恒壓氣腹技術在腹腔鏡輔助下中低位直腸癌根治術中的臨床應用*

吳庭倫,華 麗,袁喜紅,△,李 堅,洪華章,廖傳文,周 凱

(1.南昌大學醫學院 330006；2.江西省人民醫院胃腸外科，南昌 330006)

二氧化碳(CO2)氣腹技術是腹腔鏡手術系統中的重要組成部分，在微創外科中具有舉足輕重的地位[1-2]。傳統脈沖式充氣氣腹技術常因超聲刀切割煙霧、術野出血等因素導致氣腹壓不穩定，產生視野撲動現象[3]；特別是中低位直腸癌根治術等空間狹小的腹腔鏡手術，少量煙霧或少量漏氣均會對手術視野、手術的流暢度和安全性帶來明顯影響；而解決上述問題主要是將氣腹壓保持相對穩定，因此，國內外相關學者對建立氣腹的技術進行了相應改進，發明了恒壓氣腹機這一能實時監測氣腹壓且保持氣腹壓恒定的設備，恰好能較好地解決這一難題[4-5]。但國內目前對恒壓氣腹技術在腹腔鏡手術中運用價值的相關文獻報道不多見。江西省人民醫院將恒壓氣腹技術用于32例腹腔鏡輔助下中低位直腸癌根治術患者，臨床效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年6月江西省人民醫院收治的實施腹腔鏡輔助下中低位直腸癌根治術的患者62例。納入標準：(1)病理活檢顯示直腸腺癌；(2)根據磁共振成像檢查顯示腫瘤下緣距離肛緣距離小于10 cm[6]；(3)能耐受手術和麻醉者。排除標準：(1)既往患有直腸惡性腫瘤行手術治療者；(2)既往行前列腺或直腸手術者；(3)合并腸梗阻、腸穿孔、腸出血等需急診手術者；(4)腫瘤累及鄰近器官需要聯合臟器切除者；(5)不能耐受手術和麻醉者。將術中應用AirSeal機建立恒壓氣腹完成腹腔鏡輔助下中低位直腸癌根治術32例作為觀察組，術中應用傳統氣腹機建立常規氣腹完成腹腔鏡輔助下中低位直腸癌根治術30例作為對照組。兩組患者性別、年齡、體重指數、腫瘤TNM分期等一般臨床資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1治療方法

兩組患者術前均口服瀉藥行腸道準備和術前預防性使用抗生素，在全身麻醉下行腹腔鏡輔助下低位直腸癌全直腸系膜切除根治術。切下來的標本均送術中冰凍病理檢查證實環周切緣和下切緣陰性后結束手術。

1.2.1.1傳統氣腹技術

術中應用普通氣腹機建立氣腹，先將CO2儲存罐與氣腹機相連接，手術時將氣腹針盲插入腹腔，連接氣腹管與氣腹機，打開氣腹機，充氣速度為2 L/min，氣腹壓力為12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。建立氣腹后插入10 mm 套管針(觀察孔)，氣腹管連接至觀察孔套管針，待氣腹穩定后打其他操作孔進行手術。

1.2.1.2恒壓氣腹技術

術中應用AirSeal機(ConMed Corporation公司)建立氣腹。AirSeal?由三部分設備組成，即智能流量系統、AirSeal?套管針和AirSeal?模式疏散三腔過濾器管。手術時使用一個5 mm AirSeal?接入端口，使用氣腹針在沒有視覺控制的情況下創建氣腹，充氣速度為5 L/min，氣腹壓力為12 mm Hg，應用專用Tir-lumen-Filtered Tube Set氣腹管接主操作套管針，應用AirSeal模式維持充氣，氣腹平衡后進行腹腔鏡手術。

1.2.2觀察指標

比較分析兩組患者手術時間、術中出血量、回腸預防性造口、術后住院時間、術后并發癥發生情況、術后病理檢查情況(包括清掃淋巴結數目、下切緣和環周切緣陽性率等)、住院總費用等。

1.3 統計學處理

2 結 果

62例患者均順利進行手術治療，標本下切緣、環周切緣均為陰性。觀察組患者手術時間明顯短于對照組,術中出血量明顯少于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；觀察組患者清掃淋巴結數目、回腸預防性造口率、術后并發癥發生率、術后住院時間、住院總費用與對照組比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者觀察指標比較

3 討 論

結直腸癌是消化道腫瘤中最常見的一種惡性腫瘤，是全球第三大最常見癌癥，也是導致癌癥死亡的第二大主要原因，2018年新發全球結直腸癌180萬余例，死亡88萬余例[7]。隨著生活條件的改善和節奏加快及飲食結構的改變，結直腸癌發病率逐年增加[8]。有研究發現，約65%的結直腸癌是直腸癌，且約70%以上的直腸癌為中低位直腸癌[9]。目前，針對直腸癌的治療大多數以手術治療為主[10]，然而低位直腸癌，由于位置較低，深入盆腔，且外面有腸系膜包裹，與前列腺、肛門、膀胱等器官鄰近，手術空間狹小，極大地增加了手術難度。而腹腔鏡手術的問世使這一問題得到了很好的解決[11]。隨著微創技術的快速發展，腹腔鏡輔助下直腸癌根治術被廣泛用于直腸癌患者的手術治療，但對肥胖、盆腔狹小、腫瘤體積較大的患者，腹腔鏡手術仍具有一定的難度。

腹腔鏡手術通過在腹壁和內臟之間建立工作空間來進行，氣腹壓越高，腹壁與腹內臟器分離越充分，手術視野暴露越充分，手術操作越方便。最常見的方法是將CO2吹入腹腔內達到患者所能承受的壓力。CO2因其相對便宜、無色、無味、不可燃且可從體循環中迅速消除[12-13]，是最常用的介質。良好的手術區域暴露有助于提高技術性能，并且是影響手術持續時間和手術過程中患者安全的一個因素。普通(脈沖式)CO2充氣系統通常會延遲增加術中壓力損失,在CO2氣體的全身吸收增加或CO2氣體漏出期間出現腹腔塌陷(如由于抽吸或排煙)，導致視野撲動不清，可能會延長手術時間，甚至影響手術的安全性[14-15]。特別是在腹腔鏡下直腸癌根治術、食管癌根治術、前列腺癌根治術、腎部分切除術[16-17]等手術操作復雜、手術操作空間小、頻繁使用超聲刀產生煙霧等手術時，由于手術過程中抽吸或排煙等操作，在越狹小的空間里氣腹壓波動越大。因此，脈沖式充氣設備的氣腹壓不穩定性嚴重影響手術的視野，增加了手術時間和風險，這時恒壓變流式充氣設備顯示出天然的優勢[18-19]。

普通氣腹機在工作時是隔幾分鐘監測一次氣腹壓，當氣腹壓低于設置值時將CO2充入腹腔，保持氣腹壓的穩定；而恒壓氣腹技術可以實時動態監測氣腹壓，當氣腹壓力低于設定值時將CO2充入腹腔，保持手術時氣腹壓始終維持在設定值附近。當在手術操作時CO2氣體的全身吸收增加或CO2氣體漏出期間出現腹腔塌陷(如由于抽吸或排煙)，氣腹壓將明顯減小，普通氣腹機不能實時監測氣腹壓，不能及時地往腹腔充氣，從而影響手術的操作視野，增加手術的時間和風險。恒壓氣腹技術因其可動態監測腹腔氣腹壓力，當壓力下降時可及時充入CO2進入腹腔，保持腹腔壓力正常，有效避免了因壓力改變而對手術造成的影響。

AirSeal機在腹腔鏡手術中，特別是空間狹小的手術，如食管癌根治術、經肛全直腸系膜切除術、前列腺癌根治術、腎部分切除術、婦科手術等有著顯著的優勢。因恒壓變流充氣設備可在手術過程中實時監測氣腹壓，維持氣腹壓在設定值附近，可有效避免手術過程中因氣腹壓的不穩定所產生的視野撲動或產生的煙霧影響手術的視野，從而影響手術的流暢度和安全性。趙加應等[20]在一項前瞻性對照研究中，選取40例直腸癌患者使用AirSeal機建立恒壓氣腹，并與普通氣腹比較術中擦鏡次數、盆腔自主神經顯示情況、手術時間、術中出血量、淋巴結清掃個數、術中動脈血氣變化、肛門排氣時間、腹腔引流量和并發癥發生情況，結果顯示，恒壓氣腹技術在腹腔鏡直腸癌根治術中能及時排除術中產生的霧氣，保持鏡頭清晰，不影響手術進程。徐翔等[21]在一項回顧性研究中，觀察了52例采用恒壓氣腹技術行腹腔鏡輔助經肛全直腸系膜切除術患者的術中和術后情況，結果顯示，采用恒壓氣腹技術組患者手術時間短于普通氣腹組，說明恒壓氣腹技術可避免煙霧及不穩定氣腹壓對手術帶來的不利影響，提高手術流暢性。需要注意的是，在使用AirSeal機時應將患者置于反向特倫德倫伯臥位，左側朝下，有利于殘留CO2氣腹在手術結束時通過壓迫腹部被排出[15]。AirSeal機無閥吹氣裝置不僅通過吹入CO2，而且通過吸入室內空氣，可能會導致使用該設備進行手術的患者發生空氣栓[22]。雖然發生空氣栓塞的概率很低，但在手術時減少吸引器在手術出血區抽吸和避免手術區高于心臟水平可降低空氣栓塞發生率[23-24]。

本研究結果顯示，術中采用恒壓氣腹技術在回腸預防性造口率、術后住院時間、術后并發癥發生率、術后病理情況(清掃淋巴結數目、環周切緣陽性、下切緣陽性)和住院總費用等方面與采用普通氣腹技術比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，其中住院總費用理論上講應用恒壓氣腹機應該會更高，但應用恒壓氣腹技術可使手術時間縮短，從而使住院總費用與普通氣腹技術相當。而手術時間、術中出血量比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，說明采用恒壓氣腹技術可以明顯縮短手術時間，減少術中出血量，提高手術的安全性。

綜上所述，在腹腔鏡輔助下中低位直腸癌根治術中使用恒壓氣腹技術可提供穩定、清晰的視野，保證手術的流暢度和安全性，值得臨床推廣應用。由于本研究只是對恒壓氣腹技術在中低位直腸癌腹腔鏡手術中應用的初步回顧性總結研究，存在樣本量偏小、觀察監測指標不夠豐富等不足，故仍需進行前瞻性、多中心研究得到更多的循證醫學結論。