層面外科解剖性后腹腔鏡腎上腺切除術治療腎上腺腫瘤的臨床療效

韓長利，李妍

（1.山東國欣頤養集團新汶中心醫院泌尿外科，山東 泰安 271219；2.山東國欣頤養集團新汶中心醫院檢驗科，山東 泰安 271219）

腎上腺腫瘤指腎上腺組織細胞異常增生所形成的贅生物，遺傳、內分泌異常、環境污染等均可引發該病，患者的主要臨床表現為高血壓、代謝紊亂、糖尿病傾向及骨質疏松等。該病好發于15～40 歲中青年女性、肥胖癥患者、內分泌紊亂者，若不及時治療，隨著病情的發展可能會出現精神癥狀、性功能障礙及敗血癥等[1-2]。腹腔鏡技術已廣泛應用于臨床，適用于各種疾病的治療，尤其在腎上腺腫瘤的臨床治療中，具有較高的應用價值[3]。經腹腔入路、經腹膜后入路是腹腔鏡手術治療腎上腺腫瘤的兩種入路方式，2007 年張旭教授[4]針對腎上腺切除術所提出的3 個解剖層面成為了經典，本研究在此基礎上改進了腹腔鏡治療腎上腺腫瘤的手術方式，并提出層面外科解剖性后腹腔鏡腎上腺切除術。本研究回顧性分析本院2019 年1 月至2020 年1 月收治的80例腎上腺腫瘤患者的臨床資料，旨在探究層面外科解剖性后腹腔鏡腎上腺切除術治療腎上腺腫瘤的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2019 年1 月至2020 年1 月本院收治的80 例腎上腺腫瘤患者的臨床資料，按治療方法的不同分為兩組，每組40例。參照組男18例，女22例；年齡18～51歲，平均（36.58±2.84）歲；腫瘤直徑1.8～6.2 cm，平均（3.21±1.01）cm。觀察組男19例，女21例；年齡19～50歲，平均（36.16±2.35）歲；腫瘤直徑1.9～6.3 cm，平均（3.35±1.12）cm。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究經本院倫理委員會審核批準。納入標準：經影像學診斷后確診為腎上腺腫瘤者；存在不同程度的高血壓、血糖升高、代謝紊亂等癥狀者；符合腹腔鏡治療指征者；對本研究知情同意并簽署同意書者。排除標準：術前存在手術治療史或感染史者；存在手術禁忌證者；存在嚴重的心、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙者；存在精神異常者；配合依從性差者。

1.2 方法 參照組行傳統后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術。協助患者取健側臥位，全身麻醉后行氣管插管，并升高腰橋；了解患者的相關解剖標志后，打開腎周筋膜，并分離第一層面，即腎臟內上方的腎周脂肪囊與前層腎周筋膜之間，然后分離第二層面，即腎臟外上方的腎周脂肪囊與后層腎周筋膜之間，直至與第一分離層面匯合，將腎上極脂肪囊打開后暴露腎上極，充分游離腎上腺及腫瘤，最后切除腫瘤。

觀察組患者行層面外科解剖性后腹腔鏡腎上腺切除術。麻醉、體位等與參照組相同。于患者腋后線十二肋緣下縱行切開皮膚2 cm左右，按照自下而上、自后向前的順序使用長彎血管鉗鈍性分離肌層及腰背筋膜，分離腹膜后腔后將腹膜向腹側推開。于腹膜后腔置入擴張球囊，充氣600～800 ml，維持球囊擴張狀態3～5 min后排氣拔除，在腋中線髂嵴上放置10 mm Troca（放置腹腔鏡用），在腋前線肋緣下放置第2個Troca（左側臥位時為12 mm，右側臥位時為5 mm），腋后線第十二肋緣下放置第3個Troca（左側臥位時為5 mm，右側臥位時為12 mm），并縫合以防漏氣，將氣腹壓力控制在12～15 mmHg，緊貼腹膜、Gerota筋膜清理腹膜外脂肪，然后從膈肌腳至髂嵴緊貼腰大肌切開Gerota 筋膜。沿腰大肌與腎周脂肪囊之間的無血管層面由下向上進行解剖，在腎動脈表面沿腎動脈鞘外無血管層面向上進行鈍性游離。此時左側的腎上線中下動脈顯露，采用分束上血管夾將其切斷后，可顯露相鄰腎上腺中央靜脈，再用血管夾將中間離斷。提起腎上腺，緊貼其層面將下極脂肪層至腹膜表面切開，再行銳性分離至腎上腺上極，離斷腎上腺上動脈，完整切除腎上腺。右側則沿腎動脈鞘由外至內地將腔靜脈鞘層面解剖，分束上血管夾，結扎腎上腺中下動脈，抬起腎上腺下極，再切斷腎上腺表面脂肪與腹膜處，沿靜脈與腹膜層面向上將右側腎上腺中央靜脈顯露，上血管夾，切斷中間，將中央靜脈遠端提起后沿肝臟裸面與腎上腺表面層面分離，結扎腎上腺上動脈后，可銳性處理肝臟的粘連部分，最后完整切除右側腎上腺。

1.3 觀察指標 比較兩組患者手術相關指標，包括手術時間、術中出血量、術后第1 天引流量、住院時間；比較兩組患者術后并發癥發生率，包括皮下氣腫、切口感染。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0 統計學軟件分析數據，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較 觀察組手術時間、住院時間均短于參照組，術中出血量、術后第1天引流量均少于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術相關指標比較（±s）

組別參照組觀察組t值P值例數4040手術時間（min）78.64±8.5562.30±10.426.51＜0.05術中出血量（ml）32.67±1.7721.94±1.607.11＜0.05術后第1天引流量（ml）62.32±9.7153.17±9.845.84＜0.05住院時間（d）4.76±1.333.41±1.212.62＜0.05

2.2 兩組并發癥發生情況比較 參照組發生切口感染2例，皮下氣腫1例，并發癥發生率為7.50%（3/40）；觀察組發生切口感染1例，皮下氣腫1例，并發癥發生率為5.00%（2/40），兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義（χ2=0.21，P＞0.05）。皮下氣腫者無需藥物治療即可自行吸收、痊愈；切口感染者加強局部換藥后便可恢復正常。

3 討論

脊柱兩側是腎上腺的解剖位置，其與脊柱緊貼，被肋骨與肌肉保護，并靠近腸管和肝膽脾，其特殊的生理結構導致手術難度增加[5-6]。開放性手術切口較大，術中出血量較多，會延長患者的術后恢復時間，甚至增加并發癥的發生風險，不利于預后。有研究將經腹腔入路腹腔鏡腎上腺切除術作為治療腎上腺腫瘤患者的首選術式，該術式操作空間較大，術者可根據解剖標志進行操作，手術操作更為方便[7-9]。我國醫學者主要采取后腹腔入路手術，張旭教授[4]提出解剖性三層面腎上腺切除術，在腎臟內上方脂肪囊和前層的Gerota筋膜之間為第一分離層面，可快速地在手術初期找出腎上腺；腎外上方脂肪囊與后層Gerota筋膜之間為第二分離層面；第三分離層面是腎上腺下方與腎上極之間，最后處理腎上腺中央靜脈[10]。本研究在此基礎上提出的層面外科解剖性后腹腔鏡腎上腺切除術與張旭教授的解剖順序有所不同，但更具優勢。層面外科解剖性后腹腔鏡腎上腺切除術先將第二層面游離，并在此層擴大至大血管層面將腎上腺游離，無需對第三層面解剖，明顯降低了腹膜的損傷率[11-12]。該術式操作時層次清晰，在大血管鞘外層面，方便術者在直視下游離腫瘤滋養的血管，并不會損傷大血管。且該術式游離面較少，可減少術后引流量，從而促進患者快速康復。本研究結果顯示，觀察組手術時間、住院時間均短于參照組，術中出血量、術后第1天引流量均少于參照組（P＜0.05），說明層面外科解剖性后腹腔鏡腎上腺切除術可縮短手術時間及住院時間，減少術中出血量及術后引流量，臨床價值較高。另外，本研究結果顯示，兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義，提示層面外科解剖性后腹腔鏡腎上腺切除術的并發癥發生率較低。分析原因為，層面外科解剖性后腹腔鏡腎上腺切除術可減少游離面及術后切口引流，利于患者術后盡早拔管，從而促進患者康復，縮短其住院時間。有研究[12]指出，部分患者采用其他手術治療，術后易伴發微結節，其發生率為5.6%～27.3%，短時間無法通過影像學檢查明確患者是否復發，隨著時間的延長，會增加腫瘤復發風險，因此，建議在側腎上腺正常情況下進行全切手術，以改善患者預后。而解剖性三層面腎上腺切除術將完整切除腎上腺，具有較高的安全性、實用性、可重復性，不易損傷腹膜，對促進患者術后康復具有積極意義。

綜上所述，在腎上腺腫瘤治療中采用層面外科解剖性后腹腔鏡腎上腺切除術，可保證治療的有效性與安全性，值得臨床推廣應用。