瘢痕妊娠超聲特征在宮腔鏡治療中的應用*

王 敏,沈 潔△,董虹美,唐 靜,伍 麗

(重慶市婦幼保健院：1.超聲科；2.婦科 400010)

剖宮產術后瘢痕妊娠(CSP)指妊娠囊、絨毛在既往剖宮產子宮瘢痕處著床、生長、發育。滋養細胞與子宮下段肌層間出現粘連、植入，晚孕期有形成兇險性前置胎盤，導致難以控制的大出血、子宮破裂等風險，對婦女的生殖健康及生命安全造成嚴重威脅[1]，目前，尚無統一的診療指南，治療多遵循早診斷、早終止、早清除的原則，以減少損傷，盡可能保留患者生育能力為目的[2]，對早期診斷及選擇更加優化的治療方案具有重要意義。宮腔鏡治療CSP具有可視化操作、成功率高等優點[3]，但部分經宮腔鏡治療的患者也存在術中出血較多，甚至需要再次治療的情況。本研究分析了經宮腔鏡治療術中不同情況及術后不同結局的瘢痕妊娠的超聲圖像特征，旨在探討超聲在瘢痕妊娠宮腔鏡治療中的應用價值。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取2018年8月至2021年6月本院收治的經陰道二維及三維超聲診斷、宮腔鏡治療且術后病理證實為瘢痕妊娠患者139例。排除超聲檢查或臨床資料不完整者。患者年齡23～46歲，平均(32.7±6.5)歲；既往剖宮產1～4次，平均(1.8±0.5)次；距前次剖宮產時間7個月至20年，平均(8.0±1.7)年；停經時間41～62 d，平均(50±5.6)d；無癥狀81例(58.3%)，僅陰道流血42例(30.2%)，腹痛伴陰道流血16例(11.5%)。由2名有經驗的醫師共同根據臨床經驗及患者治療情況分為高危組(52例)和低危組(87例)。見表1。兩組患者年齡、停經時間、剖宮產次數等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。本研究經醫院倫理委員會審批。

表1 139例瘢痕妊娠患者分組情況

表2 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1超聲檢查

采用美國GE公司Voluson E10、E8彩色多普勒超聲診斷儀，配備陰道二維及三維探頭，探頭頻率為5.0～7.5 MHz。血流測量參數：MI 0.9，PRF 0.6 kHz。對超聲檢查懷疑CSP者將圖像存儲在工作站用于后期分析。

1.2.2瘢痕妊娠診斷標準[4]

(1)宮腔、子宮頸管內未見妊娠囊；(2)妊娠囊著床部位在子宮前壁下段肌層內既往剖宮產切口部位；(3)子宮前壁下段肌層有缺陷，妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，甚至消失；(4)彩色多普勒血流提示妊娠囊周邊血流信號呈高速低阻型。

1.2.3資料收集

收集孕囊或包塊體積，三維超聲下孕囊下緣是否呈銳角伸入子宮下段切口處(圖1、2)，是否凸向子宮漿膜層甚至侵犯膀胱。孕囊或包塊周圍血流分布及絨毛與子宮肌層間血流情況，采用 Adler半定量血流分級標準[5]對血流進行分級，0 級為病灶(孕囊)周邊無血流;1 級為病灶(孕囊)周邊及內部少量血流(1～2處點狀血流)；2級為病灶(孕囊)周邊及內部中量血流(3～4處點狀或短線狀血流)；3級為病灶(孕囊)周邊及內部豐富血流(4處以上短線狀或樹枝狀血流)；分別以0、1、2、3表示。

圖1 孕囊下緣與切口間呈銳角關系(白線所示角度)

圖2 孕囊下緣與切口間不呈銳角關系(白線所示角度)

1.2.4治療方法

兩組患者均采用宮腔鏡下妊娠物電切術治療，孕周大于或等于8周者術前采用甲氨蝶呤(50 mg/m2體表面積)預處理，手術由宮腔鏡治療經驗豐富的2名醫師進行，術中觀察出血多者加用Foley管止血，術后1 d、1個月復查β-人絨毛膜促性腺激素水平，1周、1個月后復查陰道彩色多普勒超聲。兩組患者在治療前均被告知治療方式的指征及風險，并簽署知情同意書。

1.2.5觀察指標

觀察兩組患者術中出血量、住院時間、術后是否放置Foley管、是否需要再次治療等。治療成功標準[4]：手術順利，妊娠囊被完全清除，血β-人絨毛膜促性腺激素水平在1個月內恢復正常。治療失敗標準：術中發生大出血、子宮穿孔而需中轉手術或遠期仍有殘留而需補充藥物或其他治療。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 診治情況

139例患者經陰道二維及三維超聲OmniView模式均觀察到絨毛板位于子宮前壁下段切口處，孕囊未向子宮漿膜層凸起，未侵犯膀胱。其中治療成功128例(92.1%)，治療失敗11例(2例患者因術中出血量大于500 mL放棄清宮，1例行藥物保守治療，1例行急診經腹子宮疤痕妊娠切除術聯合子宮修補術，其余治療失敗者均為妊娠物殘留)。兩組患者術中出血量、住院時間比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術中出血量、住院時間比較

2.2 超聲特征

高危組患者孕囊與子宮肌層間血流評分、有胎心者比例、孕囊與子宮肌層間呈銳角比例均高于低危組，子宮峽部肌層厚度小于低危組，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組患者孕囊體積比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者超聲特征比較

3 討 論

CSP妊娠晚期可能出現兇險性植入胎盤、子宮破裂等嚴重并發癥，隨著我國生育政策的開放，既往有剖宮產史的婦女再妊娠機會可能增加，且由于經陰道彩色多普勒超聲的應用，CSP的診斷水平不斷提高[6]，我國CSP發病率呈上升趨勢。CSP的合理治療及臨床管理對婦女生殖健康及生命安全具有重要意義[7]。

為了有利于臨床治療，學者對CSP超聲分型進行了諸多研究。VIAL等[8]提出了兩分法，即根據孕囊種植深度及生長方向將CSP分為內生型及外生型。2016年國內專家共識[2]提出，根據妊娠囊生長方向及妊娠囊與膀胱間子宮肌層厚度進行分型，主要分為3型，Ⅰ型為子宮肌層厚度大于3 mm，Ⅱ型為子宮肌層厚度小于或等于3 mm；Ⅲ型為妊娠囊向膀胱方向外凸，并將不均質包塊型作為Ⅲ型的一種特殊類型。瘢痕妊娠精準超聲分型能為個體化診療提供依據[9]。劉寶等[10]對瘢痕妊娠的不同分型方式與不同治療方案療效的相關性進行了初步研究和探索，旨在利用分型尋求更實際和有效的治療方式。上述分型均以超聲特征為基礎，但CSP的治療具有個體性，目前仍不能單純利用分型決定治療方案。

CSP的治療方式較多，各有其優缺點，宮腔鏡在直視下對妊娠物的清除更加精準、徹底，對出血部位止血更為高效，但也存在操作空間有限的局限性，若術中出血量大、視野不清時會影響術者操作，從而影響患者的預后，專家共識也指出，宮腔鏡下CSP妊娠物清除術在Ⅰ型CSP中取得了一定的效果，但缺乏更多的研究[2]。本研究納入的病例按VIAL等[8]的分型方法屬于內生型，按共識中的分型方法則包含了Ⅰ、Ⅱ型病例，說明Ⅰ、Ⅱ型CSP均能通過宮腔鏡治療，與既往的研究結論相似[11]，為CSP的治療方案提供了一定的臨床數據，但需要經驗豐富的醫師并在良好的手術條件下施行，且不可盲目追求徹底清除妊娠組織，如本研究高危組中有2例患者出現了出血量超過500 mL，這種情況需要注意避免。

在宮腔鏡治療之前通過超聲特征初步判斷CSP患者的風險程度，一方面有利于更有針對性、更個體化、合理化地制訂患者的手術方式；另一方面也有利于對術中治療情況及預后有初步預判，以便做好相關準備，避免患者出現治療失敗或大出血的嚴重后果。

影響CSP治療結局的因素較多，其中以子宮瘢痕處肌層厚度、孕囊在切口處的植入程度、孕囊周圍血供等因素多見，孕囊與子宮肌層間血流評分越高，有原始心管搏動可能代表瘢痕妊娠周圍的新生血管密度更高，更容易有出血的風險。本研究高危組患者血流評分高于低危組，與蔣瑜等[12]研究結果類似，但本研究中將血流評分進行了粗略的定量描述，相對于之前的定性描述更為準確。

高危組CSP患者可能由于既往剖宮產切口處子宮肌層受損更為明顯，子宮峽部肌層更薄，不能及時收縮，導致止血效果較差，影響手術過程及預后。與之前的研究不同的是，本研究運用了三維超聲自由解剖成像OmniView技術，該技術是目前較新的圖像后處理技術，其特征性的曲面平鋪成像可在采集容積數據后進行任意方向和角度的正交及非正交切面成像[13]，在CSP的應用中更能直觀顯示病灶與子宮下段、膀胱之間的立體解剖關系；能更加立體地觀察到孕囊與子宮肌層間呈銳角的立體狀態，一定程度上代表了絨毛在子宮峽部的植入程度。

通過回顧性研究發現，在選擇宮腔鏡治療前通過超聲指標，如孕囊與子宮肌層間血流情況、有無胎心、子宮峽部肌層厚度、孕囊與子宮肌層間呈銳角的狀態等可初步判斷CSP的風險程度，對于子宮肌層小于3 mm、有胎心、血流較為豐富、孕囊與子宮肌層間呈銳角的CSP患者可能會出現術中出血量多、需要止血措施或需要更長的住院時間、恢復時間長等風險，需在治療前做好溝通及術前準備，術中仔細操作，以確保安全及取得更佳療效。

本研究兩組患者孕囊大小比較，差異無統計學意義(P>0.05)，可能是由于采用了二維聯合三維超聲檢查，能在較早期發現CSP，在孕囊大小出現明顯差異之前就已經進行了治療。

值得注意的是，CSP的診療在堅持早診斷、早清除的原則下仍然以個體化治療為主，超聲特征與手術方式、出血量及預后的相關性受多種因素的影響。本研究的不足為單中心研究，所有病例孕囊或包塊體積為0.14～33.98 cm3，對于更大體積的瘢痕妊娠尚不能得出結論；另外，因宮腔鏡不能對子宮瘢痕及切口進行修補，外生型CSP患者多采用腹腔鏡或經陰道等手術治療或經預處理后再進行超聲監測下清宮治療[14-15]，故未納入本研究；關于孕囊下緣與子宮肌層間的銳角關系僅限于形態觀察及描述診斷，尚有待于進一步定量研究。

總之，超聲圖像特征可對CSP妊娠危險程度進行初步判斷，對宮腔鏡治療風險性具有預測價值。