DRGs用于醫療費用控制的研究進展

于曉玲

桂林市臨桂區醫療保障事業管理中心 廣西 桂林 541100

疾病診斷相關分組（DRGs）是用于判斷醫療服務質量效率和開展醫保支付的一項重要工具。DRGs本質上屬于一種病例組織分類方案，即依據年齡、疾病診斷、合并癥、并發癥、治療方式、疾病嚴重程度和轉歸和資源消耗等因素，將病患分成若干診斷組實施管理的體系[1]。預付費制度是將DRGs作為基礎，通過使用統計控制理論作為原理，將支付制度以及醫療管理進行有效結合，依據病情類似程度將住院病患劃分成不同DRGs分組，同時推算出不同組的定額標準，之后制定不同醫療服務定額價格[2]。預付費模式屬于一種能夠將疾病診斷分組以及醫療資源消耗進行有效結合的分類管理系統，表明在結算病患醫療報銷費用時，不將實際治療花費作為結算標準，而是依據病患疾病類型、嚴重程度以及治療手段等將其劃分入相應DRGs組，并將該組的定額標準作為報銷費用依據[3]。開展依據DRGs支付是國家開展醫療改革的關鍵措施，同樣也是提高醫院管理水平以及降能增效的重要舉措，可提升醫療質量，降低醫保基金，進而降低病患家庭經濟負擔[4]。本文在參閱臨床大量文獻的基礎上，對醫療費用控制中開展DRGs支付方式情況進行分析，現就研究相關內容綜述如下。

一、DRGs用于醫療費用控制的實施作用。

1.1 在國外的開展情況

20世紀70年代，美國學者研發出一種管理工具為DRGs，主要用于單一疾病種類管理分析。在80年代，美國逐漸將DRGs支付形式應用在醫療成本核算中，促使住院總費用增長率以及手術費用增長率得到顯著降低，在衛生總費用中，醫院費用占比也有明顯下降，提示醫療費用得到顯著控制[5]。之后DRGs被逐漸應用在大部分發達國家醫療費用補償機制改革中。在21世紀初，英國開始實施基于結果付費模式，該種支付模式依據醫療資源利用組進行醫療服務價格標準制定。在實施基于結果付費模式后，在衛生總費用中，醫療費用占比相較于之前有明顯下降，達到醫療資源集約利用目的，進而顯著提高醫療服務績效。在21世紀初，德國研制出G-DRGs支付模式，在除精神病醫院外的全部公立以及私立醫院進行推廣，G-DRGs支付模式主要是依據疾病類型住院床日設定上限以及下限，制定三段式付費模式，進而顯著縮短住院時間，減少住院費用[6]。之后德國在醫院內逐漸推廣“一元籌資”，并在21世紀10年代在精神病醫院內開展類似DRGs的醫保支付模式。

1.2 在國內的開展情況

1.2.1 在分組標準方面

在20世紀80年代北京市對DRGs開始予以關注，使用獨立設計的分組軟件，依據美國AP-DRGs分組標準，針對北京地區十家醫院約十萬份有效出院病例實施分組以及配對研究，結果提示該種分組設計存在良好的可行性。而在2008年末，北京研究團隊基本完成DRGs分組標準，并開發出分組器，將其命名成BJ-DRGs，在全國范圍內進行推廣。2014年，北京市醫療機構住院服務的績效評價中，開展DRGs分組方式。在李超凡等[7]人的研究中，其對45家樣本醫院2017年至2018年的投入產出數據，開展DEA法進行技術效率、規模效率以及純技術效率計算，結果提示在2017年上述各項均值依次是0.804、0.928、0.864，而在2018年推廣DRGs支付模式，結果提示上述均值依次是0.782、0.933、0.836，全要素生產率下降1.7%。因此其認為開展DRGs改革后，在短時間內醫院技術效率未能得到顯著提升，因此需要實施臨床路徑，對流程進行優化，并控制規模，在短時間內建立現代醫院管理制度。

1.2.2 在國內DRGs的應用效果分析

在徐雨晨等[8]人的研究中，其對重慶市24家三級醫院2018年全年住院醫療服務能力實施判斷，將國家版診斷相關分組器作為最基礎標準，依據北京版診斷相關組分組器，同時與本地區疾病特點和專家論證進行有效結合，建立本地化分組標準，較好的促進本地三級醫院醫療服務水平的提升。在文小焱等[9]人的研究中，其選擇DRGs內提示醫療服務能力、醫療安全以及運營效率的7項相關指標，使用加權TOPSIS-RSR模式開展不同臨床科室住院服務質量判斷，并將其劃分成4個檔，結果發現普通外科、骨科、心臟大血管外科以及心血管科屬于優檔，泌尿外科、胸外科、呼吸內科、消化內科以及神經內科屬于良檔，腫瘤科以及腫瘤放療科屬于差檔，其余科室屬于中檔。因此其認為基于DRGs數據實施加權TOPSIS-RSR模型進行服務質量判斷，可靠性較高，不同科室在住院醫療服務質量方面存在一定差異，提示科室需要從醫療安全、運營效率以及醫療服務能力等方面尋找差距，對于薄弱環節，實施針對性干預措施，不斷提升醫療服務質量。在張婧圓等[10]人的研究中，通過對比金華市與柳州市DRGs付費制度，其中金華市實施某項技術所需費用同全市平均費用比值即為點數，而柳州市成本系數乘以100即為點數，在醫療費用結算方面，金華市自費比例不可高于15%，而柳州市自費比例不可高于8%。通過研究其認為通過對DRGs付費制度進行改革，能夠顯著提高醫療機構質量控制管理績效水平，進而使醫保基金運行風險下降，有利于保障醫療體系健康發展。

二、醫療費用控制中實施DRGs存在的問題

2.1 分組規則仍需進一步完善

在美國AP-DRGs分組標準中，一共包含480個至500個組別，但是在我國DRGs分組標準中，主要有900個至1400個組別。當DRGs組別較少時，各組包含范圍則明顯擴大，不同組別間具有較大的差異性；當DRGs組別較多時，各組包含范圍則有顯著縮小，不同組別間差異性較小，并且極易衍生出其他問題，例如付費方案制定復雜等情況。另外，當分組過多時，極易使得部分醫院少數DRGs組病例數量較少，甚至是無，對區域性醫療費用以及醫療質量管理造成不利影響；其次分組標準過多時，極易升高病例退出率。DRGs屬于一項大數據應用，在原始數據內，由于疾病類型難度以及并發癥等差異引起大量異常數據時，其分組結果通常無法用于醫院管理以及醫保支付。因DRGs數據主要依據病案首頁，因此病案首頁數據采集質量將會對DRGs分組結果的準確性造成直接影響，同時也會對后期使用效果產生影響。為更好的銜接預付費制度，需對病案首頁數據及時性、準確性以及完整性開展進一步提升，進而確保分組準確性。在梁雪平[11]的研究中，其對2472份眼科住院病案進行病案首頁質量判斷，結果發現有43.65%的病案存在手術操作以及主要診斷錯誤，其中有2.22%的問題病案會對分組造成影響，而在修正后DRGs減少，權重提升。因此其認為住院病案首頁數據質量將會對DRGs分組結果造成直接影響，進而對科室醫療技術服務水平判斷產生不利影響。臨床醫師需熟練掌握疾病分類規則，對病案實施正確分類，可對醫師開展相關培訓，提升其對住院病案首頁填寫質量的關注度，確保數據準確性。

2.2 進一步細化支付標準以及權重指標

預付費制度原理是在區域內特定時期各DRGs組歷史費用基礎上，計算病組權重以及費率，當前還不能直接依據診療成本對病組權重以及費率進行計算，故而有以下不足存在：（1）無法準確提示資源消耗情況，不同地區在制定改革過渡方案時，通常依據不同DRGs組歷史費用來對支付標準進行制定，未能全面考慮物價上漲以及醫療機構等級等，導致支付標準準確性不足；（2）無法提示突破性技術創新，為充分發揮疾病類型危重程度測評效果，需要在績效考核內添加疾病類型難度指標，依據醫療技術發展情況對不同疾病類型價格權重實施動態調整[12]。但是若某項專業領域發生突破性新技術，需要在DRGs系統內對新技術所體現的診療成本實施修正或是補償。而滯后性修正以及補償將會對診療成本核算準確性造成一定影響，同時還會影響新技術推廣。

三、小結

DRGs利用統一疾病診斷分類制定定額支付標準，促使醫療資源標準化使用，進而提升診療行為規范性、同質性以及標準化。有利于推動醫院醫療質量管理水平，使得醫院在獲取利潤的同時主動將成本降低，減少住院天數，避免誘導性醫療費用支出，進而更好的控制費用。將DRGs同醫保支付方式結合，可制定新型激勵約束機制，提升醫生以及醫療結構的積極性，進一步促進其發展。