頜面戰創傷一線救治技術清單的研究與思考

陳英會，譚立國，楊再永，劉 寧，白雪蓮，高 媛，韓 慈

0 引 言

頜面部具有多個重要解剖結構,其戰傷部位主要包括顱腦、眼球、頜面骨、口腔、耳鼻等,可導致組織損毀、呼吸道阻塞、出血性休克及顱腦損傷,嚴重者可危及生命。戰現場急救是指在戰場或其他現場對負傷人員實施最初救護的活動，包括衛生人員急救和作戰人員自救互救，是分級救治的起點[1]。因此,針對戰現場高頻率出現、致死率高、極大影響功能的頜面部戰傷，要求實施一線救治的主體衛生士官必須掌握一定的救治技術。基于此，頜面戰創傷一線救治技術的研究越來越被戰傷救治專家重視。Levin等[2]對以色列軍隊急診醫務人員和軍醫對頜面外傷的救治經驗進行評估，只有22.4%的人員接受過口腔頜面外傷的專科救治訓練。我軍編制體制調整后，衛生連雖然設立口腔技師崗[3]，但是基層部隊衛生員仍然是衛生連救治的主體，因此對于基層衛生員進行頜面部創傷的識別和處置的培訓非常重要。作者對口腔頜面部一線救治技術的現狀、需求展開問題調查，并探索構建與之匹配的技術清單，通過培訓練習，旨在提高部隊一線戰傷救治能力。

1 資料與方法

在廣泛查閱文獻和征求衛勤專家意見基礎上設計調查問卷，針對一線部隊衛勤訓練骨干、衛生員開展問卷調查，調查對象面向陸、海、空軍軍醫大學、陸軍軍醫大學士官學校等，調查主要圍繞頜面戰創傷一線救治技術設計了41個問題，調查問卷以傷情為牽引，旨在考察基層衛生員對于頜面一線救治技術的掌握情況，包括對于理論知識的掌握程度和技能操作熟練程度、急救技術培訓經歷情況、對前沿技術了解情況。調查方式包括現地集中調查和遠程函審調查，后者主要以紙質郵寄方式或電話通信方式回收。問卷發出82份，收回82份，回收率100%；剔除前后矛盾問卷2份，有效問卷共80份。

2 結 果

2.1 參與調查人員基礎信息基層部隊衛生員中90%為高中畢業，10%具有大專學歷；67%的被調查者在當地的部隊衛生員培訓機構、軍醫院有過6個月時間的短期培訓，10%的被調查者參加過急救培訓班的學習。

2.2 調查結果

2.2.1 止血技術對于止血技術方面，92.5%衛生員能夠掌握指壓止血的部位，而且58.8%衛生員認為自己能夠熟練完成指壓止血，67.5%衛生員認為自己能夠完成包扎止血技術，60%衛生員認為自己能夠完成藥物止血、72.5%衛生員認為自己能夠完成填塞止血技術，83.75%衛生員認為該項操作在一線救治中非常有必要。有的衛生員對于壓迫止血在后送途中壓迫時間提出了疑問，90%的衛生員對于美軍新型止血裝備itClamp止血夾表示沒有了解過，問卷之后給予了知識的普及。

2.2.2 通氣技術對于通氣技術，50%的衛生員不能完整說出創傷導致氣道梗阻的所有原因，常常會遺漏一到兩個氣道梗阻的原因，比如氣道異物、血腫壓迫、組織移位、氣管斷裂等。對于口咽、鼻咽通氣管的型號選擇、適應證、禁忌證、放置要點，80%的衛生員能夠熟知，但是52.5%的衛生員認為該操作不太熟練，屬于中等難度、需要培訓；對于喉罩、氣管插管、環甲膜穿刺這些技能，55%的衛生員認為較大難度，能夠掌握放置要點的占到77.5%，能夠熟練完成此操作的占到40%，期望通過培訓熟練該操作。70%的衛生員認為氣道管理的這五項技術在一線救治中非常有必要。

2.2.3 眼部包扎技術通過傷情的設計，我們還對頜面部傷包扎這項技術做了考察，98.75%的衛生員熟知三角巾、彈力止血繃帶包扎，了解十字繃帶、單眼繃帶包扎、眼保護性包扎，并且對于這些包扎技術的操作時機準確掌握。但是通過詳細的問卷，我們發現68.8%的衛生員對于眼貫通傷的檢傷評估存在著短板、弱項，不能清楚識別眼貫通傷。雖然90%的衛生員認為使用眼罩包扎的時候不能還納眼球，但是有45%的衛生員認識存在偏差，認為可以在眼罩內放置紗布來保護眼球組織，同時55%的衛生員對于眼外傷后包扎雙眼還是單眼存在疑問。

2.2.4 專科急救我們還對眼化學傷、角膜、結膜異物、眼異物刺入傷、眼擠壓傷、頜骨骨折的檢傷評估和早期處置做了了解，88.75%衛生員認為眼化學傷的應該爭分奪秒，立即沖洗，不需檢傷，但是仍有部分衛生員(11.25%)認為需要專科檢查，不能貿然處置。86.25%的衛生員對于下頜骨牙弓夾板固定、眶筋膜綜合征減壓技術沒有深入了解，并且認為這些專科治療有較大難度。

3 討 論

戰傷救治規則(2019試行版)對比2006年版，擴充了現場急救的技術范圍，拓展了緊急救治的技術范圍，要求盡可能做到快速后送、專科前移；同時針對頜面、頸部急救技術，不僅要關注氣道、失血的問題，更要保護視力、聽力、口頜功能。戰傷救治規則的變更，大大提高了對于基層部隊衛生員頜面部衛勤保障能力需求。結合本次問卷，發現對于止血技術，衛生員掌握較佳；針對氣道管理技術，需加強急救模擬培訓；針對頜面專科急救技術，需要加強專科培訓；針對復合傷，需要加強戰傷案例的講解。

3.1 針對氣道管理技術，加強急救模擬培訓通過問卷調查，對于通氣技術難度的認定與郭棟等[4]研究大致吻合，氣管插管、環甲膜穿刺屬于高等難度，而口咽、鼻咽通氣道、喉罩通氣術屬于中等難度。我們發現基層部隊的衛生員對于部分技術存在短板，他們對于這些操作的理論知識有所掌握，但是自認為對于該操作的熟練程度不夠。結合衛生員的專業培訓，我們發現67.5%的衛生員在進入工作崗位之前有過短期的衛生員培訓(6個月)，其中有10%的衛生員參加過急救培訓，而氣道管理技術多數為有創操作，難以相互練習，因此加強急救的模擬培訓是非常有必要的。

3.2 針對頜面專科急救技術，加強專科培訓在1991年的海灣戰爭中，一所戰地醫院的數據顯眼戰傷發生率已經達到了13.00%[5],在眼外傷如此高發的情況下，掌握眼部戰傷的檢傷分類及早期處置的新理論、新技術是非常有必要的。耿美香等[6]在戰后總結了越戰期間在眼戰傷處理中暴露的問題，其中主要包括眼內容物挖除過多、后送時效低等，不恰當的急救操作有時對傷員的眼球造成了毀滅性的二次傷害。要讓基層部隊的衛生員掌握眼化學傷、開放性眼外傷早期處置的理念，例如如果存在眼化學傷應該爭分奪秒地進行現場急救[7]。

本調查與邱懷雨等[8]調查結果相互印證，邱懷雨等調查了和平時期團級及團級以下部隊醫院的軍人眼外傷救治情況，發現只有極少數的眼外傷傷員在團級以下的衛生隊或衛生所接受了初步處理，絕大部分為直接轉診。在戰現場的環境中，吳坡等[9]認為戰傷救治的時效性非常重要，應增加急救醫療隊中的專科救治人員，即“專科力量盡量前伸”。我們查閱了文獻，發現眼擠壓傷、頜骨骨折的處置是需要軍醫處置的[10]。這些頜面專科急救技術的熟練掌握，期待通過模擬器材或者動物實驗的培訓幫助衛生員實現。

3.3 針對復合傷，加強戰傷案例的講解戰現場口腔頜面部傷多為火器傷，不僅包括軟組織傷，亦常常伴隨有顱腦、眼球、頜骨、腮腺、面神經等組織的損傷。前蘇聯衛國戰爭資料表明，每5名頜面部槍彈傷傷員中有1人因伴發顱腦損傷而喪失意識[9]。頜面部戰傷除常常合并顱腦損傷外，還經常伴有胸、腹、脊柱、四肢傷多發傷，救治過程中，應區分輕重緩急，具備正確的診療思維，搶救生命第一，頜面外傷救治第二[11]。基于此，我校建立了頜面戰傷案例庫，通過戰傷案例救治過程的分析形成思維判斷的能力，在正確的時間給與正確的救治。

新形勢下部隊衛勤保障工作，重點解決一級救治、快速后送“兩頭”中存在的問題[12]。隨著現代化戰爭的發展，頜面部戰傷比例增加，頜面部戰傷一線救治工作也需緊貼實戰所需，針對不同層級的衛勤力量建立不同難度系數的技術清單，對于不同層級的衛勤力量制定不同的訓練計劃，實現部隊一線救治能力的提升。