叢慧芳分消走泄法治療更年期脾虛濕熱證經驗*

高 強，張天嬋，2 指導：叢慧芳

1 黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2 黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院

經斷前后諸證是圍絕經期女性的常見病癥，《醫宗金鑒·婦科心法要訣》云：“先天天癸始父母，后天精微水谷生”，婦女七七之年，五臟虛衰，后天精微不能濡養先天之精，致使天癸漸竭，月經閉止，原本可隨月經排出體外的寒、熱、濕邪及代謝廢物，郁積體內，無所出路，擾動腎中陰陽平衡，導致諸證蜂起，其中尤以肝郁癥狀最多，如肝氣郁結、肝郁化火、肝腎陰虛、肝郁克脾等［1-2］。

人體五臟一體，五臟對應五行，相生相克，若脾土虧虛或是肝木過郁，皆可致肝郁克脾之證；《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證第一》亦有：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，指出肝病易于傳脾的病理特點。更年期女性由于激素水平波動，不僅有相應病理表現，亦會在此階段出現程度各異的情緒低落、煩躁易怒、失眠、抑郁、焦慮等一系列綜合癥狀［3］，從五臟情志分析，“肝在志為怒”“脾在志為思”，“怒”和“思”的生成與表達所引起的氣機變化和神志影響是“肝郁克脾”的核心［4］；主要表現為脾虛運化失職，水濕內停，清陽不升，則精神倦怠，甚或頭重如裹；若脾虛聚濕成痰，痰飲內結，三焦受阻，則小便不利，口渴喜嘔，甚或但頭汗出等痰郁證表現；若脾虛濕困日久，阻礙氣機，郁而化熱，則脘腹脹滿，納差便溏，甚則身重疼痛。

叢慧芳為黑龍江中醫藥大學教授，黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院主任醫師，醫學博士后，博士研究生導師，享受國務院政府特殊津貼，國家重點專科省級重點學科帶頭人。現將叢慧芳運用中醫藥治療圍絕經期女性脾虛濕熱證1 則病例報道如下。

1 典型病例

案王某，女，50 歲，絕經1 年，2019 年5 月3日于黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院婦一科門診就診。主訴：煩躁易怒，精神倦怠1 年余，睡眠不佳，膽怯易驚，頭暈乏力，胸脅脹滿，咽喉不利，嘔惡納呆，腰背酸痛，大便溏硬交替，小便黃，舌尖、邊紅，苔黃膩，脈弦滑數。平素嗜食肥甘厚味，缺乏鍛煉。身高：155 cm，體質量：75 kg。B 超提示：絕經后子宮，未見明顯異常。血常規顯示：紅細胞：3.9×1012/L，血紅蛋白：115 g/L。婦科內診檢查：宮頸短小，子宮水平位，雙側附件略增厚，無明顯觸痛，無異常分泌物。處方：茯苓15 g，半夏15 g，甘草15 g，枳實15 g，竹茹10 g，陳皮15 g，大棗10 g，干姜10 g，厚樸10 g，柴胡10 g，黃芩10 g，遠志15 g，合歡花15 g。7劑，每日1劑，水煎早晚分服。5月10日二診：服藥7天后患者煩躁易怒、精神倦怠好轉，胸脅脹滿減輕，咽喉不利、嘔惡納呆有改善，膽怯易驚、腰背酸痛略改善，舌尖紅、苔膩好轉，脈弦滑。處方：原方基礎上加龍骨30 g，牡蠣30 g。7劑，每日1 劑，水煎早晚分服。5 月17 日三診，患者煩躁易怒、精神倦怠好轉，胸脅脹滿明顯減輕，咽喉不利、嘔惡消失，食欲、膽怯易驚改善，腰酸背痛略改善，舌尖略紅，苔白，脈沉。處方：原方基礎上加山藥15 g，山萸肉15 g，菟絲子20 g。7 劑，每日1 劑，水煎早晚分服。6 月18 日隨訪，患者煩躁焦慮、倦怠乏力、失眠胸悶均消失。

按患者50 歲，西醫診斷為圍絕經期綜合征，屬中醫學經斷前后諸證范疇，由腎虛水不涵木，肝郁克脾，脾虛生濕，郁而化熱所致。初診時其主證煩躁易怒，精神倦怠，胸悶嘔惡，大便溏硬交替，小便黃，苔黃膩，脈弦滑數等濕熱之象較明顯。慮其緣由，一是腎虛水不涵木，致肝郁化熱；一是肝郁克脾，脾失健運，水濕內停郁而生熱。正如薛雪《濕熱論》中所言：“熱得濕而愈熾，濕得熱而愈，濕熱兩分，其病輕而緩，濕熱兩合，其病重而速。”故本病初診時不以治療尋常經斷前后諸證而應用的補腎疏肝健脾立法，一是濕邪未去，若用滋腎之品恐礙脾胃陽氣；二是雖有熱邪，若用寒涼之藥，又恐冰凍濕邪化為寒濕，正如吳鞠通《溫病條辨》所言：“徒清熱則濕不退，徒去濕則熱愈熾。”故應用分消走泄法去其濕熱，此法由葉天士在《外感溫熱篇》中首創：“再論氣病有不傳血分，而邪留三焦……此則分消上下之勢，隨證變法如近時杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄。”“分”即分開、分別之意，“消”與“泄”是指消除濕邪，泄出體外；“分消”即因勢利導從人體內不同層次、不同部位祛除病邪的方法，如表里分消、上下分消、三焦分消等；“走”即是行走之意，“走泄”是指應用行氣之品宣通氣機，取氣行濕走之意，去邪氣之依附，則病邪勢孤易于消解［5-6］。即葉天士所云：“濕去則熱勢孤矣”。

針對本病中焦氣機不暢，濕邪彌漫三焦的病機，初診以分消走泄之代表方溫膽湯為基礎方加減，佐以疏肝清熱，寧心安神之品。方中以甘寒之竹茹清上，辛溫之半夏、陳皮和中，辛苦微寒之枳實泄下，具分消三焦之功；甘淡之茯苓淡滲利濕，健脾升清，甘草、大棗健脾和中，加入辛苦之厚樸，乃取半夏厚樸湯之意，辛開苦降，行氣化痰，據《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》中：“病痰飲者當以溫藥和之。”故以干姜易生姜，溫化痰飲；柴胡配伍黃芩，疏肝解郁，透表泄熱以清肝經郁熱；遠志配伍合歡花寧心安神，全方共奏分消濕熱，疏肝安神之效。方中柴胡、黃芩、半夏、甘草乃小柴胡湯主要組成部分，現代研究表明小柴胡湯能夠維持腦內神經遞質的穩態、增強神經營養、調節雌性激素水平，具良好抗抑郁作用，尤適用于中醫“郁證、臟躁、百合病、梅核氣”等病，效果顯著［7］。遠志、合歡花的主要成分具有增加腦內海馬組織中單胺類神經遞質含量，激活雌激素信號通路，提高雌激素水平，可有效縮短女性夜間睡眠潛伏期、延長總睡眠時間，達到鎮靜安神、促進睡眠的效果［8-10］。二診，患者諸證均不同程度好轉，睡眠質量有所改善，但膽怯易驚仍在，故在原方中加龍骨、牡蠣以重鎮安神。陳念祖說：“痰、水也，隨火而上升，龍骨屬陽而潛于海，能引逆上之火泛濫之水下歸其宅，若與牡蠣同用，為治痰之神品。”其內富含鈣鹽，不僅可以鎮靜安神，也有利于消除痰濕［11］；柴胡、龍骨、牡蠣是《傷寒論》中柴胡加龍骨牡蠣湯的主要組成部分，現代研究表明，柴胡加龍骨牡蠣湯可提高更年期大鼠體內雌二醇水平，活化腦垂體MEK/ERK 信號通路，提高腦內單胺類神經遞質多巴胺、5-羥色胺和去甲腎上腺素的表達水平，能通過調節下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸發揮調節情緒反應的作用［12-13］。三診，患者濕熱不顯，痰飲已除，故治其本；圍絕經期女性因卵巢激素水平變化導致抑郁、煩熱、失眠、陰道干燥、性欲減退和骨質疏松等多系統功能失調現象［14-15］，中醫多責之為腎虛，故應予以補腎，加入甘平之山藥、酸甘之山萸肉，二者相須為用，肝、脾、腎同治，共收養陰益精補腎之效，酌加菟絲子平補腎陽，乃張景岳《景岳全書》所言：“善補陰者，必陽中求陰，則陰得陽升，而泉源不竭。”

2 小結

現代醫家黃煌［16］對濕熱體質的特點作了進一步描述：濕熱體質之人形盛體豐，面垢油亮，痰黏濁，平素喜食甘肥厚味酒肉者。已有研究表明，喜甘甜、睡眠不規律、少運動、晚睡早起、嗜辛辣、吸煙酗酒等生活飲食因素均可導致脾升胃降失司而內生濕熱［17-18］，所謂“氣熱而質濕即是此意”。并且由于社會生活工作因素，導致焦慮抑郁患者逐年增加，《黃帝內經》載：“思傷脾”“脾在志為思”故憂愁思慮則傷脾，久則傷正，脾失健運生濕，濕郁日久化熱而成濕熱。

此案患者正值婦女經斷前后，天癸漸竭、五臟虛衰已致腎虛，平素煩躁易怒，水不涵木，以致肝郁太過，下克脾土，脾虛運化無權，導致水濕內停，聚濕生痰，加之平素嗜食肥甘厚味，缺乏運動，據《素問·奇病論篇》記載：“肥者令人內熱，甘者令人中滿，”故而出現濕郁生熱，氣機不暢，濕邪彌漫三焦的證候；此時若循經斷前后諸證的常法補腎疏肝健脾法治療，恐難速效，故以葉天士所創“分消走泄法”論治，使濕熱痰飲分道而消，因勢利導泄出體外，無形之邪失去依附，從而達到治療目的。二診濕熱之勢略消，故效不更方，徒現膽怯易驚之證，故加龍骨、牡蠣，歸入心經，重鎮安神。三診濕熱已除，痰飲不顯，故可酌加滋腎之品以治其本，守法鞏固，以善其后。

經斷前后諸證以腎虛為本，所謂“五臟相移，窮必及腎。”反之，腎中陰陽失衡每易波及其他臟腑，導致諸多變證，形成“一臟之病，多臟受累”的病理特點。其中，雖以腎虛水不涵木，肝郁癥狀居多，然而亦有罹患脾虛濕熱證的患者，故治療時應辨證論治，不可一概而同，隨證變法，確定標本先后之序，方能加快疾病之痊愈，減輕患者之痛苦。