顱腦外傷患者氣管切開后氣道濕化的護理進展

黃冰妮 梁海鳳 陸利娜

平果市人民醫院 廣西 百色 531400

顱腦外傷的病因多且復雜，多為直接與間接力對頭部產生作用損傷顱腦組織，患者病情危重，如未及時獲救則可能影響預后，甚至導致死亡，降低患者生存質量[1]。因顱腦外傷患者多合并意識障礙，發生誤吸風險較大，而tracheotomy是臨床防治呼吸困難、誤吸的常用措施；而切管切開后的重要護理內容即為氣道濕化，護理質量直接與疾病預后關系密切[2-3]。文章就顱腦外傷患者氣管切開(tracheotomy)后氣道濕化(airway humidification)的護理進展做一綜述報道如下:

一、tracheotomy術

tracheotomy術在我國發展距今已經有2千多年的歷史，臨床進行tracheotomy的主要目的在于治療、搶救呼吸道梗阻，一般情況下呼吸道、鼻腔、咽腔對吸入的氣體發揮濕化、加溫效果，但切開氣管后氣體吸入后會繞過上呼吸道、額竇，氣體未被濕潤、加溫，氣體只能夠從呼吸道自身吸收水分，從而導致呼吸道黏膜干燥[4-5]。切開氣管后通氣改道，上呼吸道喪失正常的濕化、阻擋細菌的生理功能，導致下呼吸道丟失過多水分，呈現干燥狀態，分泌物干燥狀態下咳出難度高，長時間airway humidification程度不夠，極易引起分泌物在氣管內形成硬結，阻塞細支氣管管腔，影響正常的呼吸功能，增加細菌侵入風險，可見臨床提供充分的airway humidification干預尤為重要[6]。近些年來關于tracheotomy后的airway humidification護理問題也逐漸引起臨床關注，做好tracheotomy術后airway humidification干預可降低并發癥風險。

二、airway humidification的目的與意義

氣管是人體呼吸的重要通道，一旦發生氣道阻塞、呼氣困難、喪失正常的呼吸功能等情況下，需要通過人工手段幫助建立呼吸通道，維持通暢呼吸，即人工氣道[7]。因人體在自然呼吸狀態下，鼻腔咽喉等呼吸通道可對吸入的氣體發揮濕化、溫化、過濾微塵等作用，可確保吸入氣體的濕潤、潔凈效果。但當切開氣管后機體則通過人工氣管進行呼吸，無法過濾、加溫、加濕氣體，進而可引起黏膜干燥[8]。人工airway humidification的目的在于幫助機體吸入溫濕度適宜的氣體，預防阻塞呼吸道，降低肺部感染風險，維持呼吸道濕潤環境，減少產生分泌物，達到潤滑黏膜、稀釋痰液，維持呼吸道通暢[9]。

三、選擇濕化液

臨床常用的airway humidification液包括生理鹽水+地塞米松+慶大霉素+糜蛋白酶，臨床主張使用0.45%氯化鈉溶液。臨床針對合并肺部感染的患者需要在濕化液中加入抗生素，可發揮有效抗菌、濕化氣道、稀釋痰液的效果；加入地塞米松可維持完成的血管內皮細胞，降低細胞通透性，降低炎癥反應，改善局部水腫，維持通暢氣道；加入糜蛋白酶可改變痰液性質，促使痰液變薄，降低痰液咳出難度[10]。

四、濕化方式的選擇

1.套管外口的敷料濕化

護士在氣管套管口覆蓋雙層無菌鹽水紗布，護士按時更換，發現痰液污染套管外口后需要及時更換紗布，維持無菌環境，既可以預防灰塵進入呼吸道、降低肺部感染風險，又可以維持濕潤的呼吸道環境[11]。

2.霧化吸入

霧化吸入治療的原理是通過氧氣驅動將藥物或水分散為霧滴或微粒狀懸浮在氣體中，維持濕潤氣道環境，稀釋痰液，解除炎癥反應，顆粒越多密度越大，氣體中含水量也隨之提高，提高濕化效率，霧滴的大小也決定了藥液在呼吸道中沉淀的深度，臨床認為直徑2～10μm的霧滴在氣道中可發揮較強的濕化效果[12]。

氧氣霧化吸入法:臨床提出使用20ml的注射液抽吸8-10ml的濕化液，加入面罩式吸氧噴霧瓶組的藥液罐中，開始供氧，調節適宜氧流量，保持4-6L/min的速度，在氣管套管處連接面罩，每次噴霧吸入20分鐘，根據室內溫濕度變化、評估患者呼吸道分泌液量與粘稠度，每隔2h注入1次濕化液[13]。氧氣霧化吸入法的優勢包括如下:氧氣動力驅動濕化液后在氣流中懸浮微細顆粒，分布較小的煙霧分子，確保濕化液進入較小氣道，改善局部氣管痙攣表現，解除炎癥、改善黏膜水腫表現[14]。可同步進行吸氧與霧化吸入的效果，較好改善通氣不足表現，患者耐受度與舒適度均高，噴霧可將濕化液轉變為直徑<5cm的細微霧滴。氧氣霧化吸入法可減少吸痰次數、縮短時間，促使患者將稀薄的痰液咳出氣道外，減少護士人工吸痰次數，減輕氣管黏膜損傷程度、氣道出血風險。

超聲霧化吸入法:在超聲霧化器的霧化罐中加入霧化液，將霧化面罩連接置于氣管套管處給予霧化，通常6h霧化1次，每次霧化治療20分鐘，對缺氧患者，需要采取間歇霧化法，以小霧量、短時間為主，每隔2h霧化1次，每次10分鐘。應用優勢包括如下:具有較大的霧滴分子，可在氣道壁上黏附，降低氣道深部霧化效果，煙霧進入呼吸道后需要吸氣輔助完成，霧化器必須專人專用，而嚴重缺氧患者則無法耐受超聲霧化吸入法。

3.氣管內直接給藥

間歇給藥:護士配置好濕化液后使用注射器每隔30分鐘向氣管內緩慢滴注5ml，時間為5分鐘，滴入時機選擇在吸氣時，但該方法也存在一定缺陷，包括每次氣管內滴入濕化液可能刺激咳嗽，產生喘憋感，SpO2降低。當患者出現刺激性咳嗽可能咳出部分濕化液，導致濕化量不足，增加痰液黏稠度，增加咳出難度，延長人工吸痰用時，增加人工吸痰次數，導致氣道粘膜出血，影響濕化效果。排痰不通暢會增加肺部感染風險，增加臨床醫護人員工作量，每次滴藥時存在污染濕化液風險。

持續給藥輸液器濕化法:護士取1副輸液器，在輸液架上懸掛濕化液，常規排氣后連接頭皮針，在氣管套管口的紗布上固定頭皮針，調節滴速4-10滴 /min。

微量泵濕化法:1.注射泵濕化法:護士用針筒抽取50ml濕化液裝于微泵上，將針筒乳頭與一段延長管連接，另外1端與輸液針連接，調節滴速，置入氣管套管內，給予持續濕化，也可用雙道微量泵濕化。輸液泵濕化法:正常將輸液器排氣，放置在輸液泵中，持續點滴，調節4滴/min的速度。微量泵濕化法持續airway humidification的應用優勢包括:降低刺激性咳嗽、嗆咳風險；符合人體airway humidification需求，確保活躍的呼吸道纖毛運動，降低痰液黏稠度，降低痰痂形成風險，維持通暢呼吸道。臨床給予持續airway humidification干預可促使痰液咳出，改變痰液性質，減少吸痰次數，縮短吸痰時間；維持通暢分泌物引流，降低感染風險，可根據不同患者痰液的黏稠度隨時調節濕化液滴入速度。

小結

tracheotomy術后直接破壞呼吸道對吸入、呼出氣體的加工作用，在該情況下纖毛運動減弱會增加痰痂形成、肺部感染、呼吸困難等風險，因此臨床護理過程中選擇科學合理的濕化護理可幫助改善患者呼吸狀態，促進疾病轉歸，提高患者生活質量。近年來臨床不斷改進顱腦外傷后tracheotomy術患者airway humidification的方式、濕化液量，進一步提高濕化效果。但隨著airway humidification的可選擇機會逐漸變多，也相應導致不同濕化方式的濕化效果存在不同，因此需要護士針對不同濕化方式給予針對性的護理措施，要求護士著眼于患者本身與疾病，尋求最佳airway humidification護理方案，致力于降低并發癥風險，改善患者生命質量。