罹患牙周病變牙的種植修復圍手術期相關技術及發展現狀

陳華宇

（齊魯醫藥學院，山東 淄博 255000）

牙周病是臨床上需要進行牙齒拔除的主要原 因[1]。種植修復是牙齒拔除后的常用修復方法，作者就罹患牙周病變牙的種植修復圍手術期相關技術作一綜述，以期對臨床操作起到一定的參考作用。

1 位點保存

廣義上，在拔牙圍手術期進行的一系列增加牙槽窩內牙槽骨量、軟組織存量的技術都稱作位點保存技術。種植體周圍至少有1.80 mm的牙槽骨才能保證種植成功率。牙齒的缺失會使牙槽骨發生廢用性萎縮，拔牙時外力的刺激也可能導致牙槽骨的改建吸收[2]，對于拔牙前已存在牙槽骨吸收的牙周病變牙來講，位點保存更具必要性。

1.1 微創拔牙 引起牙槽骨缺損的主要因素是牙外傷及牙源性炎癥[3]，對于存在牙周炎且難以保留的患牙，拔牙無疑加劇了牙槽骨的損傷。相比傳統拔牙方法，微創拔牙更適宜于位點保存[4]。其采用超聲骨刀、45°仰角式氣動手機、微創拔牙刀等器械盡可能減少術源性創傷。臨床上有多種微創操作方法，牙周病牙通常采用牙周膜切割刀切斷牙周膜以松動牙齒，后輕輕牽引拔除。保留牙根是防止牙槽嵴萎縮最好的方法[5]，但由于牙周炎患牙的特殊性，“截冠留根”這一微創方法并不適用。相較于翻瓣手術，不翻瓣更能有效的保存牙槽嵴的寬度[6]，因此，需要進行翻瓣的“切割拔牙法”（切開牙齦進行手術）亦非位點保存的最優選擇。關于拔牙后牙槽窩的清創操作，通常建議進行徹底的清掃以防止感染、干槽癥等術后不良反應，但有學者研究發現牙槽窩未清理干凈的牙周韌帶利于血凝塊的保留，更利于創口的愈合[7]，因此僅清掃感染發炎的組織或許效果更好，但這方面的臨床研究尚少，還需進一步的研究，需要指出的是牙周炎患牙牙槽窩感染組織與正常組織之間的界線難以評估，很難僅對感染組織做出針對性清掃，徹底的刮治或許是今后一段時間內繼續采用的治療方式。近年來，醫用激光開始應用于微創拔牙，但因其難以控制切割深度、易損傷牙齦等弊端應用較少[4]。

1.2 位點保存材料 位點保存材料種類豐富，采用此類材料可起到保存牙槽嵴骨量的作用。

1.2.1 引導骨再生 引導骨再生（GBR）的核心是生物膜，是利用生物膜隔開拔牙窩軟、硬組織，以防止纖維組織長入，促進骨愈合與重建，使牙槽嵴保存并增量的技術，隨著材料學的發展，現在常用的生物膜除屏障功能外還具備骨誘導的功能。生物膜包括可吸收膜與不可吸收膜兩類。可吸收膜的優點是可自行降解吸收，避免二次手術損傷，但吸收過程中可能會發生塌陷，影響牙槽嵴恢復[8]，目前臨床常用的ADM（脫細胞真皮基質）膜，其商品代表有Bio-Gide與海奧膜。不可吸收膜的優點在于可塑性強，能起到有效的支持作用，但需二次手術取出，臨床上使用較少，其代表有鈦膜與e-PTEF（膨體聚四氟乙烯膜）。由于e-PTEF表面欠光滑，為細菌提供了附著空間，e-PTEF膜已較少使用[8]。取而代之的是d-PTEF（高密度聚四氟乙烯膜）。生物膜常與Bio-oss骨粉等材料聯合運用以達到更理想的效果。王晨辰[9]通過搭建Beagle犬前磨牙位點的牙周炎模型，以采用2種不同表面處理方式的即刻種植體為依據分為兩組進行試驗（1組采用DIO種植體；2組采用ITI種植體），分別對1、2組骨缺損處以4種不同方法處理（A方法：Bio-oss骨粉填充+鈦膜+膠原膜；B方法：Bio-oss骨粉填充+鈦膜；C方法：Bio-oss骨粉填充+膠原膜；D方法：空白對照）并嚴密縫合術區軟組織，6個月后經X射線觀察對比發現1組所采用的4種方法新生骨高度由高到低依次為A方法（2.66±0.43）mm、B方法（1.05±0.16）mm、C方法（0.99±0.27）mm、D方法（0.05±0.06）mm，2組所采用的4種方法新生骨高度由高到低依次為A方法（3.68±0.28）mm、B方法（1.82±0.33）mm、C方法（1.56±0.41）mm、D方法（0.15±0.03）mm。

1.2.2 骨移植材料 植入骨替代材料是維持拔牙位點良好外形、促進骨生成的重要方法，理想的骨替代材料具有良好的骨傳導、骨誘導、骨生成能力，同時具有良好的生物相容性并能被人體降解吸收。自體骨是目前僅有的同時具備骨傳導、骨誘導、骨生成能力的骨替代材料[10]。材料的降解速率應與新骨的生成速率相匹配[11]，但吸收率高卻是自體骨材料的最大缺陷。另外自體骨材料的獲取通常需要開辟第二手術區，利用自體牙材料可避免這一問題。費立龍[12]利用新鮮拔出的患牙制成自體牙骨粉用于位點保存，有效減少了牙槽骨吸收。吳潤發等[13]將新鮮拔出的患牙經過形態修整復位于拔牙窩一定程度上減少了骨吸收。同種異體骨材料主要來源于捐獻，可避免開辟第二手術區，但存在潛在的免疫源性。這種材料有同種異體凍干骨（FDBA）和同種異體脫鈣凍干骨（DFDBA），有學者分別采用DFDBA與FDBA材料進行位點保存，發現DFDBA較FDBA更利于牙槽嵴的生成。異種骨來源于其他種群，脫蛋白牛骨礦（DBBM）的應用最為廣泛，其商品代表為Bio-Oss骨粉和更具可塑性的Bio-Oss Collagen[8]。詹雅琳等[14]以Bio-Oss顆粒覆蓋膠原膜對重度牙周炎磨牙進行位點保存，6個月后組織學檢查發現新骨形成率較低（11.54±11.29）%，可能與牙周嚴重病變有關。人工合成材料有以羥基磷灰石（HA）、β-磷酸三鈣(β-TCP)為代表的磷酸鹽類和以生物玻璃為代表的硅酸鹽類。人工合成材料僅由無機物組成，無免疫原性，但也意味著不具備骨誘導性[10]。莊艷琴等[15]用β-磷酸三鈣作為支架材料負載成骨細胞特異性多肽，補全了β-磷酸三鈣所欠缺的骨誘導活性，在動物位點保存試驗中取得良好骨再生效果。

1.2.3 血小板濃縮制品 血液中含有許多促進創傷愈合的成分，但濃度較低，血小板濃縮物是血液衍生制品，其中促進創傷愈合的生長因子濃度較高，被廣泛應用于位點保存。富血小板血漿（PRP）是第一代血小板濃縮制品，但因牛凝血酶的潛在風險[16]已很少使用。富血小板纖維蛋白(PRF)是第二代血小板濃縮物，優點在于制備簡易并完全取自自體血，不存在免疫排斥及感染風險，且成本低廉。第三代加強型富血小板纖維蛋白（A-PRF）與第四代可注射富血小板纖維蛋白（i-PRF）也逐漸運用于位點保存。這類材料常與支架材料聯合運用。研究表明[17]A-PRF累計釋放的生長因子明顯高于PRF，說明A-PRF具備更強的修復能力。楊瑩[18]通過動物實驗研討i-PRF與PRF分別與Bio-Oss聯合應用的成骨能力，發現i-PRF優于PRF。高也等[19]聯合A-PRF、i-PRF與Bio-Oss進行下頜磨牙牙槽嵴保存，效果最佳。

1.3 其他 牽張成骨術是一種向冠方向牽引患牙，利用人體愈合機制促進骨組織生長以達到牙槽骨增量目的的方法，最終的結果是患牙在持續牽引力的作用下被拔除，但缺點在于耗時過長。上頜竇黏膜具有成骨能力，因此上頜后牙位點牙槽嵴高度不足時，可采用上頜竇底提升術。楊春山等[20]研究發現上頜竇底提升術同期種植在位點保存中效果良好，種植體穩定性較高。骨擠壓、骨劈開等方法因手術難度大、造成創傷大而較少使用，而且這類方法并無骨增量效果，對牙槽骨量嚴重不足的牙周炎患牙并不適用。國外學者近年提到一種裝盾技術（solcket shield technique），是保留部分牙根碎片用以支撐軟組織的方法，但這種方法可能會殘留感染組織，造成術后感染。

2 種 植

種植修復分為即刻種植與延期種植。大量研究顯示，位點保存后即刻種植與延期種植均能獲得較高的成功率[21-22]，但即刻種植具備更佳的美學效果，且各項指標更為優秀。延期種植時間點的選擇對種植體穩定性存在影響，新生誘導骨的成骨時間與種植體植入扭矩成正相關[23]。楊莉等[24]研究發現位點保存后6個月時骨小梁分布達到密集狀態，適宜進行一期種植。此后王巖松[25]繼續研究發現種植時間點為12月時植入扭矩最大（39.83±3.57）N·cm，對種植體穩定性有一定影響，但未指出可能的最佳種植時間。種植體表面改性對骨結合有一定影響，采用適當的處理方法有利于提高種植成功率。王晨辰[9]通過對比試驗發現粗糙的種植體表面比光滑的表面更利于骨結合。納飛 等[26]的系統綜述指出將生物活性小分子蛋白修飾于種植體表面可促進成骨、提高種植成功率。

3 護 理

牙周炎病史患者更易發生種植體周圍感染[27]，種植圍手術期內進行整體化護理能有效降低術后感染風險。患者術前的焦慮情緒會增加術后痛感[28]，因此術前應對患者進行健康教育，使患者理解治療方法、消除顧慮。術中引入“巡回護士”采用四手或六手操作，醫護間默契配合以提高醫療效率和患者滿意度，并降低醫源性感染風險[29]。術后觀察治療反應并做好心理疏導，告知飲食注意事項、注意創口衛生等。口腔種植護理學作為一門多學科交叉的新興學科，在國內發展并不成熟，規范統一的口腔種植專科護理模式亟需建立。

4 小 結

牙周炎患牙的后期種植修復對各項技術有著更高的要求。近年來，數字化導板、CAD/CAM、RP技術等現代化技術越來越普及，進一步提高了檢測及治療水平。口腔種植學是一門多學科相互交叉的復雜學科，隨著材料學與生物工程學的進步，位點保存材料愈加豐富，種植體的性能也愈加優良，臨床操作朝著更加規范、高效的方向發展。但各項技術之間的最優搭配方案并不明確，對于生物學基礎與組織學特點的研究也尚少，需要進一步的研究。