伊拉克和阿富汗戰爭中的主要傷情及其救治進展

虞大為，王忠祥，徐東升綜述，王詩波審校

0 引 言

眾所周知，現代武器的殺傷力與殺傷范圍都較傳統武器有了極大提升，各國軍隊單兵防護及車輛裝甲也有了很大加強。本文通過對伊拉克和阿富汗戰爭中戰傷救治相關文獻的復習，對其戰傷傷員的主要受傷機制作簡要回顧，并對其間戰場救治的進展作一綜述，以期對未來我國可能面臨的軍事沖突造成的傷情類型提供參考，并為高質量的戰現場及后續救治提供依據。

1 現代戰爭主要傷情類型及其機制

對于從事軍隊衛勤工作的人員來說，充分了解現代戰爭中的主要傷情分布變化及其受傷機制十分重要。此外，還需充分認識到當前各國軍隊單兵防護裝備的更新換代十分頻繁，同時各類裝甲車輛的自身防護能力也較前有了很大強化。這些“矛與盾”的進化共同決定了現代戰爭戰場環境的“升級”，進而也對參戰人員的受傷類型及傷情產生了很大影響[1]。當具體到特定戰傷時，還必須了解不同戰場環境、不同氣候條件以及地理位置、不同戰斗規模的綜合影響，包括后續發生戰斗所造成損傷類型、損傷對即時生存狀態的影響、戰創傷對傷愈后繼續服現役可能性的最終影響等。

1.1 現代戰爭戰場環境的變化在針對伊拉克和阿富汗戰爭的文獻分析表明，美軍參戰人員在這次戰爭中所受的傷害模式不同于美軍以往參與過的多個戰爭[2-3]。這些差異產生的最主要原因可能是交戰中美軍的對方主要采用非傳統作戰方式，如多采取間接伏擊和爆炸裝置等，而雙方正面的直接交火較少[4-5]。將該戰爭期間的傷情分布與以往美國所經歷戰爭的傷情分布進行比較后發現，四肢創傷在所有戰創傷中所占的比例更高[2,6]。該戰爭期間，美軍第一次廣泛使用了個人防彈衣和凱夫拉頭盔，因此胸部戰傷的總體比例降低，同時軀干部位發生即時致命性創傷的可能性也呈下降趨勢。以往戰爭中有大量傷員死于胸腹部戰創傷，但隨著現代戰場醫療條件的提升，許多士兵得以幸存，但仍會因各種毀損性創傷而需大量后續治療[7-8]。

1.2 戰傷主要原因總的來說，自20世紀起至21世紀初，較為重大的戰爭中槍傷的比例呈逐漸下降趨勢，而諸如炮彈、地雷、手榴彈等造成的爆炸傷逐漸增加[1]。本世紀關于戰傷的研究數據結果較多，且結果相似。有文獻報道，2001-2005年間81%的戰傷和73%的骨科創傷由爆炸引起，而槍傷僅占16%，其他創傷則由機動車和直升機墜毀、航空事故、跌倒、刀傷和其他原因造成[9]。此后的一項研究分析了2005-2009年在伊拉克和阿富汗戰爭期間收集的數據，提示75%的骨科損傷由爆炸造成，僅20%由槍傷引起[10]。還有研究以一部分增兵至伊拉克超過15個月的美軍為研究對象，作了更加直接的戰傷機制評估，結果發現，這部分美軍中發生的戰傷中87%由爆炸引起，其中骨科相關戰傷高達81%[11]。這些關于近代戰爭中戰傷機制與傷亡率的研究，通過具體的量化結果有預期地在現場采取救治措施，穩定傷勢嚴重的傷員，使其有機會盡早安全轉移到盟國或美國行進一步治療，對戰現場救治的效率與質量起到了很好的指導和提升作用。

1.3 戰傷的主要分類在發生率最高的骨科戰傷相關研究中，2005-2009年部署至伊拉克或阿富汗的1 992 232名士兵中，累計有6092人發生17 177次較顯著的肌肉骨骼損傷；在所有戰斗傷亡中，77%的人遭受至少1次骨科損傷，年均發病率約3.06‰，其中骨折約占所有骨科戰傷的40%，截肢約占所有骨科戰傷的6%[10]。

進一步的研究表明，雖然末端肢體損傷僅占所有戰傷的50%左右，但卻相比其他戰傷消耗更多的醫療資源[12]。具體來說，肢體戰傷平均住院時間最長，占總住院資源的64%，且最終仍有超60%的戰傷人員遺留傷殘。此外，肢體戰傷在所有戰傷后再次住院中的比例及醫療負擔亦最高。

當然，不同兵種、不同作戰任務的部隊在現代戰爭中的戰傷種類與比例也不盡相同。有研究選擇了騎兵偵察兵作為研究對象[7]，472名士兵發生了四肢、脊柱或骨盆的一處或多處損傷，研究共記錄了1500個以上不同部位的骨科損傷，平均每名傷員約有3處損傷。在這些骨科損傷中，46%發生在下肢，32%發生在上肢，21%發生在脊柱和骨盆。截肢約占骨科戰傷的11%，大多數為踝關節或腕關節附近的截肢。研究發現該兵種創傷性截肢率升高，甚至與越戰時期的截肢率接近。此外，骨盆、脊柱或脊髓的損傷發生率也有增加。研究者認為，這類戰傷發生率的變化主要由士兵駕駛簡易交通工具時更易遭遇爆炸襲擊造成。盡管軍用運輸車輛的強化裝甲可能會降低肢體骨折、頭面部及胸腹部創傷發生率，但高強度爆炸仍會使脊柱與骨盆等中軸骨有遭受嚴重損傷的風險。

2 現代戰爭的戰傷救治

與以往戰爭的形式相比，伊拉克和阿富汗戰爭中美軍對方使用主要武器有較大變化，由傳統的槍支炸藥變為簡易爆炸裝置的廣泛使用。這些爆炸造成的傷害常可導致復雜傷口，約占總戰傷的四分之三左右。但即便如此，與美軍以往的戰爭相比，該戰爭雖然經歷時間最長，但士兵的存活率最高，主要原因歸咎于第一目擊者救治能力提升、轉運流程和復蘇方法的改進等。

2.1 戰創傷傷口處置進展

2.1.1 戰術戰傷救護的程序化改進戰術戰傷救護(tactical combat casualty care, TCCC)指南于1996年首次出版，目前已經過多次版本更新，主要用以指導戰場救治。因其針對性與實用性極高，現已廣泛用于美軍現代戰爭中的傷員救治，并在全球范圍內得到廣泛的好評[13]。通過伊拉克和阿富汗戰爭死亡率的回顧性研究發現，90%的戰場死亡由出血引起，其中大多為軀干出血，其次是交界部位和肢體出血[14]。為降低戰場死亡率，TCCC指南強調使用肢體或交界止血帶作為現場止血的主要工具，對于無法使用止血帶控制的出血則提倡使用止血敷料和氨甲環酸等止血藥物[15-16]。除出血外，氣道損傷則是現代戰爭戰傷導致死亡的第二大常見原因[17]。因此，TCCC還強調院前積極開展環甲膜切開術，尤其是頜面部創傷傷員[18]。此外，戰傷導致的張力性氣胸也是戰現場死亡的原因之一，因此指南建議對所有胸部創傷合并循環崩潰的傷員行現場胸腔閉式引流術。

近年來TCCC指南中的創傷液體復蘇也發生了巨大變化，通過對以往戰爭經驗的總結和現有研究相結合，將大量晶體液復蘇方案修改為目標導向性液體復蘇或紅細胞∶血漿∶血小板1∶1∶1的液體復蘇方案[19]。此外，TCCC還制定了針對野外開放性傷口的標準化抗生素預防方案，戰場鎮痛也由肌內嗎啡注射改進為按需使用NSAIDs、鼻內或肌注給予氯胺酮及口服芬太尼等[20]。

最重要的是，TCCC指南的持續更新內容已被納入美軍的軍事版創傷生命支持教科書，進而可對所有院前戰傷救護人員和大多數軍隊非衛勤人員開展不同層次的培訓[21]。

2.1.2 止血帶的規范化使用在伊拉克和阿富汗戰爭初期，因擔心止血效果不確切及其潛在的并發癥，止血帶并未在美軍中廣泛使用。關于止血帶使用的爭議主要集中在其存在導致肢體缺血的風險，此外，長時間肢端缺血還可通過釋放全身炎癥介質而造成內臟灌注不足，進而導致腸系膜缺血，對全身產生不利影響[22]。近年來一直使用止血帶的以色列國防軍的研究數據顯示，該國戰傷院前恰當有效使用止血帶的比率很高，且并發癥的發生率很低[23]。此后，在受傷的美軍士兵中廣泛使用止血帶也證明其在戰場上挽救了許多士兵的生命。一份回顧性研究證實，院前使用止血帶甚至可避免高達57%的戰傷死亡[24]。

2.2 戰傷外科救治雖然現代戰爭中的戰傷以骨科損傷為主，但戰現場的外科救治重點卻又有不同。美軍在伊拉克和阿富汗戰爭前期，某支前沿手術隊在5個月時間內接受了1400多例戰傷傷員，其中約50名傷員死亡。約20%戰傷發生在胸部和腹部，大多數由爆炸裝置造成[25]。該手術隊期間共進行了40多例手術，包括剖腹探查、血管移植術、動脈修補術等。

另有報道稱，某手術隊在7個月時間內共對90名傷員進行了112例手術，其中79%由戰創傷所致[26]。該手術隊部署于某國際機場廢棄航站樓一角，展開一所44張床位的戰地醫院。傷員由救護車、當地交通工具或醫療直升機送達，并在必要時用固定翼飛機后送。手術傷員中67%為阿富汗民兵或平民，30%為美國士兵，3%為其他聯軍部隊士兵。受傷機制包括槍傷(34%)、爆炸(18%)、車禍(14%)、刺傷(5%)和其他創傷(7%)。按系統則分為肢體創傷(44%)、頭頸創傷(17%)、多系統創傷(13%)、軀干創傷(8%)和血管創傷(3%)。總的來說，擬行外科手術的重傷員在該醫院主要實施損傷控制性手術、積極控制體溫防止低溫，穩定生命體征的同時后送至更高級別的醫療機構。關于前沿手術隊的相關研究報道眾多，因其部署地點、配屬軍兵種、戰斗激烈程度、是否接收平民傷員等情況而有所不同，所開展手術類型、手術數量、外科醫師專業需求等也不盡相同。

戰爭后期，美軍在戰區內部署的醫療組已非獨立運作，而是組織成為較完整的創傷救治體系，形式類似其國內的創傷中心。后勤領導機構掌握了每個醫療單位的設施配置及人員組成，并對其醫療與手術能力十分熟悉，因此特定傷員可迅速轉運至相應地域特定醫療組以滿足專科需求。當美軍占領當地固定醫院設施后，又會進一步加強其所提供醫療和外科支持類型的延續性[27-28]。此外，還有部分醫療機構被指定為特定傷病員收治點，如燒傷救治中心等，傷員在其中可停留更長時間，也確保了特殊傷員受到的救治質量更高，延續性更強。

2.3 戰傷轉運進展現代戰爭中，美軍已建成較為完善的醫療后送體系，且條件允許時對重癥傷員多采取空中轉運[29]。早期美軍參與的主要戰爭中，前線醫院多設置在戰事所在地區后方或附近，傷員在整個恢復期都安置于前方醫院而很少返回本土。在第二次世界大戰和越南戰爭期間，美軍開始逐漸啟用航空轉運將重癥傷員運送至美國本土以接受進一步治療。危重傷員僅在重癥醫護人員陪同下才能撤離，伊拉克和阿富汗戰爭中這一渠道得到了進一步的拓展應用，轉運機組人員都具備處置重癥傷員的能力[30]。一般情況下，重癥傷員首先從前線轉運至二級或三級救治機構，傷后24～48 h內可轉運至盟國醫療中心，48～96 h可回到美國本土醫療中心[31]。

美軍的重癥航空轉運小組由1名重癥醫師、1名重癥護士和1名呼吸治療師組成[30]。醫護團隊在航空轉運途中可使用血管活性藥物、抗生素、鎮靜與麻醉藥物等，同時具備完善的氣道管理能力，負責管理便攜式呼吸機，可輸注血液制品，并完成基礎血液學檢查。一個小組可同時負責6名危重傷員，最多同時為3名傷員實施機械通氣。

當然，轉運途中也存在諸多潛在的不良事件風險，如長途轉運時發生病情變化時缺少關鍵的診斷與治療方法，如血壓下降、尿量減少、氧飽和度降低和神志狀態改變等。后送時間選擇也是研究者的關注點之一，但大規模的回顧研究并未發現后送時間與傷員死亡率之間存在相關性[32]。近年來，美軍重癥航空轉運小組還廣泛應用于自然災害的后送救援，已被證明是一種安全可靠的空中醫療后送方法，徹底改變了應急狀態下重癥傷員的救治與后送模式。

2.4 戰傷后期康復進展

2.4.1 靜脈血栓栓塞眾所周知，戰傷會增加傷員靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism，VTE)的風險，尤其是嚴重創傷傷員。由深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)產生的血栓栓子有導致肺栓塞(pulmonary embolism，PE)的風險，也是創傷傷員后期死亡的主要原因之一。有研究對10年間超過2.6萬名戰傷傷員進行了回顧性研究，結果證實雙下肢截肢或膝以上截肢的傷員DVT和PE的風險顯著增加[33]。另有研究表明，大量輸血的傷員DVT和PE的風險也有增加[34]。該研究還表明，每日2次30～40 mg低分子量肝素靜脈泵注可有效預防VTE。對已發生VTE的傷員來說，還可考慮放置臨時下腔靜脈濾器，以預防PE導致的死亡[35]。

2.4.2 創傷性顱腦損傷的康復伊拉克和阿富汗戰爭后期，美軍的簡易爆炸裝置的暴露頻率增加，軀干部位的防護增強，共同導致了創傷性顱腦損傷(traumatic brain injury, TBI)的發病率增加。相對于四肢傷來說，TBI帶來的后期康復壓力更大、周期更長。據美國國防部估計，自2000年以來，有超過30萬名美國服役人員遭受了不同程度的TBI，其中82.4%為輕度，8.5%為中度，1%為重度[36]。TBI的遠期影響因損傷嚴重程度而差異顯著，但僅輕度TBI中即有高達15%的傷員會發生腦震蕩后綜合征，如頭痛、睡眠障礙、情緒障礙、認知障礙和神經功能障礙等，且傷員產生自殺傾向的風險也有增加[36]。中重度TBI患者中，上述并發癥發生率可能更高。

TBI的診斷從前線的戰地醫護人員與士兵開始。在TBI的診治過程中，前線醫務人員和后方軍醫都應接受標準化的救治訓練，以改善其早期識別與診治。伊拉克和阿富汗戰爭中， 美軍對TBI的治療技術和經驗相比以往有了顯著提升。美軍國防和退伍軍人腦損傷中心建立了一個新項目，旨在幫助TBI相關傷員恢復到其傷后可能達到的最高神經功能水平。具體的治療措施主要包括藥物治療和感覺刺激，藥物使用有安非他明、多巴胺能藥物和生物興奮劑等，感覺刺激技術則更加個體化，主要以改善傷員對感覺刺激的反應為具體目標[36-38]。

2.4.3 假肢技術進展如前文所述，創傷性截肢在現代戰爭的肌肉骨骼損傷中的占比并不低。由于年輕患者活動強度大，加載在假體上的沖擊力大而頻繁，易形成假體的無菌松動，新型假肢的設計應用是未來的趨勢之一[39]。目前已研發出新型的“動力”假肢技術，可最大程度地恢復截肢傷員的運動功能。研究表明，與沒有先進技術假肢的越南老兵相比，在伊拉克和阿富汗戰爭中截肢術后安裝假肢的功能水平更高，在高強度活動中的參與程度也更高[40]。

總的來說，功能性上肢假肢相比下肢假肢的技術發展落后。基于此現狀，美國國防高級研究計劃局于2006年創建了革命性的假肢開發項目，旨在為截肢患者提供精細的運動控制和感覺產生。其中部分上肢假肢可提供手指、手腕、肘部和肩膀的全面功能，可完成以往假肢無法執行的任務，在測試過程中受到了上肢截肢老兵們的歡迎，目前該假肢已獲得美國FDA的批準[41]。還有公司開發出一種模塊化假肢，允許用戶通過植入大腦運動皮層的皮質電描圖電極來控制假肢且成功完成了測試，可令傷員手指活動和手腕轉動，使其殘肢功能恢復更佳[42]。此外，美軍還有少數因戰傷而截肢的傷員成功地進行了肢體移植手術，如右前臂遠端移植、雙上肢移植等[43-44]。

3 結 語

21世紀初的伊拉克和阿富汗戰爭曠日持久，戰傷傷亡情況較以往戰爭有了巨大變化，由此催生的戰場醫療技術也有了諸多進展。與此同時，戰爭中美軍官兵戰傷所造成的沉重負擔對其后續的軍事準備也產生了深遠的影響。由于現代戰爭的模式較以往發生了巨大變化，由此引發的傷病員傷情也隨之改變，且根據戰爭性質、規模及具體環境的不同，傷情嚴重程度、受傷類型及傷員比例發生了很大變化。目前而言，戰場環境對作戰人員造成的毀滅性損傷主要集中在肌肉骨骼系統，包括四肢、脊柱和骨盆等，與上世紀戰爭中大比例的顱腦與胸腹部損傷有顯著區別。TCCC指南的持續更新、新技術裝備的出臺、戰傷研究與實踐的完善、轉運與康復手段與技術的高速發展等等，共同構成了現代戰爭戰場救治的多維度發展。本文主要回顧了伊拉克和阿富汗戰爭的戰創傷類型、傷情機制及其救治原則以及由此帶來的一系列戰傷救治和后期康復進展，希望能以此為借鑒，對我軍未來的衛勤準備方向與重點提供參考，發展更有針對性的訓練方法，補充更加完善的戰場救護器材，切實提高我軍衛勤力量在未來戰爭中的應急保障能力。