基層醫院急性心肌梗死患者瑞替普酶靜脈溶栓的臨床護理新進展研究

呂瓊婷

陸川縣人民醫院 廣西 玉林 537700

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是臨床常見危急癥，主要由于冠脈急性缺血缺氧，導致依賴該支冠脈的心肌發生缺血壞死，進而引起胸痛等癥狀，危及患者生命[1]。由于醫療條件的限制，基層醫院針對AMI的治療以靜脈溶栓為主。瑞替普酶屬3代溶栓藥物，進入人體后可在血栓表面及內部進行溶栓，取得良好的溶栓效果，同時對血液循環及纖溶酶原的影響相對較小，出血風險相對較低。但由于AMI發病急，可對患者的身心均造成一定的沖擊，促使患者產生較為明顯的應激反應，故需進行科學合理的護理。本研究主要針對溶栓前后的特點，將AMI的臨床護理進行綜述，匯報如下。

1 溶栓前護理

1.1 病情評估 接診到患者后，護理人員需快速對患者的病情進行全方位的評估，包括胸痛發生時間、持續時間、既往病史、藥物過敏史等，并詳細記錄，提供給醫生以幫助醫生判斷患者是否能夠開展靜脈溶栓治療，確保患者符合靜脈溶栓指征且無相關禁忌證；同時協助醫生進行緊急救治工作，完善心電圖、血常規、凝血功能、血型等常規檢查。由于AMI發病急、病情進展快、致死率高，爭分奪秒的救治尤為關鍵。為促使醫護人員能夠在首診中快速對患者的病情進行科學合理的判斷及正確的處理，節約救治時間，阮小貞[2]等認為可在基層醫院開通胸痛綠色通道，即在接診到胸痛患者后，最大限度減少中間環節，對患者進行快速識別與用藥，確診為AMI后，開通綠色通道，轉至上級醫院做進一步的治療。結果顯示開通綠色通道后，患者的確診時間、到上級醫院行經皮冠狀動脈介入（PCI）治療的時間以及住院時間均顯著縮短，并可降低患者心律失常、心力衰竭發生率及1周死亡率，降低PCI術外住院費用，并提升患者的首診滿意度。劉杏珍[3]等將優化急救流程應用于基層醫院AMI的救治中，即將每個搶救環節規定在明確的時間點內，如病情評估、分診需在3min內完成，首份心電圖需在5～10min內完成，建立靜脈通道及采血需在10min內完成，15min內需口服抗凝、抗血小板藥物，30min內需完成靜脈溶栓，結果發現能夠縮短患者的分診時間、心電圖時間、完成肌鈣蛋白時間，并改善患者的血流動力學指標及心功能指標，提示優化急救流程能夠縮短患者的救治時間，盡早為患者實施靜脈溶栓治療。此外，在靜脈溶栓治療前需提前配置好腎上腺素、利多卡因等急救藥物，并準備好除顫儀、呼吸機、氣管切開、心臟起搏裝置等急救器械，以便于在患者發生突發情況時能夠給予及時、快速的干預。

1.2 心理護理 吳海燕[4]等認為AMI發作特點會對患者造成一定的心理沖擊，促使其出現焦慮、抑郁、悲觀、恐懼等不良心理，而心理護理通過積極的心理干預能夠幫助患者建立正確的認知，緩解其不良情緒，促使患者達到最適宜的身心狀態，從而利于臨床診治及護理工作的開展。該研究中通過環境護理為患者提供舒適的休息環境，通過積極的溝通幫助患者快速適應醫院環境，通過積極的心理暗示及疏導緩解不良情緒，通過音樂療法、慢走訓練等幫助患者學會調節自身的心態，通過健康宣教提升患者的認知，通過家庭支持提升患者的治療信心，可從多個方面避免不良因素的影響，緩解患者的不良情緒，從而對病情的控制產生積極影響。結果顯示護理后，患者精神衛生量表（SCL-90）、焦慮（SAS）、抑郁（SDS）評分均較護理前降低，生活質量（SF-36）評分較護理前升高，且改動幅度大于常規護理組，提示心理護理可改善患者的身心狀態。康穎[5]等強調個體化的差異，認為全程專業心理護理個案管理能夠針對患者的實際情況解決問題，從健康教育、心理支持等多個維度為患者提供持續性的幫助，及時滿足患者需求，指導其進行正確的自我調節，有利于改善預后。結果顯示護理后患者心力衰竭、非致死性心肌梗死、血運重建等主要心血管事件發生率較常規護理組降低，且SF-36評分較護理前升高，且高于同時期的常規護理組，證實全程專業心理護理個案管理能夠改善患者預后，提升其生活質量。竇冬香[6]等在護理中實施音樂干預療法，即在患者非睡眠時間及治療間隙播放《流水行云》《梅花三弄》等輕柔、舒緩的音樂，能夠改善患者的惡心、嘔吐、多夢、失眠等；播放《月兒高》《秋湖月夜》可促進胃腸的消化與吸收；播放《牧歌》可緩解肢體寒冷，增強體質。不同的音樂曲調可發揮不同的治療效果：角調清緩、柔和，有利宣泄，可促進氣機順暢；宮、商調莊重、高亢，可穩定全身氣機，調節脾胃升降；羽調哀怨、奔放，可降氣機、養腎氣；多種曲調可健運脾臟，調節情志，改善患者的身心狀態。

2 溶栓時護理

2.1 靜脈通路的選擇 行靜脈溶栓治療時，應選擇近心端的上肢靜脈進行穿刺，并同時開放兩條靜脈通路，一條行靜脈溶栓治療，另一條以備搶救。

2.2 嚴密觀察 在靜脈溶栓過程中需持續心電監護，密切監測患者心率、血壓、心律的變化，預見心室纖顫。因此，護理人員需掌握AMI心電圖變化規律及心律失常圖形，嚴密監測溶栓前后18導聯心電圖變化，以便及時發現心搏驟停并進行搶救。一般情況下，溶栓后每隔30min進行1次常規心電圖（ECG）檢查，持續24h；后每天進行1～2次ECG檢查，直至ST段恢復正常；缺乏心電監護儀應每隔1～2h記錄心電圖1次，每隔4h記錄生命體征1次，同時監測心功能、尿量變化。

2.3 疼痛護理 晏小梅[7]等認為，疼痛評估是疼痛處理的最為關鍵且規范的步驟，通過病史評估、表征評估及生化檢查評估，全面掌握患者的疼痛情況及耐受度，繼而實施針對性的護理，能夠有效改善患者的疼痛情況。肖麗[8]等認為在上述評估的基礎上，還可采用轉移注意法、意志控制法、情緒穩定法及自我暗示法等多種鎮痛方法以改善胸痛情況。范勤琴[9]等認為正念音樂訓練能夠給予患者情感上的支持與鼓勵，在改善其焦慮、抑郁等不良情緒的同時還能緩解疼痛，促進患者睡眠質量、生活質量的提升。

3 溶栓后護理

靜脈溶栓是在有效時間窗內為患者實現犯罪冠脈再通的重要手段，但其會對凝血機制產生影響，具有較高的出血率。況志彬[10]指出，靜脈溶栓中存在各種激活機體凝血系統的因素，治療后可促使血栓溶解，斑塊破裂，使得創面重新暴露，導致腦出血、胃腸道出血、腹膜出血等。因此，在靜脈溶栓治療后的護理中，應密切監測患者的出血情況，觀察有無皮膚黏膜出血、口腔出血、嘔血、便血、注射部位淤血等情況，還需監測患者的意識、瞳孔，警惕顱內出血。由于靜脈溶栓治療時輸注的速度較快，故還需加強對患者血壓的監測，以及時發現低血壓[11]。心律失常也是靜脈溶栓常見并發癥，多于治療后30～60min發生，故護理人員需對心律失常有充分的認知，加強心電監護，根據不同心梗部位及多發時間的差異，密切監測心電圖變化，觀察有無室性前期收縮等表現，并注意記錄發作日期、時間及心電圖特點，及時通知醫生采取措施；還需警惕高度房室傳導阻滯、心室顫動等，提前準備好搶救藥物及儀器設備[12]。大量的研究證實，預見性護理能夠準確識別靜脈溶栓治療中的護理風險，并采取預防性的護理措施，可有效預防并發癥[13-14]。

4 小結

瑞替普酶靜脈溶栓的療效及安全性值得肯定，但由于AMI病情的影響，會引起患者出現不良的心理情緒，故需加強積極的護理干預。在溶栓前，快速的病情評估尤為重要，臨床上通過開通綠色通道以最大程度省略中間環節，以便于在最短時間內對患者進行緊急救治，同時規范急救護理流程，節約溶栓前準備時間；加強對患者的心理干預，避免情緒波動，促使其保持良好的心理狀態，積極配合治療；溶栓中需密切監測患者的病情變化，加強對心電圖的監測，同時實施積極的疼痛護理以緩解疼痛；溶栓后需加強對并發癥的觀察，包括出血、心律失常、低血壓等，以便及時發現而進行早期處理。但目前針對基層醫院AMI溶栓治療的護理，尚未建立標準化的護理流程，故在今后的工作中尚需進行不斷地探索，以實現臨床護理的規范化。