快速康復外科理念在腹腔鏡輸尿管切開取石術中的應用

車 航綜述，王春陽審校

0 引 言

快速康復外科理念(enhanced recovery after surgery, ERAS)由丹麥的 Henrik Kehlet 教授于1997年首次提出[1]。ERAS是一項基于循證醫(yī)學的多模式外科護理途徑，已在多個隨機對照試驗中顯示可將住院時間(length of hospital stay，LOS)降低 30%，并將術后并發(fā)癥降低多達50%[2]。ERAS建議著眼于手術恢復的核心方面改善患者的病理生理恢復，并最大程度地降低其手術應激反應，從而縮短患者的恢復時間[3]。 ERAS理念已經從結直腸外科推廣到很多科室，近年來在泌尿外科中的應用也逐漸增多。

尿石癥是泌尿外科常見病，在泌尿外科住院患者中占居首位。身體代謝的異常、尿路梗阻、感染以及藥物的使用是結石形成的常見病因。根據結石位置不同可分為腎結石、輸尿管結石、膀胱結石以及尿道結石幾大類。治療上針對結石大小以及位置差異常采用藥物治療、體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)、輸尿管鏡碎石術(ureteroscopic lithotripsy，URSL)、腹腔鏡取石術、經皮腎鏡取石術(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)以及開放性手術等傳統(tǒng)治療方式，隨著ERAS理念引入，這些傳統(tǒng)治療方式也有了進一步的完善空間，其中腹腔鏡手術因其微創(chuàng)術式具有顯著的優(yōu)勢，已經被越來越多的應用于尿石癥的首選治療方案。本文就ERAS在腹腔鏡輸尿管切開取石術中的相關應用作一綜述。

1 ERAS腹腔鏡下輸尿管切開取石圍手術期患者中的應用

輸尿管結石做為臨床中常見的泌尿外科疾病，具有發(fā)病率較高并且以中壯年男性好發(fā)流行病學特點，臨床表現主要為血尿和絞痛，常見并發(fā)癥有感染、梗阻等，最終導致患側腎功能下降。針對輸尿管結石手術種類繁多，ESWL、URSL和PCNL等均已成熟應用于臨床，由于腹腔鏡技術在泌尿外科手術中的引入，大多數泌尿外科手術，包括輸尿管切開取石術(laparoscopic ureterolithotomy，LU)，其具有創(chuàng)傷小、出血量少、疼痛小、手術時間短、術后恢復快等優(yōu)勢。同時，LU成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，是一種確保快速恢復的有效且可靠的方法。即使ESWL和URSL被認為是輸尿管結石的一線治療，LU仍可被確立為一種有效且可靠的方法，尤其是在結石較大且結石一線治療失敗的情況下[4]。 ERAS是針對LU圍手術期，所以可以大概的分為術前、術中、術后的優(yōu)化措施。

1.1 術前措施

1.1.1 術前宣教針輸尿管結石患者多有血尿和腎絞痛等顯著臨床表現，對疾病的未知使患者承受巨大的心理壓力。醫(yī)護人員應向患者、家屬及其陪護人員進行以書面、口頭或多媒體等形式的個體化宣教。充分、全面的疾病宣教能夠使患者及家屬更好的了解疾病，以及對相關不良事件的預警，能夠減輕不良事件發(fā)生時患者的情緒和應激反應，使患者能夠更好配合診療，加快術后恢復，同時良好的術前宣教能減少術后阿片類藥物的使用[5]。

1.1.2 術前戒煙戒酒術前應至少戒煙8周，以減少長期吸煙者突然戒煙后發(fā)生肺部并發(fā)癥，避免造成更大的傷害，術前1個月以上避免過多的酒精攝入，可減少手術并發(fā)癥[6]。因LU涉及全身麻醉以及呼吸機的應用，故患者應在入院后嚴格戒煙。

1.1.3 術前營養(yǎng)狀態(tài)評估因輸尿管結石為良性疾病，且青壯年多發(fā)，因此本病患者很少有營養(yǎng)不良狀況存在。但結石多并發(fā)感染，若慢性感染時間較長，不排除因消耗導致的不同程度的營養(yǎng)不良出現。目前外科患者營養(yǎng)篩查最有價值的工具是由歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學會推薦的營養(yǎng)不良風險調查評分[7]。有許多研究表明，通過圍手術期的營養(yǎng)支持，可以保護腸道黏膜屏障功能、緩解炎癥反應、保護免疫功能，從而減少術后感染等并發(fā)癥[8-10]。最好的營養(yǎng)支持方式應為由口攝入或腸內營養(yǎng)，不推薦腸外營養(yǎng)。

1.1.4 術前腸道準備及禁飲食后腹腔鏡下輸尿管切開取石入路不經過腹腔，操作空間位于腹膜外，但緊鄰后腹膜，所以針對術前腸道準備及胃腸減壓意見不一。但加速康復外科根據循證醫(yī)學的結果認為口腹瀉藥以及機械性腸道準備(mechanical bowel preparation, MBP)會導致患者術前脫水、并增加應激反應[11-12]。最新證據表明，對于大多數患者而言MBP不能降低吻合口漏、傷口感染或死亡率[13-14]。所以若患者無便秘等疾病，不必常規(guī)進行胃腸道準備，便秘患者可于術晨應用開塞露2支助排便。

術前過早地禁食禁水，易導致低血糖，并增加術中術后補液量，使內穩(wěn)態(tài)失衡并加重應激反應，直接影響麻醉與手術的安全性[15]。適當縮短術前禁食禁飲時間或術前服用碳水化合物都能夠明顯改善圍手術期患者因長時間禁食禁飲帶來的不適感、減少術后并發(fā)癥,并能有效促進患者康復[16]。因此，建議在LU手術前禁食固體食物6 h，禁食液體2 h。歐洲麻醉學會指出，胃排空延遲的患者(如肥胖患者)，胃食管反流患者，糖尿病患者和孕婦也可安全遵守這一方法[17]。在手術前2～3 h，攝入含相對較高濃度的復雜碳水化合物的透明碳水化合物飲料可減少術前的口渴，饑餓和焦慮[18]。與術前接受傳統(tǒng)輸液管理的患者相比，在ERAS方案下接受手術的患者在麻醉誘導后對輸液反應的可能性較小。

1.1.5 術前抗菌藥的使用及預防下肢靜脈血栓形成尿路感染是輸尿管結石常見并發(fā)癥，入院后應常規(guī)行尿常規(guī)檢驗，必要者加行尿培養(yǎng)及藥敏檢驗，根據檢驗結果使用抗生素。美國泌尿外科協(xié)會指南建議[19]，即使患者沒有危險因素，也應在術前24 h內適當應用抗感染藥物。LU手術因輸尿管切口直接接觸尿液，故可大致歸類于為Ⅱ類切口，根據相關指南建議術前1 h內給藥，持續(xù)24 h，視情況可延長至72 h。另外，尿液清潔程度與輸尿管切口術后愈合密切相關，抗生素的規(guī)范應用可以減少術后漏尿的發(fā)生風險，從而一定程度上縮短術后住院時間。

血栓栓塞是泌尿外科術后較嚴重的并發(fā)癥，處理不當甚至導致患者死亡。采取必要的預防手段可明顯減少血栓栓塞，LU術后患者也應采取措施避免此并發(fā)癥的發(fā)生，低分子肝素類藥物是耐受性、有效性得到證實的常用藥物[20]。歐洲加速康復外科指南也推薦在好發(fā)血栓栓塞高位人群中應用這類抗凝藥[21]。其他措施包括住院期間間歇使用空氣加壓和穿戴彈力襪直至患者可正常離床活動或出院。

1.2 術中措施

1.2.1 麻醉管理LU手術采取全身麻醉，長效苯二氮卓類藥物可導致長達4 h的術后認知障礙和功能障礙，尤其是在老年患者中，從而導致運動，進食和飲水減少。如果需要減少焦慮和促進患者定位，最好使用短效苯二氮卓類藥物。

1.2.2 預防術中體溫過低避免術中體溫過低有助于預防圍術期凝血病，并可能降低LOS 。最有效的加熱措施包括使用加熱毯和加熱的靜脈輸液。

1.2.3 液體治療體液過多和血容量過多會導致內臟灌注不足和腸梗阻[22]。ERAS以減少體液波動為目標，并已經提出了限制性和平衡性的液體管理方案。進行LU手術的患者的液體管理可能具有挑戰(zhàn)性，因為術中通常無法準確測量尿量，只能在術后才可實現精準測量。輸尿管結石患者因結石梗阻，患側腎臟產生尿液無法順利通過輸尿管排泄，故可通過術前24 h尿量大致計算出術中尿量產生的多少，從而根據入量出量差值合理補液。另外也有研究表明，目標導向的液體療法(GDFT)試圖通過優(yōu)化灌注和氧氣輸送維持正常的生理性液體平衡和內穩(wěn)態(tài)來提高液體復蘇的準確性，GDFT涉及術中使用食道多普勒監(jiān)測[22]，根據心輸出量來指導液體輸入。

1.3 術后措施

1.3.1 術后惡心嘔吐(PONV)PONV是術后最常報告的不良事件，這個問題影響了接受全身麻醉的患者的25%～30%[23]，是引起患者術后不適的常見原因，也是LOS升高的主要原因。手術期間使用吸入麻醉藥、一氧化二氮和阿片類藥物增加了PONV的可能性。 通過使用藥物進行多峰止吐預防，可減少PONV，其中地塞米松對于這種預防是安全、有效且便宜的，是預防和治療術后PONV的標準用藥[24]。這種預防措施可以提高患者滿意度，減少恢復時間，降低LOS，并減少患者再次入院的頻率。輸尿管結石患者術前就可因結石梗阻、輸尿管痙攣、肌酐升高導致PONV，LU術后，患者惡心嘔吐發(fā)生率也較高，推薦術前、術中及術后預防性使用止吐藥物，如地塞米松。

1.3.2 促進腸道功能恢復ERAS途徑突顯了預防術后腸梗阻的重要性。提倡使用促運動劑，如甲氧氯普胺，以降低ERAS計劃中術后腸梗阻的發(fā)生率。甲氧氯普胺可增強胃蠕動力，預防性應用能降低PONV[25]。各種試驗已經系統(tǒng)地評估了咀嚼膠對膀胱切除術或胃腸道手術后患者預后的影響，咀嚼口香糖對腹部和胃腸道手術患者有益。LU術后患者因全身麻醉藥物影響，術后胃腸道功能恢復尤為重要，可采用上述方法促進這一過程。

1.3.3 盡早恢復飲食ERAS特別重視早期飲水進食，建議術后盡快恢復正常飲食攝入。 傳統(tǒng)上認為術后早期進食會增加胃腸道并發(fā)癥的風險，但是對接受胃腸外科手術的患者進行的研究表明，它對例如減少胰島素抵抗、肌肉功能恢復、傷口愈合以及減少敗血癥、腸胃炎的風險等具有積極作用[26]。 對腹部手術患者進行的薈萃分析顯示，在術后早期進食的患者中，吻合口裂，肺炎和死亡率的發(fā)生率顯著降低[25]。 手術后早期口服的好處包括減少麻痹性腸梗阻，減少感染并發(fā)癥以及恢復更快。這些益處已在接受腸道手術的患者中得到證實，其結果與接受了膀胱切除術和尿流改道的患者相似[26]。因此LU術后患者也應提倡早期飲水進食，清醒后即可喂食適量溫水，無不適后進流食。

1.3.4 術后鎮(zhèn)痛適當的鎮(zhèn)痛治療有利于術后早期活動，可對抗胰島素抵抗效應、減少血栓栓塞事件和肺部感染率、增加肌肉力量、減少腸梗阻發(fā)生率[27-28]。 建議使用多模式阿片類藥物鎮(zhèn)痛[27]，旨在提供有效的疼痛管理，同時將阿片類藥物的副作用降至最低。LU術后，因引流管以及輸尿管支架刺激，患者術后疼痛的處理宜對癥使用鎮(zhèn)痛藥，用藥后應保證患者疼痛程度保持在患者可接受范圍內，甚至完全無痛。

1.3.5 早期下床活動術后早期下床活動可降低下肢靜脈血栓的發(fā)生風險和胰島素抵抗效應，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生，加快胃腸功能恢復。LU術后患者術后早期應及時復查KUB，觀察留置雙J管位置，若無異常，一般術后第1天即開始下床適當活動，做好每天的計劃，隨著患者耐受情況逐漸增加下床時間及活動量。為患者因為術后的疼痛而不愿或無法耐受下床活動，需做好術后鎮(zhèn)痛工作及活動計劃。

1.3.6 引流管的管理ERAS認為術中放置引流管會對患者產生不良刺激，引起疼痛，不方便患者術后早期下床活動。但是作為一名臨床醫(yī)生，考慮到LU術后長時間尿液滲漏可能導致腹膜后纖維化、輸尿管狹窄等不良后果，應常規(guī)在輸尿管切口周圍放1根創(chuàng)腔引流管，可引流切口周圍滲出，發(fā)生切口漏尿時保持引流通暢是愈合的前提。24 h內引流量小于10 mL即可拔除引流管。

1.3.7 出院標準及隨訪目前認為只要患者恢復固體飲食和胃腸道功能、口服鎮(zhèn)痛藥即可有效止痛、自由活動、無其他臨床問題即可出院[6]。

2 存在的爭議

大部分行LU手術患者術后不會出現輸尿管切口漏尿的現象，但作為本手術最嚴重并發(fā)癥之一，出現切口漏尿后勢必會影響引流管拔出時間，致使LOS不同程度延長。但該情況的出現不能歸因于ERAS計劃本身，這種并發(fā)癥的發(fā)生與患者尿液清潔程度以及術者手術縫合技術密切相關，若出現該并發(fā)癥可以考慮患者攜帶引流管先行出院，視漏尿有無緩解再行制定下一步治療方案。

3 結語與展望

ERAS代表了一種新的工作模式，這種模式的成功實施需要多學科的團隊來監(jiān)督和運行，并制定相關流程以根據實際需要進一步完善。雖然被越來越廣泛地應用于臨床，但目前各個科室對ERAS并沒有一個統(tǒng)一標準，不同機構之間，ERAS協(xié)議中的要素差異也很大，這對醫(yī)務工作者來說是很大的挑戰(zhàn)，需要實施個體化的流程。

考慮LU手術的復雜性，以及輸尿管結石高復發(fā)率，結合我國的醫(yī)療環(huán)境，很多專家為安全起見更傾向于采取保守措施。因此ERAS的很多措施包括術前禁飲食時間、胃腸道準備、術后早期下床和引流管管理等目前存在爭議。但越來越多的國內外文獻證實ERAS在其更短的恢復時間、住院時間以及更低的醫(yī)療成本等方面效果顯著，同時并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率并不較傳統(tǒng)方法高，因此才被推廣使用，應鼓勵更多的醫(yī)護人員在其機構內采用ERAS 方案。 盡管ERAS越來越受歡迎，但還是有一部分醫(yī)生沒有聽說過ERAS或對此不太熟悉。這表明有必要進一步推廣ERAS的優(yōu)點，以便更多的患者可以從中受益。