韓學杰益氣養心散治療腦梗死恢復期氣虛血瘀證經驗*

任 聰，劉大勝，李玉坤，郜亞茹，雷舒揚 指導：韓學杰

中國中醫科學院中醫臨床基礎醫學研究所，北京 100700

腦梗死恢復期是指發病2周至6月內的階段，屬中醫學“中風”中經絡范疇，對于后遺癥的預防性治療是關鍵，此階段合理有效的治療有利于病情控制和恢復，能更好地提高患者生活質量。2012年國家中醫藥管理局《22個專業95個病種中醫臨床路徑》中將中風恢復期分為風火上擾證、痰瘀阻絡證、痰熱腑實證、氣虛血瘀證、陰虛動風證5個證類。

熊麗輝等［1］認為氣虛血瘀證涉及較多的病種為“中風”，常用方劑為四君子湯、六君子湯、補中益氣湯和異功散，常用藥物有黃芪、人參、黨參、白術、當歸等。周仲瑛等［2］將中風病分為十大證類，恢復期虛證主要有氣虛絡瘀證、肝腎虧虛證，其中氣虛絡瘀證即氣虛血瘀證，為“中風”恢復期虛證中的一大常見證，治則為益氣活血，方選補陽還五湯加減。

1 腦梗死恢復期氣虛血瘀證病機及治法

1.1 氣虛血瘀證病機王清任《醫林改錯》中提出“治病要訣在明白氣血，無論外感內傷，要知初病傷人何物，不能傷臟腑，不能傷筋骨，不能傷皮肉，所傷者無非氣血”的治病總則，指出氣血損傷在疾病發生中首當其沖，為疾病初期出現的較敏感表現，對于疾病的早期預防和治療至關重要［3］。《難經·八難》云：“氣者，人之根本也。”《類經·攝生類》云“人之有生，全賴此氣”，氣虛則推動無力、溫煦不足，影響機體的血運和臟腑、肢體經絡的功能活動；《難經·十二難》云“血主濡之。”《素問·八正神明論篇》云：“血氣者，人之神，不可不謹養。”《靈樞·平人絕谷》曰“血脈和利，精神乃居。”皆指出血對于四肢百骸的濡養、溫煦、化生作用，故血虛則濡養不足，化生失常，不利于臟腑肢體功能的發揮，使臟腑不用、肢體不行，在“中風”病機中表現明顯。

《靈樞·刺節真邪論》篇曰：“虛邪偏客于身半，其入深，內居營衛，營衛稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發為偏枯。”指出正虛邪侵，氣血失暢，肢體經絡失養，發為中風。王倫在《名醫雜著》中言“古人論中風偏枯，麻木諸癥，以氣虛死血為言，是論其致病之根源。”明確指出氣血虧虛是“中風”偏枯等后遺癥發生的主要病機。梁春鵬［4］研究發現，腦梗死恢復期氣虛血瘀證患者患側MVA 峰值血流速度明顯低于其他4證；李煥峰［5］發現中風氣虛血瘀證多見半卵圓中心梗死病灶，以小片狀、單發梗死病灶為主，病情較輕，神經功能損傷為局限型。劉宇慧等［6］認為中風氣虛血瘀證MRI 表現多發生于后循環供血區，這是因為后循環解剖形態及血流動力學改變影響腦干和丘腦供血，故氣虛血瘀證由于氣虛血運無力，導致血流動力學改變。

1.2 氣虛血瘀證治法氣虛血瘀證的基本治法為益氣活血法，在中風病氣虛血瘀證的治療中，王清任創制了補陽還五湯。方中含有大量黃芪，具有補氣祛瘀功效，當歸活血化瘀；紅花、川芎、桃仁活血通絡；蜈蚣祛風寒。吳長清［7］認為補陽還五湯具有擴張血管、抑制凝血酶、增加腦部血流量等作用，此外還可以促進腦神經功能恢復。桂平［8］運用黃芪、川芎、僵蠶、赤芍、生地黃等組成益氣化瘀方，發現益氣活血法可以有效降低氣虛血瘀型中風的全血高切黏度、全血低切黏度、血漿比黏度100 及血沉、紅細胞壓積等指標，能改善患者血液流變學狀態，提高神經功能和生活能力。

2 益氣養心散的功效

2.1 西洋參韓學杰認為西洋參益氣養陰、補而不膩，不易生風動火。西洋參5～10 g單獨煮水可用于急救嚴重心肺疾病，3～5 g 用于輕度心肺功能不足，有保健功效。現代研究發現西洋參莖葉皂苷可通過誘導血管內皮細胞生長因子表達，減少內皮素1 表達，從而加強腦梗死者大腦新生血管形成和側支循環的建立，對提高腦梗死大鼠血管活性、改善腦梗死病情具有顯著效果［9］。

2.2 三七韓學杰認為三七每日用量3 g 以內，可養血祛瘀，每日用量大于3 g，則活血祛瘀，臨床應酌情合理應用。另外，三七3～6 g散瘀和血，化瘀不傷正、止血不留瘀。曲立強［10］認為，三七中提取的活性物質三七總皂苷具有保護心肌、擴張冠狀動脈，增加冠狀動脈血流量，抑制血小板活化、聚集和黏附，降低血脂，防止動脈硬化形成，保護大腦以免缺血缺氧損傷及再灌注損傷等，能促進腦梗死患者神經功能恢復。王改鳳［11］研究認為，三七治療局灶性缺血性腦梗死小鼠，可能通過抗炎作用調節相關炎性因子，減輕腦缺血損傷，修復小鼠腦缺血損傷后的神經元。

2.3 靈芝韓學杰認為靈芝能補益五臟之氣，久服聰明耳目、強身健體，可養心血、入血脈、強心力。王穎等［12］發現靈芝多糖具有免疫調節、抗氧化、降血糖、抗糖尿病及抗炎、抗菌等藥理作用。游育紅［13］發現，靈芝多糖具有保護血管內皮細胞株ECV304 細胞以抗氧化應激損傷作用，能減輕原代培養的髂靜脈血管內皮氧化損傷，減少細胞損傷，減少氧化引起的凋亡，保護血管。

2.4 益氣養心散功效特點

2.4.1 益氣活血為治療大法西洋參氣陰雙補為君，三七活血化瘀為臣，赤靈芝補益五臟之氣，助君為佐。“氣為血之帥、血為氣之母”，西洋參、三七、赤靈芝共為益氣活血之功。

2.4.2 兼顧津液與氣血的生理病理聯系“津血同源、津能載氣、氣能行津、氣能行血”，西洋參能益氣活血又滋陰，有利于發揮氣血津液在生理病理上相互資生、相互制約的作用，使氣益而不燥、血行而不虛。

2.4.3 未病先防，滋水涵木“中風”的病因主要在于風邪，病機為外風引動內風或肝血虧虛、肝風內動，本虛標實。故而對于“中風”恢復期氣虛血瘀、陰虛動風兩大虛證，在益氣、活血的同時應滋養陰液，使氣有所托、血有所化；對于風火上擾、痰瘀阻絡、痰熱腑實三大實證，熄風、豁痰、清熱之后內風仍在，不能一味益氣活血，容易助火生燥，而應配合滋陰之法，防止復發。

3 典型病例

案 張 某，男，70 歲。2018 年12 月15 日 就診。病史：1 個月前突發右半身活動不利，但神志正常，CT 報告示左側大腦半球腔隙性梗塞灶。住院治療，靜脈點滴活血化瘀藥，1 個月后出院。刻下癥見：神志清楚，舌強語塞，反應略有遲鈍，右半身活動不利，行走不便，神疲乏力，氣短懶言，便干納差，夜寐欠安。檢查：齒痕舌，苔白膩。脈沉細。血壓140/90 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），心率：75 次/min。神經系統檢查：指鼻試驗（+）。右側淺感覺減弱，肌力3 級，肱二頭肌反射減弱，巴氏征（+）。辨證：氣虛無力，血運受阻，脈絡不通則語塞遲鈍，半身不利；心氣不足，心脈失榮則氣短乏力；齒痕舌，苔白膩，脈沉細為脾虛痰濁內盛表現。其病位在腦。證屬氣虛失養，腦絡瘀阻。診斷：中風（中經絡）。氣虛血瘀，腦絡失養證；腦梗死恢復期。治法：益氣活血，通絡開竅。方藥：益氣養心散。處方：西洋參3 g，三七3 g，靈芝3 g，紅景天10 g，丹參10 g，紅花10 g，地龍10 g，川芎10 g，鉤藤10 g，澤瀉10 g，萊菔子10 g，炒棗仁10 g，夜交藤10 g，珍珠母30 g，山藥10 g，生山楂10 g。每日1 劑，水煎分2 次服。連服14 劑后，血壓降為130/80 mm Hg，右側肢體較前靈活，氣短乏力緩解，睡眠轉佳。偶有頭暈肢麻，納可便干。氣虛減輕，血瘀仍在。睡眠欠佳，炒棗仁改為15 g、夜交藤改為30 g、加水蛭3 g、炒白術10 g，每日1 劑，繼服7劑。

按本案患者辨為氣虛血瘀證，補氣化瘀是根本治法，常用補陽還五湯，韓學杰認為氣陰雙補有利于滋水涵木、潤燥熄風，用益氣養心散。西洋參氣陰雙補為君藥，三七活血化瘀，靈芝補益五臟之氣、補而不燥，久服益氣延年。《血證論·陰陽水火氣血論》曰：“運血者，即是氣。”《醫學正傳·氣血》曰：“血非氣不運”，故益氣活血同施，氣血同調。配合沈氏女科“降壓湯”川芎、鉤藤、澤瀉、萊菔子4 味，梳理氣機、平肝潛陽；炒棗仁養心安神，夜交藤交通心腎，珍珠母鎮靜安神，共助睡眠。《金匱要略編注·下血》云：“五臟六腑之血，全賴脾氣統攝。”故佐山藥健脾化痰，生山楂消食和胃、活血化瘀，防止痰瘀再起而復發，且“脾主四肢”，有利于肢體機能的恢復。

4 小結

中風的治療應當及時，一般發病3 個月內為最佳治療期，3～6 個月治療得當后遺癥明顯減輕，故而恢復期為其重要的調理時間。韓學杰對于恢復期氣虛血瘀者善從氣血津液的關系入手，在益氣活血的同時補益陰液，防止過燥加重病情。同時發揮五臟生克制化的功能，滋水涵木，有利于患者肢體機能恢復。故益氣養心散可以有效提高“中風”恢復期氣虛血瘀證的療效。

另外，臨床對于中風病恢復期氣虛血瘀、陰虛動風等虛證，在辨明氣虛的基礎上還要分清是否有陰血、陽氣的不足，以益氣養心散加熟地黃、黃精、麥冬、蘆根等滋養陰液，以助氣血；對于風火上擾、痰瘀阻絡、痰熱腑實等實證宜標本兼顧，在祛除邪實的同時滋水涵木，以益氣養心散合杞菊地黃湯加減為主治療，以防復發。