136例彌漫大B細胞淋巴瘤患者臨床預后研究*

汪君娣，李 燕，柴 笑，亢 倩，陳 螢，趙 鵬，何 玲，張 燕，李艷菊，李夢醒，王季石，盧英豪△

(1.貴州醫科大學臨床醫學系，貴陽 550001;2.貴州醫科大學附屬醫院血液內科，貴陽 550001)

彌漫大B細胞淋巴瘤(DLBCL)是最常見的非霍奇金淋巴瘤(NHL)[1]，占NHL的30%～40%，在病理形態、細胞遺傳學和臨床表現及預后方面均具有較高的侵襲性和異質性[2]。目前，臨床應用最廣泛的DLBCL風險評估體系為國際預后指數(IPI)評分[3]，隨著利妥昔單抗和免疫治療的廣泛應用，傳統IPI評分對預后評估價值顯著降低[4]；此外，該預后評分主要參考了臨床參數，忽略了對淋巴瘤患者發病起重要作用的宿主免疫情況和腫瘤本身的生物學特征，而分子生物學和基因表達譜檢測費用較昂貴，檢測難度較大。因此，尋找簡單、經濟的預測指標成為臨床研究熱點。有研究發現，淋巴細胞計數/單核細胞計數(LMR)、乳酸脫氫酶(LDH)在一定程度上反映了宿主的免疫狀態和腫瘤微環境,是預測DLBCL患者病情的可靠標志物[5-6]，且該數據容易獲得、價格低廉、數據客觀，基于此，本研究通過回顧性分析近6年來本院診治的DLBCL患者的臨床資料，探討了影響DLBCL患者預后的危險因素，并著重分析了治療前外周血LMR、LMR/LDH水平與預后及其臨床指標的關系，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年1月至2019年1月貴州醫科大學附屬醫院收治的136例初診DLBCL患者的臨床資料，根據2016版WHO造血與淋巴組織分類確診為DLBCL，排除病變累積骨髓，以及心、肺、肝、腎功能不全，嚴重感染及合并其他腫瘤患者?；颊咭话阗Y料包括性別、年齡、臨床分期、一般體能狀態評分(ECOG評分)、IPI評分、淋巴結結外受累部位數、骨髓穿刺報告和診斷時是否伴有B癥狀(發熱、盜汗、體重下降等),影像學資料包括超聲、CT或正電子發射斷層掃描/CT、磁共振成像等一項或多項檢查，實驗室檢測資料包括初診時血常規(外周血淋巴細胞計數、單核細胞計數等)和生化指標[肝功能、腎功能、LDH、β2-微球蛋白(β2-MG)等]。依據LMR、LDH檢測水平分為高LMR組(>2.75 U/L，64例)、低LMR組(≤2.75 U/L，72例)、高LMR/LDH組(>1.12 U/L，78例)和低LMR/LDH組(≤1.12 U/L，58例)。本研究獲得醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1治療方法

136例患者中接受環磷酰胺、脂質體阿霉素/阿霉素、長春新堿聯合潑尼松(CHOP)方案治療26例，其中CHOP方案治療8例(CHOP無R組)，依托泊苷聯合CHOP(EPOCH)方案治療18例(EPOCH無R組)；接受利妥昔單抗聯合CHOP(R-CHOP)或EPOCH(R-EPOCH)方案治療110例，其中R-CHOP方案治療84例(CHOP-R組)，R-EPOCH方案治療26例(EPOCH-R組)。治療21 d為1個周期，共2～8個周期。將是否使用利妥昔單抗分別進行生存分析，化療方案CHOP±R中CHOP方案8例、R-CHOP方案84例(CHOPR組)，化療方案EPOCH±R中，EPOCH方案18例，R-EPOCH方案26例，R組與無R組。

1.2.2觀察指標與隨訪

觀察各組患者總體生存(OS)率、無進展生存(PFS)率以評估其生存情況。OS為從患者確診至死亡或最后一次隨訪的時間；PFS為從患者治療至疾病進展、復發、死亡或末次隨訪時間。隨訪截止日期為 2021年10月27日。136例患者隨訪時間2～82個月，中位隨訪時間46個月。

1.3 統計學處理

采用SPSS26.0統計軟件進行數據分析，計數資料以率表示，采用χ2檢驗。繪制受試者工作特征(ROC)曲線獲得LMR、LMR/LDH最佳臨界值，采用Kaplan-Meier法進行單因素生存分析，采用Cox回歸法行多變量生存分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 LMR、LMR/LDH臨界值的確定

根據LMR、LMR/LDH繪制ROC曲線獲得最佳LMR臨界值為2.7，曲線下面積(AUC)為0.621，靈敏度為0.525，特異度為0.714，95%可信區間(95%CI)為0.516～0.726。最佳LMR/LDH臨界值為1.12%，AUC為0.681，靈敏度為0.673，特異度為0.714，95%CI為0.577～0.786，差異有統計學意義(P<0.05)，證實二者均可作為DLBCL患者的預后預測指標，LMR/LDH的AUC>LMR，因此，LMR/LDH對疾病預后的預測價值更大。見圖1。

圖1 LMR、LMR/LDH的ROC曲線

2.2 LMR 、LMR/LDH與臨床特征的關系

與高LMR組比較，低LMR組的ECOG評分(≥2分)、淋巴結結外受累部位數(≥2個)、臨床分期(Ⅲ～Ⅳ期)、IPI評分(3～5分)比例更高，差異均有統計學意義(P<0.05)。與高LMR/LDH組比較，低LMR/LDH組的年齡(>60歲)、ECOG評分(≥2分)、瘤灶長徑(≥7.5 cm)、淋巴結結外受累部位數(≥2個)、臨床分期(Ⅲ～Ⅳ期)、IPI評分(3～5分)、β2-MG (>3 mg/L)、LDH (>245 U/L)比例更高，差異均有統計學意義P<0.05)。見表1。

表1 各組患者一般資料比較[n(%)]

續表1 各組患者一般資料比較[n(%)]

2.3 LMR、LMR/LDH與生存期的關系

低LMR組患者3年PFS率(67.1%)、OS(71.6%)均明顯低于高LMR組(分別為81.1%、81.7%)，低LMR/LDH組患者3年PFS率(57.4%)、OS率(61.2%)均明顯低于高LMR/LDH組(分別為85.4%、87.5%)，差異均有統計學意義(P<0.05)。高LMR組、高LMR/LDH組患者3年PFS、OS更高，預后更好。見圖2。

A：高、低LMR組患者3年PFS率比較；B：高、低LMR組患者3年OS率比較；C：高、低LMR/LDH組患者3年PFS率比較；D：高、低LMR/LDH組患者3年OS率比較。

2.4 預后相關危險因素

年齡、ECOG評分、瘤灶長徑、淋巴結結外受累部位數、臨床分期、IPI評分、HBsAg、β2-MG、利妥昔單抗使用與否、LMR 、LMR/LDH是患者3年OS率、PFS率預后不良的危險因素，年齡、HBsAg、是否使用利妥昔單抗、LMR/LDH是影響患者3年PFS率、OS率的獨立危險因素，LMR/LDH的預測價值比LMR更優，見表2、3。

表2 預后相關危險因素單因素分析

續表2 預后相關危險因素單因素分析

表3 預后相關危險因素多因素分析

2.5 加用利妥昔單抗與生存期的關系

CHOP、EPOCH R組患者3年PFS率、OS率均高于各自CHOP、EPOCH無R組，但差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 加用利妥昔單抗與生存期的關系

3 討 論

腫瘤微環境即腫瘤細胞發生、發展、轉移的內在病理環境，主要由腫瘤細胞、免疫細胞、骨髓源性炎性細胞為主的免疫微環境和以內皮細胞、脂肪細胞、間充質干細胞為主的非免疫微環境組成[7]。在腫瘤微環境中，淋巴細胞不僅能直接消滅腫瘤細胞及其微小轉移灶，還能抑制腫瘤細胞增殖和轉移，反映了機體對腫瘤細胞的免疫監視能力[7-8]。因此，外周血淋巴細胞減少提示宿主免疫功能不全，增加了腫瘤復發和轉移的風險。單核細胞能遷移至腫瘤局部微環境分化成腫瘤相關巨噬細胞，通過分泌蛋白水解酶、表皮生長因子、纖溶酶等信號分子刺激腫瘤生長和腫瘤新生血管生成，促進腫瘤細胞增殖、侵襲和轉移[9-10]；另一方面其可以促進程序性細胞死亡分子1的表達，抑制宿主抗腫瘤細胞功能，從而幫助腫瘤細胞免疫逃離[11-12]。故淋巴細胞計數越低，單核細胞計數越高，LMR越低，惡性腫瘤患者預后越差。然而僅用LMR判斷患者預后仍有其局限性，腫瘤患者預后不僅受免疫系統的影響，也與腫瘤本身的基因、病理類型、腫瘤負荷有關[13-15]。LDH作為一種廣泛存在人體組織中的糖酵解酶，與患者的腫瘤負荷及代謝狀態高度相關[16]。在腫瘤微環境中，瘤細胞快速增殖消耗大量氧氣，LDH在缺氧條件下催化丙酮酸生成大量乳酸，而高水平的乳酸可誘導巨噬細胞炎性蛋白、白細胞介素-10、CD163 等趨化因子和細胞因子釋放，促進單核細胞聚集并分化為腫瘤相關巨噬細胞，還可通過削弱T淋巴細胞的抗腫瘤效應，導致腫瘤免疫微環境的局部抑制[16-17]。因此，LDH與腫瘤免疫功能聯系緊密，不可分割，將提示機體免疫的LMR與反映腫瘤負擔的LDH聯合起來能更好地預測患者生存率，是預測DLBCL患者預后經濟、快捷的生物學指標[17-19]。

本研究對納入的136例DLBCL患者的臨床特征比較結果顯示，低LMR、LMR/LDH組患者臨床分期更晚，ECOG評分更高，淋巴結結外受累部位數更多，IPI評分更高，3年PFS率、OS率更低，提示低LMR、LMR/LDH組患者預后欠佳。根據LMR、LMR/LDH繪制的ROC曲線得出LMR、LMR/LDH的AUC分別為0.621、0.681，差異有統計學意義(P<0.05)，說明二者均可作為DLBCL患者的預后指標，但LMR/LDH的AUC>LMR，證明了LMR/LDH對疾病預后的預測價值更大。本研究單因素分析結果顯示，LMR、LMR/LDH均是預測DLBCL患者預后的危險因素，多因素分析僅提示LMR/LDH是預測患者生存的獨立危險因素，差異均有統計學意義(P<0.05)，因此，無論是ROC曲線還是多因素分析均證實LMR/LDH預測疾病預后的優越性。LMR/LDH可作為一種有效的預后工具輔助IPI評分對DLBCL患者進行更精準的危險分層。

本研究證實，年齡、ECOG評分、瘤灶長徑、淋巴結結外受累部位數、IPI評分、HBsAg、β2-MG、是否使用利妥昔單抗、LMR 、LMR/LDH與患者預后相關，其中年齡、HBsAg、是否使用利妥昔單抗、LMR/LDH是影響DLBCL患者3年PFS、OS的獨立危險因素。年齡作為IPI評分的重要組成部分，也是DLBCL患者一個非常重要的預后評估因子，隨著利妥昔單抗的普及，傳統IPI評分評估預后的價值顯著降低，2014年ZHOU等[4]對IPI評分進一步改良形成了NCCN-IPI評分，NCCN-IPI評分進一步增加了高齡的積分權重。高齡患者預后差可能是因為年長患者染色體變異率更高，ECOG 評分更高，免疫功能低下，且往往合并各種基礎疾病，對放化療耐受性差，最終導致患者長期生存時間明顯縮短，本研究再次證實，高齡是DLBCL患者的獨立預后危險因素，與國內外研究結果一致[20]。

眾多流行病學證據均表明，乙型肝炎病毒感染者患DLBCL的風險比普通人群更高，既往已有研究證實，HBsAg陽性DLBCL患者IPI評分更高，分期更晚，年齡較小，化療時肝損害較頻繁，HBsAg陽性是提示DLBCL患者預后差的獨立危險因素[21]。本研究結果再次驗證了無論是單因素還是多因素分析HBsAg均是指導DLBCL患者預后的重要參數，因此，接受免疫抑制治療的患者均應接受乙型肝炎病毒篩查。

聯合利妥昔單抗的CHOP方案是目前治療DLBCL患者的一線治療方案[22]。本研究單因素分析結果顯示，利妥昔單抗的應用明顯改善了患者生存率，多因素分析也提示使用利妥昔單抗是影響患者預后的獨立危險因素。因此，本研究在化療方案CHOP±R與EPOCH±R中將是否使用利妥昔單抗分別進行生存分析，結果顯示，聯合利妥昔單抗化療方案治療的患者3年PFS率、OS率均更高，但差異無統計學意義(P>0.05)，造成這一結果的原因可能與亞組研究樣本量太少有關。

目前，關于單獨LMR及LDH對DLBCL預后影響的研究很多見，而對LMR/LDH與DLBCL預后影響的文獻報道較少見，本研究證明了年齡、HBsAg是否陽性、是否使用利妥昔單抗、LMR/LDH是預測DLBCL患者生存的獨立影響因素，可與已建立的預后工具結合使用，輔助對DLBCL患者進行風險分層，便于對患者進行個體化、精確化的治療。但本研究仍存在一些局限性：(1)人群不同、實驗室檢測方法不同，導致LMR/LDH截斷值各有差異；(2)本研究為小樣本回顧性研究，存在一定的局限性，尚需要多中心、大量樣本的研究進一步印證本研究結論。