李仁廷治療惡性腫瘤兼功能性消化不良經(jīng)驗(yàn)

曹 茜 指導(dǎo)：李仁廷

陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046

李仁廷，男，主任醫(yī)師，教授，陜西省名中醫(yī)，碩士研究生導(dǎo)師。國家臨床重點(diǎn)專科（腫瘤科）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，陜西中醫(yī)藥大學(xué)腫瘤研究所所長，兼任中國中醫(yī)腫瘤防治聯(lián)盟副主席，世界中醫(yī)藥聯(lián)合會(huì)腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)會(huì)副會(huì)長。從事中西醫(yī)結(jié)合腫瘤臨床、教學(xué)及科研工作30余年。

功能性消化不良既是內(nèi)科多發(fā)疾病，也是惡性腫瘤患者最常見的兼證之一，由于它的持續(xù)性和反復(fù)性，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，西醫(yī)對于功能性消化不良的治療大都選擇抑酸、保護(hù)胃黏膜、促進(jìn)胃腸動(dòng)力等方法［1］，療效不理想，中醫(yī)藥可改善患者癥狀，成為患者的首選治療手段。

1 病因病機(jī)

1.1 古代醫(yī)學(xué)認(rèn)識功能性消化不良多屬中醫(yī)“痞滿”“胃痛”“呃逆”“嘔吐”等范疇，“痞滿”一詞初見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，被稱為“否”“否塞”“否隔”等［2］。歷任醫(yī)家對本病的認(rèn)識也不盡相同。《景岳全書·痞滿》云：“痞者，痞塞不開之謂；滿者，脹滿不行之謂。蓋滿則近脹，而痞則不必脹也。所以痞滿一證，大有疑辨，則在虛實(shí)二字”。清代醫(yī)家沈金鰲《雜病源流犀燭》中指出：“痞滿，脾病也，本由脾氣虛，及氣郁不能運(yùn)行，心下痞塞滿。”［3］

1.2 李仁廷教授認(rèn)識李仁廷教授亦認(rèn)為脾胃氣虛，腑氣不暢為本病的主要病機(jī)。脾胃為后天之本，脾氣虛弱導(dǎo)致運(yùn)化功能失司，患者出現(xiàn)不思飲食，胃口不佳等癥狀；患者飲食失調(diào)，或七情郁結(jié)，或體弱氣虛不運(yùn)而導(dǎo)致胃氣阻滯不暢，出現(xiàn)胃納減少，脹滿疼痛、腑氣不通等癥狀；脾胃位于人體中焦，為氣機(jī)升降的樞紐，脾升胃降失職，中焦氣機(jī)不暢而導(dǎo)致腑氣不通，出現(xiàn)胃氣上逆而惡心嘔吐、反酸燒心等癥狀［4］；胃病久延不愈，或熱病后期，津液被傷，或平素嗜食辛辣，或情志不暢，氣郁化火，或年老體弱，氣陰不足，導(dǎo)致胃陰虧虛，出現(xiàn)饑不欲食，口燥咽干，大便干結(jié)等癥狀［5］。

2 辨證論治

2.1 氣虛-健脾益氣法惡性腫瘤患者功能性消化不良屬脾胃氣虛者癥見面色萎黃、口淡、不思飲食、便溏、伴乏力、自汗，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)等。惡性腫瘤患者化療后，由于化療藥物對胃腸道的刺激，常出現(xiàn)上述癥狀，中醫(yī)認(rèn)為，脾虛失于健運(yùn)，胃腸納谷及傳化功能失常，故飲食減少，大便溏薄，水谷無法化生精微，氣血來源不足，故面色萎黃，倦怠乏力［6］。治當(dāng)健脾益氣加減。

2.2 氣滯-疏肝理氣法惡性腫瘤患者功能性消化不良屬肝胃不和者，癥見嘔惡噯氣，胸脅脹滿，易怒，口苦，舌質(zhì)紅，脈弦等。患者易在受情緒刺激后或壓力大時(shí)出現(xiàn)上述癥狀，多見于女性患者，《類證治裁·痞滿》云：“暴怒傷肝，氣逆而痞”，肝與脾胃病位相近，在病理上相互影響，肝失疏泄，導(dǎo)致脾失健運(yùn)［7］。治當(dāng)疏肝理氣加減。

2.3 氣逆-和胃降逆法惡性腫瘤患者功能性消化不良屬胃氣上逆者，癥見腹脹，反酸燒心，惡心嘔吐，不思飲食，便秘，舌質(zhì)暗，脈沉等。清末醫(yī)家張青《醫(yī)案》中提出：“中樞論”“胃為中樞，升降陰陽，于此交通”［8］。胃氣以和降為順，若胃氣不下行而轉(zhuǎn)為上逆，則可出現(xiàn)上述癥狀［9］。治當(dāng)和胃降逆加減。

2.4 陰虛-益胃滋陰法惡性腫瘤患者功能性消化不良屬胃陰不足者，癥見饑不欲食，口咽干燥，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅少苔，脈細(xì)數(shù)等。清代醫(yī)家葉天士認(rèn)為“脾宜升則健，胃宜降則和”，因此他在李東垣“脾胃論”的基礎(chǔ)上創(chuàng)立了胃陰學(xué)說［10］。胃陰虧少而胃陽相對偏亢，飲食入胃，食屬陰而胃之腐熟功能屬陽，陰虧而陽亢，故知饑餓，又由于脾胃虛弱而消化功能較差，故饑不欲食［11］。治當(dāng)益胃滋陰加減。

3 李仁廷教授治療經(jīng)驗(yàn)

3.1 氣虛證李仁廷教授認(rèn)為化療藥物大多偏寒涼，對脾胃刺激較大，導(dǎo)致脾胃功能虛弱，許多患者在化療后甚至化療期間出現(xiàn)功能性消化不良相關(guān)癥狀，如不思飲食、口淡無味等，輕者影響患者食欲，重者導(dǎo)致患者體質(zhì)虛弱，化療藥物耐受，中藥調(diào)理可改善脾胃功能［12］。李仁廷教授慣用香砂六君子湯加減治療，香砂六君子湯健脾益氣，兼行氣。方中人參、白術(shù)、茯苓、甘草為四君子湯方，功在益氣健脾，配合半夏、陳皮、砂仁燥濕和胃；木香健脾行氣、消食，諸藥配伍，主在健脾益氣，亦可消食行氣，虛證明顯者可將人參等藥物加大劑量，陽氣虛者可加黃芪等升陽藥物，濕癥明顯者可加大茯苓、砂仁、豆蔻等藥物劑量。

3.2 氣滯證李仁廷教授認(rèn)為惡性腫瘤患者常有抑郁癥狀，情緒不穩(wěn)定，易于肝氣郁結(jié)。肝主疏泄，肝氣郁結(jié)則疏泄不利，氣機(jī)不暢，肝失條達(dá)，橫乘脾土，從而影響脾胃功能［13］，導(dǎo)致功能性消化不良，臨床中李仁廷教授慣用逍遙散加減，逍遙散疏肝解郁，健脾生血，方中柴胡為君藥疏肝解郁；白芍、當(dāng)歸柔肝緩急；薄荷、煨姜配合柴胡疏泄調(diào)達(dá)；白術(shù)、茯苓健脾益氣，以防肝乘，諸藥配伍，既疏肝郁，又扶脾氣，再根據(jù)患者的不同癥狀適當(dāng)添加健脾益氣、活血化瘀、消食化積等藥物，例如患者脾虛癥狀明顯可加大茯苓用量，或者添加黨參等藥物；若患者舌質(zhì)暗或有瘀血癥狀，可加桃仁；兼有月經(jīng)不調(diào)者多加紅花等。

3.3 氣逆證李仁廷教授認(rèn)為脾升胃降則氣機(jī)通暢，惡性腫瘤患者尤其胃癌切除術(shù)后，“胸腔胃”更容易造成胃氣上逆，此類患者出現(xiàn)納食少，不易消化，食入即吐、反酸燒心等癥狀，西醫(yī)通常選用抑酸藥物來控制胃酸上逆，但治標(biāo)不治本，且無法改善納差癥狀，通過中藥調(diào)理脾胃，達(dá)到脾升胃降而使氣機(jī)通暢，李仁廷教授慣用枳實(shí)消痞湯加減，枳實(shí)消痞丸健脾和胃，消痞除滿，方中枳實(shí)行氣消積；厚樸下氣消脹，兩藥配伍，消積除滿之效益彰；黃連苦寒降泄；半夏散結(jié)化痰除痞，和胃降逆；干姜溫中祛寒，3 藥合用，辛開苦降，消痞除滿；人參、白術(shù)、茯苓健脾益氣；麥芽消食和胃，諸藥配伍，辛開苦降，消食化濕，平調(diào)寒熱，健脾和胃，氣機(jī)舒暢［14］，氣滯明顯加大厚樸、烏藥等理氣藥用量，但切忌用量過度以傷正氣；食入即吐癥狀明顯，在加大理氣藥的同時(shí)加消食、通便、止嘔等藥物；反酸癥狀明顯加烏賊骨等抑酸藥物等。

3.4 陰虛證李仁廷教授認(rèn)為胃為陽明燥土之腑，易陽亢而燥熱，需要津液源源不斷加以滋潤，才能維持胃的正常功能，腫瘤患者久病傷陰，或素體陰虛，或疾病后期陰液未復(fù)，常出現(xiàn)胃陰虧虛癥狀，主要表現(xiàn)為饑不欲食，李仁廷教授慣用益胃湯合橘皮竹茹湯加減，益胃湯益胃養(yǎng)陰，方中重用生地黃、麥冬養(yǎng)陰清熱，益胃生津；沙參、玉竹養(yǎng)陰生津，配合生地黃、麥冬增強(qiáng)益胃養(yǎng)陰之效［15］；橘皮竹茹湯益氣養(yǎng)陰，亦有降逆止呃功效，方中橘皮行氣和胃止呃；竹茹清熱和胃止嘔；人參健脾補(bǔ)虛，配合君藥行中有補(bǔ)；生姜配合竹茹和胃止嘔，諸藥配伍，清熱和胃，滋陰降逆［16］，手腳心發(fā)熱等陰虛癥狀明顯者加大麥冬、玉竹、沙參等益胃滋陰藥物的用量，但切忌滋補(bǔ)過膩，反傷脾胃，也可適當(dāng)添加消食化積、潤腸通便等藥物。

4 典型病例

案1海某，男，63歲，直腸癌術(shù)后，于2018年9 月26 日就診。患者于2014 年行直腸癌根治術(shù)，術(shù)后口服卡培他濱。現(xiàn)癥見：口淡無味，納差，肢體困倦乏力，大便次數(shù)頻繁，面色萎黃，舌質(zhì)暗，苔黃厚，脈沉弦。此為口服卡培他濱化療藥影響了脾胃功能，證屬脾胃氣虛。藥物組成：炒白術(shù)25 g，茯苓15 g，法半夏15 g，草豆蔻（后下）15 g，砂仁（后下）15 g，紫蘇梗15 g，炒雞內(nèi)金15 g，炒麥芽12 g，炒神曲15 g，厚樸12 g，炒芡實(shí)15 g。7劑，水煎至300 mL，每日1 劑，早晚溫服。2018 年10 月10日二診：食欲好轉(zhuǎn)，口淡同前，乏力減輕，舌質(zhì)暗，苔黃，脈沉。去草豆蔻、紫蘇梗，加白豆蔻15 g，石菖蒲15 g。7 劑，水煎至300 mL 早晚溫服，每日1劑。2018 年10 月17 日三診：患者口服化療藥后白細(xì)胞稍低，口淡無味好轉(zhuǎn)，飲食一般，面色好轉(zhuǎn)，精神尚可，舌質(zhì)暗苔黃膩，脈沉。去石菖蒲，加紫蘇梗15 g，蜜旋覆花15 g，紅花15 g。7 劑，水煎至300 mL早晚溫服，每日1劑。患者連續(xù)服用3個(gè)月后癥狀明顯改善，食之有味，納食尚可，面色較紅潤，大便較前好轉(zhuǎn)。

按患者在直腸癌根治術(shù)后長期口服化療藥物，導(dǎo)致脾胃功能減弱，脾失健運(yùn)，不能運(yùn)化水谷，氣血生化乏源，遂以益氣健脾和胃為法［17］。白術(shù)、茯苓、草豆蔻健脾化濕；砂仁醒脾化濕；半夏燥濕化痰，降逆止嘔；紫蘇梗理氣止痛；炒雞內(nèi)金、炒麥芽、炒神曲健脾消食；厚樸下氣除滿；炒芡實(shí)益腎固精，健脾止瀉［18］。諸藥相互配伍，重在健脾，并通以腑氣，療效較好。

案2張某，女，68歲，食管癌術(shù)后，于2018年11月7日就診。患者于半年前行食管下段及胃全切手術(shù)，術(shù)后未口服相關(guān)西藥治療，長期服用中草藥。現(xiàn)癥見：納差，反酸，口苦，咽喉干癢，頭部昏沉，下肢無力，夜休一般，大小便尚可，舌質(zhì)干燥，脈沉弱。此為患者術(shù)后形成所謂胸腔胃，容納量明顯減小，且食之即反，證屬胃氣上逆。藥物組成：丹參25 g，醋郁金20 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，玄參15 g，山豆根10 g，射干10 g，炒枳實(shí)12 g，厚樸15 g，海螵蛸15 g，煅瓦楞15 g，紫蘇梗10 g，浙貝母12 g。7 劑，水煎至300 mL 早晚溫服，每日1 劑。2018 年11 月14 日二診：納食好轉(zhuǎn)，咯痰，口干，頭部昏沉，下肢無力，舌質(zhì)干燥，脈沉細(xì)。藥物組成：炙黃芪25 g，炒白術(shù)20 g，茯苓15 g，北沙參15 g，生地黃15 g，獼猴桃根15 g，厚樸15 g，海螵蛸15 g，煅瓦楞20 g。7 劑，水煎至300 mL 早晚溫服，每日1 劑。2018 年11 月28 日三診：納食明顯增加，頭部昏沉及下肢無力較前好轉(zhuǎn)，仍有反酸、口苦，偶有汗出，舌質(zhì)紅苔薄黃，脈沉。加炒枳殼15 g，紫蘇梗12 g。7 劑，水煎至300 mL 早晚溫服，每日1 劑。患者現(xiàn)仍間斷口服中藥調(diào)理，精神狀態(tài)良好，納食可，偶有反酸口苦，需繼續(xù)堅(jiān)持治療。

按患者行食管下段及胃全切術(shù)后，撐大食管替換胃臟功能，導(dǎo)致胃氣上逆，食之即反，應(yīng)以和胃降逆為法［19-20］。炙黃芪、炒白術(shù)、茯苓健脾益氣化濕，北沙參、生地黃滋陰清熱，厚樸下氣除滿，炒枳殼理氣寬中，行滯消脹，海螵蛸收斂固澀，煅瓦楞、紫蘇梗降氣化痰，諸藥配伍，以益氣和胃降逆為主，并配以滋陰清熱，化痰，收斂固澀，療效較好。

5 討論

功能性消化不良是一種頑固且常見的慢性疾病，也是惡性腫瘤最常見的兼證之一，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［21］。李仁廷教授將惡性腫瘤兼功能性消化不良的病因總結(jié)歸納為“氣虛”“氣滯”“氣逆”“陰虛”，補(bǔ)其虛并且通以腑氣，腑氣通則氣機(jī)順暢，脾氣升而胃氣降，才能使氣血津液暢流全身，從而改善功能性消化不良癥狀，值得借鑒推廣。