妍△

(1.重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院藥學部 400042；2.重慶醫(yī)科大學 400016)

老年患者因多發(fā)的疾病常服用多種藥物，因此，需重視藥物不良反應(yīng)(ADR)。據(jù)文獻報道，老年人服用藥品種類小于5、5～10、11～15、>16種時，ADR發(fā)生率分別為3.5%、10.0%、28.0%、54.0%[1]。65歲以上老年患者ADR發(fā)生率較高[2-3]。用藥種類越多，潛在不適當用藥(PIM)風險越高。1991年，美國專家Beers等首次發(fā)表了Beers標準，2019年進行了第5次更新，適用于所有門診、急性和制度化護理環(huán)境中的大于或等于65歲患者，使用該標準減少老年患者PIM以降低藥物ADR發(fā)生率，從而改善老年人的護理效率[4-5]。而宣武醫(yī)院聯(lián)合各院于2017年發(fā)表了《中國老年人潛在不適當用藥判斷標準(2017年版)》[6]，簡稱為中國標準。為了解重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院老年住院患者PIM基線數(shù)據(jù)等情況，本研究采用Beers標準和中國標準對神經(jīng)內(nèi)科患者用藥進行了回顧性分析，總結(jié)不合理用藥信息并加以警惕，以提高本院神經(jīng)內(nèi)科老年患者臨床用藥的合理性。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集2020年1-6月重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科861例住院患者的臨床資料。納入標準：年齡大于或等于65歲。排除標準：(1)住院時間小于1 d或大于30 d；(2)轉(zhuǎn)院或死亡；(3)重復(fù)入院；(4)未使用藥物。

1.2 方法

1.2.1調(diào)查方法

調(diào)取861例患者的臨床資料，記錄基本信息，包括年齡、性別、既往史、處方信息等。用藥種類大于或等于5種為多重用藥[7]。

1.2.2判斷標準

1.2.2.1Beers標準

(1)與藥物相關(guān)的PIM；(2)與診斷或疾病狀態(tài)相關(guān)的 PIM；(3)老年人應(yīng)謹慎使用的藥物；(4)老年人應(yīng)避免的非抗感染藥物間相互作用；(5)老年人依據(jù)腎功能應(yīng)避免或減量使用的藥物。

1.2.2.2中國標準

(1)老年人PIM判斷標準包含神經(jīng)系統(tǒng)用藥、精神藥物、解熱鎮(zhèn)痛抗炎抗風濕藥物、心血管系統(tǒng)用藥等13個大類72種/類藥物，其中28種/類為高風險藥物，44種/類為低風險藥物；24種/類為A級警示藥物，48種/類為B級警示藥物；每種藥物附有1～6個用藥風險點。(2)老年人疾病狀態(tài)下PIM標準包含27種疾病狀態(tài)下44種/類藥物，其中25種疾病狀態(tài)下35種/類藥物為A級警示藥物，9種疾病狀態(tài)下9種/類藥物為B級警示藥物。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

861例患者中男420例，女441例；平均年齡(74.18±6.85)歲；用藥種類11(7，15)種，住院時間7(6，14)d，疾病數(shù)量10(7，12)種。

2.2 PIM發(fā)生情況

2.2.1PIM發(fā)生率

861例患者中按照Beers標準和中國標準發(fā)現(xiàn)至少1項PIM者分別為503例(58.42%)、492例(57.14%)。兩種標準不同年齡、住院時間、疾病數(shù)量、用藥種類患者發(fā)現(xiàn)PIM比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。每發(fā)生1次PIM記為1例次，故1例患者的處方中可能涉及多個PIM。頻數(shù)分布見圖1。

表1 861例老年住院患者PIM情況比較[n(%)]

續(xù)表1 861例老年住院患者PIM情況比較[n(%)]

圖1 PIM 頻數(shù)分布

2.2.2兩種標準發(fā)現(xiàn)的PIM情況

861例患者中按照Beers標準和中國標準發(fā)現(xiàn)的PIM分別為833和798例，排首位的PIM分別為質(zhì)子泵抑制劑(PPI)，占34.57%；氯吡格雷，占35.21%。見表2、3。

表2 Beers標準發(fā)現(xiàn)的PIM

續(xù)表2 Beers標準發(fā)現(xiàn)的PIM

續(xù)表2 Beers標準發(fā)現(xiàn)的PIM

續(xù)表2 Beers標準發(fā)現(xiàn)的PIM

表3 中國標準發(fā)現(xiàn)的PIM

續(xù)表3 中國標準發(fā)現(xiàn)的PIM

續(xù)表3 中國標準發(fā)現(xiàn)的PIM

2.3 Beers標準和2017中國標準評價結(jié)果

Beers標準：PIM率為58.42%(503/861)，前3位分別為PPI(34.57%，288/833)、短效和中效作用苯二氮類[阿普唑侖(7.33%，61/833)、艾司唑侖(3.84%，32/833)]、第1代抗精神病藥物[氟哌噻噸(6.12%，51/833)、氟哌啶醇(1.32%，11/833)]。中國標準：PIM率為57.14%(492/861)，前3位分別為氯吡格雷(35.21%，281/798)、胰島素(15.53%，124/798)、神經(jīng)系統(tǒng)藥物[阿普唑侖(7.64%，61/798)、艾司唑侖(4.01%,32/798)]。

2.4 PIM的影響因素

Beers標準和中國標準方程擬合度分別為76.1%、40.3%。PIM發(fā)生的相關(guān)危險因素見圖2、表4。用藥種類大于或等于5種為多重用藥[7]，其給老年患者帶來生理和經(jīng)濟方面的負擔，因此，建議醫(yī)師注意給藥個體化，盡可能單藥治療，減少用藥種類，同時提高藥師水平，嚴格審核醫(yī)囑，參與患者治療方案制訂，協(xié)助規(guī)避用藥風險和錯誤，降低PIM發(fā)生率。

圖2 Beers標準和中國標準分析PIM發(fā)生的logistic回歸模型森林圖

表4 Beers標準和中國標準分析PIM 發(fā)生的logistic回歸模型分析

3 討 論

3.1 評估PIM能降低用藥風險

本研究861例患者用藥種類11(7，15)種，說明多重用藥現(xiàn)象較普遍，老年人合并疾病多，易發(fā)生PIM和藥源性ADR，因此,推廣PIM判別標準篩選藥物,對規(guī)范老年人合理用藥、減少用藥風險具有重大意義。

3.2 PIM評估效果及應(yīng)對

采用不同標準評價，由于人群、地區(qū)差異，PIM率也不同。不同科室運用同樣的標準也有差異[8]。李燕華等[9]基于Beers標準評價728例患者發(fā)現(xiàn)PIM 308例(42.3%)，PPI、胰島素、苯二氮類占前3位。本研究基于Beers標準發(fā)現(xiàn)最多的PIM也是PPI(34.57%，288/833)。其長期使用會增加老年人肺炎、骨丟失、骨折、維生素B12缺乏、腸道艱難梭菌感染等風險[10]。Beers標準建議一般狀況下避免服藥時間大于8周。HUANG等[11]依據(jù)Beers標準和中國標準，PIM率分別為35.0%(656/1 874)和50.6%(949/1 874)，苯二氮類和氯吡格雷最多。氯吡格雷雖有血液和神經(jīng)系統(tǒng)ADR，但在中國的療效得以驗證，而阿司匹林使老年患者大出血風險增加，沒有心血管疾病相關(guān)危險因素時作為一級預(yù)防的證據(jù)不足，在沒有心血管疾病的個體中與低風險的心血管事件和大出血風險增加相關(guān)[11-14]。中國標準篩選出的氯吡格雷為A級警示藥物，未篩選阿司匹林，Beers標準評價更合理。中國老年人睡眠障礙患病率為35.9%[15-16]，該類藥物用于治療老年患者失眠，但易發(fā)生低血壓、呼吸抑制等，增加了老年人發(fā)生認知功能障礙、譫妄、跌倒、骨折、機動車輛事故等風險，推薦采用新型苯二氮類和褪黑素受體激動藥物治療老年患者的失眠[17]。苯二氮類為Beers標準的多項PIM，是中國標準疾病狀態(tài)下PIM。同時，本研究結(jié)果顯示，短效和中效作用的苯二氮類是Beers標準第2位PIM[阿普唑侖(7.32%，61/833)、艾司唑侖(3.84%，32/833)]，Beers標準能篩出更多PIM。第1代抗精神病藥物是Beers標準第3位PIM[氟哌噻噸(6.12%，51/833)、氟哌啶醇(1.32%，11/833)]，且僅為中國標準疾病狀態(tài)下PIM。其導(dǎo)致中風的風險增加，癡呆癥患者認知能力下降，病死率增高，除非是用于精神分裂癥或雙相情感障礙、化療期間的短期止吐，否則均應(yīng)避免。Beers標準對該類藥物PIM有更強的篩選作用。使用胰島素易發(fā)生低血糖，老年人因認知功能障礙無法及時識別低血糖，其危害遠高于輕、中度高血糖，出現(xiàn)跌倒、突發(fā)行為異常時應(yīng)想到低血糖的可能。Beers標準認為胰島素劑量應(yīng)該滑動，不應(yīng)只使用基礎(chǔ)胰島素或速效胰島素；中國標準認為胰島素有發(fā)生低血糖的風險，全納入PIM。Beers標準對胰島素的篩選更為合理。

3.3 兩種評價標準適用性探討

兩種標準PIM識別度均較高，神經(jīng)內(nèi)科患者涉及神經(jīng)系統(tǒng)方面的疾病較多，也常合并心血管、內(nèi)分泌方面的疾病，可能發(fā)生卒中、低血糖等，與過量治療比較，避免ADR帶來的嚴重不良結(jié)局，收益更大。兩種標準均檢測出抗抑郁、抗精神病、巴比妥類、苯二氮類PIM，Beers標準還檢測出抗帕金森病、苯二氮激動劑類PIM。Beers標準對胰島素、阿司匹林的抗血小板篩選更合理。所以，Beers標準能更加針對性、合理地檢測出神經(jīng)內(nèi)科患者PIM，比較適用，但用于其他科室尚需要更多的驗證。

綜上所述，臨床藥師通過利用兩種標準評價本院神經(jīng)內(nèi)科老年患者PIM，協(xié)助臨床醫(yī)師開展醫(yī)囑重整，對減少藥物不適當使用、提高臨床用藥水平和患者生活質(zhì)量均具有積極意義，后續(xù)將開展不同科室及醫(yī)院的數(shù)據(jù)分析，為老年患者合理用藥提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。