膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的康復(fù)治療研究進(jìn)展

鄭良軍

平樂(lè)縣中醫(yī)醫(yī)院 廣西 桂林 542400

膝關(guān)節(jié)是人體的負(fù)重關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是常見(jiàn)的退行性病變，可由膝關(guān)節(jié)先天性病變或后天軟骨組織退行性改變及慢性磨損所致，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)軟骨破壞，引起疼痛、膝關(guān)節(jié)功能障礙等癥狀，甚至引起膝關(guān)節(jié)軟骨活動(dòng)功能喪失，對(duì)患者的日常生活造成嚴(yán)重影響[1]。相關(guān)資料表明，全球大概有3.6%的人口患有KOA，其中在年齡＞60歲的老年人群中的發(fā)病率可高達(dá)30%，對(duì)患者的家庭及社會(huì)均造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。目前康復(fù)治療作為KOA的一線治療方案，在改善癥狀、促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、改善患者生活質(zhì)量等諸多方面取得明顯優(yōu)勢(shì)[3]。為進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)KOA的了解，本文就其康復(fù)治療進(jìn)行綜述。

1 手法治療

1.1 關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)

關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)是一種中醫(yī)外治法，主要是利用撥、彈、按、滾等手法對(duì)膝關(guān)節(jié)周?chē)募∪膺M(jìn)行按摩，有利于改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)肌肉構(gòu)成的結(jié)構(gòu)平衡，達(dá)到舒筋通絡(luò)、消腫止痛、活血化瘀的功效[4]。正常的肌肉和韌帶是維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定、保證膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的重要基礎(chǔ)，而KOA患者周?chē)×λp，膝關(guān)節(jié)處于失衡狀態(tài)；下肢主要依靠髖、膝、踝三個(gè)關(guān)節(jié)共同承擔(dān)全身的重量，協(xié)同運(yùn)動(dòng)并維持正常的步態(tài)，而KOA患者表現(xiàn)為下肢生物力線異常，導(dǎo)致疼痛、膝關(guān)節(jié)間隙變窄等問(wèn)題[5]。利用關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)可緩解緊張的肌肉群，并拉伸膝關(guān)節(jié)以增加膝關(guān)節(jié)間隙，韌帶松解后，膝關(guān)節(jié)周?chē)鷫毫Φ靡越档停龠M(jìn)血液循環(huán)及淋巴循環(huán)的通暢，從而改善疼痛、腫脹等癥狀。目前臨床常用的是Mulligan手法，有研究在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上結(jié)合Mulligan動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療，結(jié)果治療6周后，該組疼痛（VAS）評(píng)分、WOMAC關(guān)節(jié)炎指數(shù)均較治療前降低，且低于同時(shí)期的常規(guī)組；治療后，該組LKSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分較治療前升高，且高于同時(shí)期的常規(guī)組，說(shuō)明關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)可改善膝關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹等情況，積極控制炎癥，利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[6]。

1.2 推拿

隨著中醫(yī)對(duì)KOA病因病機(jī)的深入研究，認(rèn)為該病多由內(nèi)因、外因共同作用所致，其中內(nèi)因包括年老體衰、先天不足、腎陽(yáng)虛衰、肝脾虧虛，導(dǎo)致筋骨不得養(yǎng)；外因包括跌撲損傷、外邪侵襲等，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)痹阻不通，氣血凝滯。推拿利用揉、捏、提、拉等手法作用于特定穴位，具有松解粘連、活血化瘀、疏經(jīng)通絡(luò)等功效；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為推拿可糾正膝關(guān)節(jié)肌力平衡，改善膝關(guān)節(jié)周?chē)貉h(huán)；還能促進(jìn)炎癥介質(zhì)的吸收，改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，最終促進(jìn)損傷軟骨質(zhì)的修復(fù)，利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[7]。有研究將推拿應(yīng)用于KOA的康復(fù)治療中，治療前后進(jìn)行超聲檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不僅可有效改善患者的疼痛情況，還能降低髕上囊積液厚度、滑膜厚度，改善滑膜血流超聲信號(hào)，證實(shí)推拿在緩解疼痛、促進(jìn)血液循環(huán)方面的優(yōu)勢(shì)[8]。

1.3 髕下脂肪墊（IFP）松解術(shù)

IFP松解術(shù)主要是通過(guò)手法松解IFP組織，緩解炎性IFP與髕腱之間的粘連，促使脂肪墊回到正確位置，發(fā)揮脂肪墊緩解裝置的作用，有效降低膝關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，緩解炎癥，改善疼痛、僵硬等癥狀[9]。由此可見(jiàn)，手法治療已廣泛應(yīng)用于KOA的康復(fù)治療，可有效改善膝關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹、僵硬等癥狀，促進(jìn)炎癥的吸收，利于膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。

2 運(yùn)動(dòng)療法

運(yùn)動(dòng)療法是治療KOA的首選方案，瑜伽、太極拳等鍛煉方式已被國(guó)際骨關(guān)節(jié)炎研究會(huì)（OARSI）推薦為KOA治療方案中的核心治療方式[10]，在我國(guó)已被《骨關(guān)節(jié)診療指南》列入基礎(chǔ)治療方案中[11]。目前運(yùn)動(dòng)療法主要包括有氧訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練兩種形式，可在一定程度上改善KOA引起的相關(guān)生理?yè)p傷，并增加肌肉力量，改善膝關(guān)節(jié)功能。對(duì)于有氧訓(xùn)練，主要包括步行、跑步、太極拳、八段錦等，可增強(qiáng)骨骼肌肉功能；對(duì)于肌力訓(xùn)練，主要為抗阻訓(xùn)練，包括坐位抗阻屈膝、深蹲、關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練等，可有效提升肌力。有學(xué)者將運(yùn)動(dòng)療法應(yīng)用于社區(qū)老年KOA患者的康復(fù)治療，實(shí)施的方法包括太極拳、關(guān)節(jié)肌肉力量訓(xùn)練及關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練（股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練、患肢直腿抬高練習(xí)、膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練），結(jié)果發(fā)現(xiàn)WOMAC評(píng)分明顯降低，同時(shí)股四頭肌肌力明顯提升，治療效果優(yōu)于常規(guī)健康教育+藥物治療組，說(shuō)明運(yùn)動(dòng)療法可改善膝關(guān)節(jié)功能及股四頭肌肌力[12]。韓偉[13]等對(duì)76例KOA患者開(kāi)展個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)療法，分為熱身、神經(jīng)肌肉訓(xùn)練、恢復(fù)、拉伸四個(gè)環(huán)節(jié)，進(jìn)行核心穩(wěn)定訓(xùn)練、下肢肌肉力量訓(xùn)練、下肢形態(tài)力線訓(xùn)練、功能訓(xùn)練四組訓(xùn)練，在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中結(jié)合患者的肌力及難易程度調(diào)整訓(xùn)練難度，結(jié)合發(fā)現(xiàn)治療后6周、12周膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度、HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、EQ-5D生活質(zhì)量評(píng)分、30s椅子坐起試驗(yàn)明顯改善，且VAS評(píng)分明顯降低、40m步行試驗(yàn)時(shí)間明顯縮短，說(shuō)明個(gè)體化運(yùn)動(dòng)療法在改善患者膝關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量方面的價(jià)值。

3 物理因子治療

物理因子治療主要是利用電療、體外沖擊波、熱療等方式緩解肌肉痙攣、促進(jìn)炎癥消散、加快關(guān)節(jié)軟骨的新陳代謝。其中經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）可有效緩解疼痛，增加患者的步行距離；體外沖擊波可有效改善疼痛、僵硬等癥狀；低頻脈沖超聲可促進(jìn)炎癥吸收及組織修復(fù)；熱療可緩解腫脹，減輕止痛因子的釋放，提升疼痛閾值。不同的物理因子治療的側(cè)重點(diǎn)不同，應(yīng)結(jié)合患者的病情選擇合適的治療方法。

4 康復(fù)新技術(shù)

4.1 抗阻訓(xùn)練新方法

在關(guān)于骨關(guān)節(jié)炎的慢性疼痛循證康復(fù)中推薦兩種新的抗阻訓(xùn)練方法，其一為在傳統(tǒng)抗阻訓(xùn)練的同時(shí)進(jìn)行冷凍療法、TENS、非甾體類(lèi)抗炎藥等去關(guān)節(jié)源性肌肉抑制干預(yù)，可緩解傷害性感覺(jué)、關(guān)節(jié)積液、感覺(jué)喪失等因素造成的肌肉激活的抑制，利于肌力的增加；其二為血流限制訓(xùn)練法，即利用充氣袖帶阻斷運(yùn)動(dòng)肌肉血流，在減輕疼痛的同時(shí)獲得更大的肌力增益[14]。

4.2 射頻療法（RF）

RF包括射頻消融、脈沖射頻，可用于包括關(guān)節(jié)疼痛在內(nèi)的多種疼痛癥狀的治療。有研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)脈沖射頻治療后，患者VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分較治療前顯著降低，同時(shí)關(guān)節(jié)液P物質(zhì)、白細(xì)胞介素-1β、腫瘤壞死因子-α含量也顯著降低，說(shuō)明該療法可通過(guò)抑制炎癥介質(zhì)的釋放，有效改善疼痛[15]。

4.3 疼痛治療

在上述關(guān)于骨關(guān)節(jié)炎的慢性疼痛循證康復(fù)中還指出KOA患者大腦存在感覺(jué)運(yùn)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)功能紊亂，可能為疼痛的治療提供新的靶點(diǎn)，若針對(duì)性非侵入性刺激相關(guān)腦區(qū)，可能對(duì)患者的疼痛感知產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用。但目前該技術(shù)尚處于探索階段，并為KOA的康復(fù)治療提供了一條新的思路。

5 小結(jié)

目前針對(duì)KOA的治療，尚無(wú)特效藥物。康復(fù)治療主要是通過(guò)改變下肢力線、增強(qiáng)肌力等方法以控制患者的臨床癥狀，減少膝關(guān)節(jié)功能損害。臨床上多強(qiáng)調(diào)多種康復(fù)方法相結(jié)合的綜合性康復(fù)治療，從多個(gè)途徑加強(qiáng)對(duì)患者的干預(yù)，強(qiáng)化康復(fù)效果，進(jìn)一步促進(jìn)患者的康復(fù)。在當(dāng)前的研究中，針對(duì)KOA患者的康復(fù)治療，多注重個(gè)體化的差異，強(qiáng)調(diào)結(jié)合患者的綜合病情，選擇合理的治療手段，為患者提供個(gè)體化的康復(fù)方案，最大程度確保康復(fù)效果。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，多種新技術(shù)也在臨床得到良好的應(yīng)用。其中去關(guān)節(jié)源性肌肉抑制干預(yù)及血流限制訓(xùn)練法可獲得更大的肌力增強(qiáng)效益；RF可有效控制炎癥、促進(jìn)患者癥狀的緩解的及生活質(zhì)量的改善；疼痛治療尚在不斷探究中，也為KOA的康復(fù)治療提供新的靶點(diǎn)。