食管癌非手術治療患者臨床特征及同步放化療預后分析*

舒 兆，劉彥希，唐 琪，張秉強

(重慶醫科大學附屬第一醫院消化內科 400016)

食管癌是上消化道常見惡性腫瘤，較多見于胸中段[1]。食管癌患者預后極差，5年生存率僅為20%左右[2]。根據全球癌癥研究機構統計，2020年全球約有60萬食管癌新發病例和54萬死亡病例[3]。食管鱗狀細胞癌是食管癌的主要病理類型，主要起源于食管鱗狀內皮，由慢性炎癥刺激所致的癌前病變進展而來，其發生、發展與煙草、酒精、飲食習慣等多種因素相關[4-5]。由于解剖結構的特殊性，食管肌肉的伸張會掩蓋腫瘤生長引發的吞咽困難，導致疾病常進展至侵入肌層或發生遠處轉移時才被發現[6-7]。多數確診患者已處于中晚期，主要采用非手術治療為主，包括放化療及姑息治療等。本研究收集本院收治的確診并接受非手術治療的食管癌患者的臨床資料，系統分析了食管癌非手術治療患者臨床特征，對比同步放化療和姑息治療的療效，從而為食管癌非手術治療方案的選擇提供理論基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月至2021年12月本院收治的食管癌患者166例作為研究對象，納入標準：(1)符合2020年版《食管癌診療指南》相關診斷標準，并通過組織病理學檢查確診；(2)未接受食管癌根治術治療；(3)無其他嚴重心、腦血管，以及肝、腎、肺等實質性臟器疾病。排除標準：(1)臨床資料不完整或丟失者；(2)治療中斷或失訪者。按不同治療方案分為同步放化療組(103例)和姑息治療組(63例)。本研究經本院倫理委員會審批(批件號2022-K163)。

1.2 方法

1.2.1資料收集

收集兩組患者基本臨床信息，包括性別、年齡、吸煙史、飲酒史、病理類型、臨床分期、有無淋巴結轉移、治療方式，以及實驗室檢測指標，包括白細胞、血紅蛋白、血小板、淋巴細胞，并計算血小板/淋巴細胞比值(PLR)等。

1.2.2治療方法

1.2.2.1化療方案

第1天給予紫杉醇注射液(規格5 mL∶30 mg)75 mg/m2或多西他賽注射液(規格0.5 mL∶20 mg)75 mg/m2靜脈滴注，第2天給予奈達鉑(規格100 mg)80 mg/m2靜脈滴注，治療21 d為1個周期，間隔1周后開始下1個周期，共治療2個周期。

1.2.2.2放療方案

采用Varian公司21EX型直線加速器進行適形調強放療，治療前進行增強CT檢查，由放療醫師勾畫靶區，在勾畫靶區過程中避開疑似胸腔積液、肺不張及血管結構區域。靶區以食管癌病灶上下外擴3.0 cm左右，前后外擴0.5 cm左右為準。放療劑量為56～66 Gy，對應28～33次，每周放療5次，間隔2 d進行下1周放療，共放療30～35次，6～7周完成放療。

1.2.2.3姑息治療

未接受放化療僅行食管支架置入術擴張狹窄食管、營養支持及對癥治療。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 一般資料

兩組患者性別、年齡、吸煙史、飲酒史、病理類型、臨床分期、淋巴結轉移、血小板、PLR比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。同步放化療組患者白細胞、血紅蛋白明顯低于姑息治療組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

續表1 兩組患者一般資料比較

2.2 臨床特征、檢驗指標預后分析

性別、吸煙史、飲酒史、臨床分期、治療方式、淋巴結轉移等為患者預后的主要影響因素。臨床分期的影響最大(RR=2.500，95%可信區間：1.566～3.992，P<0.001)，見表2。男性患者1、3、5年生存率分別為47.41%、14.07%、5.19%，女性患者1、3、5年生存率分別為74.19%、22.58%、16.13%。有吸煙史患者1、3、5年生存率分別為44.76%、14.29%、4.76%，無吸煙史患者1、3、5年生存率分別為65.57%、18.03%、11.48%。有飲酒史患者1、3、5年生存率分別為45.92%、15.31%、6.12%，無飲酒史患者1、3、5年生存率分別為61.76%、16.18%、8.82%。Ⅰ、Ⅱ期患者1、3、5年生存率分別為80.56%、27.77%、13.89%，Ⅲ、Ⅳ期患者1、3、5年生存率分別為44.62%、12.31%、5.38%。無淋巴結轉移患者1、3、5年生存率分別為78.95%、28.95%、10.53%，有淋巴結轉移患者1、3、5年生存率分別為44.53%、11.72%、6.25%。

表2 臨床特征單因素COX模型分析

續表2 臨床特征單因素COX模型分析

2.3 不同治療方式預后分析

同步放化療組患者預后明顯優于姑息治療組患者。見圖1。同步放化療組患者1、3、5年生存率分別為58.25%、22.33%、15.65%，生存時間1.17(0.917～1.830)年；姑息治療組患者1、3、5年生存率分別為42.86%、4.76%、1.59%，生存時間0.75(0.667～1.170)年。

圖1 兩組患者生存曲線圖

2.4 臨床資料相關列線圖

通過對患者性別、吸煙史、飲酒史、臨床分期、有無淋巴結轉移等基礎臨床信息進行量化評分能有效評估患者1、3、5年生存率。臨床資料相關列線圖見圖2。

圖2 臨床資料相關列線圖

3 討 論

食管癌是一個全球性的健康問題，其發病率在過去的40年中快速上升[8]。由于食管的解剖特點，食管癌常在確診時已進展到晚期階段[9]，導致大量患者無法接受手術治療。因此，探討非手術治療方式對該類患者預后的影響并分析影響患者預后的主要風險因素具有重要臨床意義。本研究收集本院收治的166例食管癌非手術治療患者的臨床資料，探討影響食管癌非手術治療患者預后的相關風險因素，并繪制食管癌非手術治療患者臨床資料相關列線圖。對比接受同步放化療和姑息治療食管癌非手術治療患者預后的差異。結果提示，同步放化療仍為各種原因不能接受手術治療晚期食管癌患者的標準治療方案，與相關研究結果一致[10-11]。

本研究發現，不同性別食管癌患者預后存在差異，女性患者預后明顯優于男性患者。DRANKA-BOJAROWSKA等[12]研究表明，男性食管癌發病率是女性的2～4倍，可能與男性更常接觸煙草、酒精等相關。臨床分期對食管癌患者預后的影響最大，常被作為食管癌患者首次治療方式的決定性因素[13]。淋巴結轉移是最重要的預后因素之一，通常表明結局較差。準確的淋巴結轉移評估對早期食管癌患者做出治療決策十分重要[14]。此外，越來越多的證據表明，炎癥和免疫反應之間的相互作用在惡性腫瘤的發生、增殖、進展、轉移中均具有關鍵作用。炎癥生物標志物，如中性粒細胞/淋巴細胞比值、PLR、單核細胞/淋巴細胞比值已被用于評估宿主抗腫瘤免疫應答并預測多種惡性腫瘤(包括食管鱗狀細胞癌)患者的預后[15]。PLR是評價包括胃癌、腎癌、霍奇金淋巴瘤等在內的多種惡性腫瘤患者預后的有效指標[16-18]，而本研究結果顯示，PLR對評估食管癌非手術治療患者的預后并不敏感。

盡管多種治療方式在不斷發展，包括手術、放化療和同步放化療，但由于食管癌的高度侵襲性和低生存率，食管癌患者的預后仍然很差。常規療法對患者預后的有限改善促使人們尋找治療食管癌的創新策略，特別是分子靶向治療[19]。PD-L1作為一種人類癌癥預測和預后的重要生物標志物已在多種腫瘤中得到全面研究，但PD-1的另一種配體——PD-L2卻受到較少的關注，有研究發現，在早期腫瘤中與PD-L1比較，PD-L2表達更加頻繁[20]。有學者發現，干擾素誘導蛋白6(IFI6)通過調節氧化還原穩態促進食管鱗癌細胞增殖和存活，因此，阻斷IFI6是一種很有前景的食管鱗癌治療策略[21]。煙中的主要成分——尼古丁通過促進腫瘤細胞自我更新，增加實體瘤中腫瘤干細胞的比例，導致化療耐藥和腫瘤復發，在癌癥的發生、發展中具有至關重要的作用[22]。有研究明確了白細胞介素增強子結合因子(ILF2)的沉默可消除尼古丁誘導的食管癌細胞的自我更新和化療耐藥，揭示了ILF2在核mRNA輸出中的新作用，并為治療尼古丁誘導的食管癌化療耐藥提供了一種新的策略[23]。

本研究也存在一些局限性，如為單中心研究，納入的病例數較少，治療方式相對單一等，尚有待進一步的大樣本、多中心研究，從而獲得更多治療方式的橫向比較。