荊州市中醫醫院血小板輸注無效的原因及對策分析

周岳，胡倩，彭新橋

（荊州市中醫醫院檢驗科，湖北 荊州 434000）

血小板是人體血液的重要成分之一，起源于骨髓巨核細胞，可通過粘附、聚集反應參與人體凝血與止血過程。血小板輸注是成分輸血的重要內容，是臨床上用于預防或治療各種血小板減少而引起出血性疾病的有效治療措施之一[1]。隨著醫療技術水平的提升及輸血醫學的不斷發展，臨床上血小板輸注呈明顯增長的趨勢，主要應用于血液系統疾病、惡性腫瘤、創傷性手術等的治療。但也有部分患者在輸入足量血小板后，血小板計數并未增加，導致輸注無效，不僅影響患者的后期治療，還增加了患者的家庭經濟負擔。血小板輸注無效（platelet transfusion refractoriness，PTR）指患者在接受足夠劑量的ABO同型血小板輸注＞2次后，仍然處于無反應狀態，可表現為出血情況未見明顯改善、輸入患者體內的血小板存活期短、血小板恢復率較低等。目前，判斷血小板輸注療效的主要指標是血小板計數糾正增加指數（corrected count increment，CCI）和血小板回收率（percentage platelet recovery，PPR）。CCI=（輸血后血小板計數-輸血前血小板計數）×體表面積（m2）/輸入血小板總數（1011），體表面積=0.0061×患者身高（cm）+0.0128×體質量（kg）-0.01529。CCI≥10 表明輸注有效，CCI＜10 則表明輸注無效。PPR 是根據患者輸注血小板1 h 或24 h后的血小板計數來評價輸注效果的，PPR（%）=（輸血后血小板計數-輸血前血小板計數）×全血容量（L）/（輸注血小板總數×P）×100%，全血容量=體表面積×2.5，P=2/3。若患者輸注血小板1 h 后PPR＜30%，24 h 后PPR＜20%，可判定為無效輸注。血小板輸注無效的原因包括免疫因素和非免疫因素兩個方面。本文對本院發生PTR 的原因分析及對策、預防措施進行綜述如下。

1 PTR發生原因

1.1 免疫因素

1.1.1 人類血小板抗原 人類血小板抗原（human platelet antigen，HPA）是血小板外膜上特有的抗原決定簇，是血小板膜糖蛋白的構成部分，表現出遺傳的多態性。當患者輸注與自身HPA不合的血小板時，會刺激機體產生血小板抗體，從而產生免疫反應，破壞患者體內自身血小板，導致PTR的發生。HPA基因位于第5、6、17、22號染色體上，屬于共顯性的雙等位基因遺傳，因為其核苷酸堿基缺失或單核苷酸多態性替換導致對應位置上的單個氨基酸發生變異，導致HPA的遺傳多態性。目前，已被確定的血小板特異性抗原有35 個，并將其分為29 個系統，其中HPA-1、HPA-2、HPA-3、HPA-4、HPA-5、HPA-15組成雙等位基因的抗原系統，其他抗原均未檢出對偶抗原[2]。研究發現，血小板輸注無效與HPA多態性分布有關[3]，等位基因b可能是血小板輸注無效的原因[4]。我國對血小板一般只進行ABO同型輸注，并未對血小板抗體進行檢測，導致部分患者輸注血小板效果不理想。因此，血小板輸注之前進行血小板抗體檢測的意義重大，不僅可避免血小板免疫性抗體的產生及輸血無效的發生，還可避免血液資源的浪費[5-6]。

1.1.2 人類白細胞抗原 人類白細胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）是人類的主要組織相容性復合體（major histocompatibility complex，MHC）的表達產物，該系統是目前人體最復雜的多態系統。臨床工作中，血小板輸注一般不進行血小板配型，白細胞中含有HLA-Ⅰ和HLA-Ⅱ抗原，如果患者輸注了含有一定量白細胞的單采血小板，供血者、受血者體內HLA不合，則會產生相應抗體，當機體再次輸注時，易發生同種免疫相關的血小板無效輸注。研究發現，多次輸血后產生PTR 的患者中，同種HLA 抗體最多[7]。HLA在血小板無效輸注中占主要地位[8]。近年來，由于輸血技術的發展，白細胞濾器的廣泛使用，紅細胞制品輸注產生的非溶血性輸血反應已得到有效控制，但是粒細胞和血小板的輸注仍存在一定問題，有待解決。臨床應盡可能多的輸注濾除白細胞的血小板，可減少血小板對HLA-1類抗原的免疫[9]。

1.2 非免疫因素

1.2.1 血小板輸注時間 單采血小板一般保存在（22±2）℃的恒溫擺動保存箱中，水平振蕩保存。從輸血科取回到臨床科室輸注的過程中，并未達到其保存條件，血小板會聚集變形，數量和功能均會下降，從而導致PTR的發生。所以，血小板輸注完成時間也是PTR 發生的重要影響因素之一。輸注時間在30 min內完成，PTR發生率要＜30 min以上的患者。因此，臨床應嚴格控制輸注時間，以患者能耐受的最快速度輸注，盡量在15～30 min內將1個治療量的單采血小板輸注完畢，以達到最好的輸注效果。

1.2.2 藥物影響 血小板表面存在一些藥物能作用的靶抗原，藥物在一定情況下可在體內誘導患者體內血小板產生相關抗體，這些抗體則會以藥物依賴的方式與膜糖蛋白IX結合，導致患者體內血小板清除增加，從而導致PTR的發生。相關藥物主要包括頭孢菌素類、奎寧、普替羅非班、恩替卡韋、左旋多巴等[10-11]。還有一些藥物，如水楊酸、吲哚美辛等非甾體類解熱鎮痛抗炎藥物，可一定程度上破壞血小板的功能和結構，從而導致PTR的發生。

1.2.3 脾大 脾臟是人體內血小板被破壞的地方，當脾臟增大后，血小板的破壞也隨之增多，進而導致PTR的發生。脾大是影響血小板輸注效果的不利因素[12]。對于無效輸注的脾大患者可以考慮脾切除[13]。

1.2.4 發熱與感染 很多發熱是病原菌感染導致的。發熱過程中，血小板壽命縮短，消耗增多，從而影響輸注效果[14]。臨床上很多發熱反應多是機體自身感染引起的。重癥感染并引發血小板減少的機制可能是細菌及其代謝物的免疫刺激作用的結果，導致血小板遭到一定程度的破壞，也可能是大量細菌產生的內毒素損害血小板引起的血小板計數（platelet count，PLT）進行性下降。尤其針對血液病患者，應盡量減少血小板的輸注次數，對伴發感染、脾腫大及活動性出血的患者應高度重視，以降低無效輸注的發生率[15]。

1.2.5 骨髓移植 造血干細胞移植是治療惡性血液病的一種有效手段，但也易出現一些并發癥，移植相關血栓性微血管病是其中一種較為兇險的并發癥，主要表現為微血管內血栓、血小板消耗、溶血性貧血等[16]。血小板消耗可能是骨髓移植后造血干細胞處于恢復階段，發生了一些自身免疫性疾病，導致血小板抗體增加，從而導致PTR的發生。

1.2.6 人為或機器失誤 一般實驗室采用EDTA作為血常規的首選抗凝劑，對血細胞的形態和計數影響較小。但近年來，EDTA誘導的血小板聚集引起假性減少病例時常被報道，已引起人們的廣泛關注。EDTA依賴性假性血小板減少會導致臨床誤診誤治，嚴重時可能導致血小板的無效輸注[17]。造成血小板呈大小不等聚集的原因有很多，多見于腫瘤患者、自身免疫疾病、肝病、不明原因過敏等[18]。也有可能與標本放置時間、標本混勻程度、血小板聚集、血小板體積、抗凝劑種類和比例等有關[19]，尤其見于住院患者，工作人員沒有推片鏡檢或鏡檢時忽略了個別部位，導致結果的不準確。因此，應盡量避免上述因素，從而正確指導臨床開展診療工作。

2 對策

近年來，隨著成分輸血的廣泛應用，血小板輸注也日益增多。有研究發現，隨著輸注血小板次數的增加，血小板抗體的陽性率越高[20-21]。更有研究[22-23]表明，血小板抗體陽性率與妊娠呈正相關，原因可能是胎母血小板抗原不相容。因此，臨床有必要對有輸血史的患者和產婦進行血小板抗體檢測，減少無效輸注。

正常成人的骨髓巨核細胞每天產生大約150×106個血小板，在體內的壽命約為10 d。造成血小板低的原因較多，最主要的原因是血小板生成減少或無效死亡。重癥患者的血小板生成減少原因包括遺傳性和獲得性兩種。遺傳性血小板減少以造血系統疾病為主，而獲得性血小板生成減少可能涉及藥物、腫瘤、感染、電離輻射等，原因較多且復雜，甚至不能找到病因。其次是血小板破壞過多。常見的有特發性血小板減少性紫癜、血栓性血小板減少性紫癜、彌散性血管內凝血、藥物導致的血小板減少等。血小板在脾內滯留過多也是血小板減少的原因之一，臨床上常見于脾功能亢進。因此，臨床醫師一定要查明原發病，對癥治療，嚴格把握輸血指征，杜絕血小板的浪費和預防性輸注[9]。而對于一些經常輸注血小板或出現無效輸注的患者，最好選擇新鮮單采血小板，也可選擇配型血小板輸注。

另外，對血常規首次檢測血小板偏低的患者一定要推片復查，每一個視野均須認真仔細觀察，而且要重點關注片尾紅細胞的縫隙，若發現大量血小板聚集，應主動聯系臨床科室負責人，告知懷疑，并了解患者的具體病情，及時復檢。建議可選擇更換枸櫞酸鈉管進行抽血復查，對于具體選擇何種糾正方法，應視實驗室及患者具體情況而定。工作期間一定要保證檢測質量，避免差錯事故的發生，為臨床醫生提供可靠的診療依據。

3 預防措施

3.1 提高血小板制備質量 從采集和制備的源頭控制并提高血小板質量，使用單采去白細胞的血小板。機采血小板得率較高，濃度也較高，白細胞則較少，與人工分離的血小板制品比較，會減少供血者的抗原量和同種免疫反應，還會降低血小板無效輸注的發生率。血小板保存時間也影響力血小板的輸注效率，因此，盡可能采用新鮮的機采血小板。

3.2 進行血小板交叉配血 傳統血小板的配型，主要選擇ABO同型，因此，數小時內就可獲得合適的血小板制品。無HLA分型的血液中心進行血小板交叉配血是最簡單、最合適的方法。輸入交叉配血相符的血小板后，CCI明顯更優。

3.3 進行血小板HLA分型 患者輸注血小板前明確血小板的匹配度對降低血小板無效輸注至關重要。另外，患者輸入HLA相符的血小板也應行HLA抗體檢測，否則也可能會產生不相符的情況。檢測患者的HLA抗體分型，可為患者選擇更為相符的血小板，避免無效輸注。

綜上所述，當患者輸注血小板治療后，出血癥狀未得到改善，且輸血后24 h內血小板未上升30×109/L時,臨床應及時查明原因，判斷是否存在免疫因素和非免疫因素，積極尋找解決辦法，以提高輸注效率，減少無效輸注，避免血液制品的浪費。