五步蛇咬傷早期局部腫痛的急救處理及護理進展

易桂云

桂林市興安縣溶江鎮中心衛生院 廣西 桂林 541303

【前言】

五步蛇學名尖吻蝮，屬蝰蛇科類，是血循毒（中醫學稱“火毒”）類毒蛇的代表，體積較大，牙齒尖、長、鋒利，毒腺大，毒性強烈，五步蛇咬傷集中于夏秋季節發生，具有來勢兇猛、病情進展快、并發癥多、病程纏綿、危險期長、致殘率高等特點，以消耗性凝血障礙、纖溶癥為主要病理過程，患者臨床表現出全身廣泛性內、外出血，及時采取合理、有效的措施搶救并配合良好的護理干預是降低病死率、提高治愈率的關鍵所在[1]。現就五步蛇咬傷早期局部腫痛的急救處理及護理進展進行綜述。

1 早期局部腫痛的急救處理

1.1 患肢制動

一旦被五步蛇咬傷，醫護人員需叮囑患者保持鎮定，自然下垂傷肢，切勿快走、奔跑等劇烈活動，減少毒素吸收與擴散。據相關資料研究顯示，人體在被毒蛇咬傷后移動肢體會加速受傷部位淋巴液重吸收，因此，在轉運途中為了減少蛇毒液吸收，減輕中毒反應，需減少肢體運動量及運動幅度，使其處于安靜體位。邢靜靜等學者[3]研究指出患肢被毒蛇咬傷后，處于過低位時會加重周圍組織早期腫脹，處于過高位會加快毒素回流、吸收。因此，擺放患者傷肢時，應確保其低于心臟水平，減少局部傷口組織毒素吸收。

1.2 早期臨時捆扎

目前，國內外學者針對蛇傷患者肢體是否捆扎、捆扎方式存在不同意見[4]。瞿超駿等人[5]認為捆扎僅能暫時阻斷靜脈回流及淋巴回流，無法遏制蛇毒擴散、吸收，因此在處理局部早期腫脹時需捆扎緊一些。胡秋燕[6]則認為若對局部傷口捆綁過緊，阻礙了動脈血液供應循環，增加組織壞死可能性。楊偉燕[7]認為捆扎并不能完全阻止毒素擴散，僅能在一定程度上減慢毒素擴散及吸收速度，為患者獲得專業的救治正確時間。但過松捆綁則無法阻斷毒素經血液循環，起不到減輕毒性的作用；其還提出醫護人員在達到現場或指導患者立即使用隨身所攜帶的物品，例如手帕或破碎的衣服條布、植物藤條結扎傷肢，距離近心端傷口4-10cm處松緊，阻斷淋巴及靜脈回流，而不阻斷動脈血流。陳俊[8]研究提出應爭取在毒蛇咬傷后30分鐘內完成捆扎，若在咬傷30分鐘后捆扎則容易加重腫脹，一旦松開捆扎，毒素則會大量進入人體內，加重患者中毒癥狀。因此，臨床上普遍建議，一旦五步蛇咬傷＞30分鐘，則不建議結扎，而是使用彈性繃帶包扎患肢，上肢可捆扎于肘關節下部，控制壓力約40-70mmHg，下肢可捆扎于膝關節下部，控制壓力約55-70mmHg，使用蛇毒血清30分鐘后解除捆扎，避免影響患肢血液循環，導致局部組織缺血性壞死。同時，臨床也提出了目前面臨的一個挑戰為如何正確使用繃帶，因為當壓力不足時捆扎是無效的，而當壓力太大時，則會導致局部組織損傷。

1.3 早期創口處置

（1）局部清創。①被五步蛇咬傷后，蛇毒擴散的非常快，為了減少蛇毒吸收，盡早處理傷口及其腫脹部位十分重要，能夠破壞、中和毒素，減輕蛇毒損傷。曹陽等人[9]選擇濃度為3%的雙氧水、生理鹽水、肥皂水混合液或1：5000呋喃西林溶液，對傷口進行反復沖洗。林月群[10]建議使用濃度為0.5%的高錳酸鉀溶液浸泡傷口并反復沖洗。后有學者總結，使用生理鹽水、1：5000呋喃西林溶液對五步蛇咬傷傷口進行沖洗，加用碘伏消毒，能夠降低傷口感染率。②傷口吸引。鄧志福等人[11]在文獻中提出被五步蛇咬傷后5分鐘內使用毒素吸出器吸引毒素，并保持毒素吸出器在原位停留30分鐘，可能有利于排毒。目前，臨床上普遍使用針刺拔罐治療儀吸出毒素，減少機體對毒素的吸收，改善局部血運，防止局部壞死。

（2）局部封閉。蛋白水解酶中含有糜蛋白酶、胰蛋白酶，能夠快速分解變性蛇毒蛋白質，降低蛇毒素毒性，減輕中毒癥狀。李良陳[12]主張使用同種抗蛇毒血清1/2-1/4支或4000u糜蛋白酶、10mg地塞米松、5ml濃度為2%的利多卡因、10-20mL濃度為0.9%的生理鹽水，環形封閉傷口局部及結扎位置，及時正確地清創、引流蛇傷毒素，同時應用相關藥物封閉處理，可有效減輕創口周圍組織腫脹、壞死整張，促進創口愈合。

1.4 積極采取綜合療法救治

（1）靜脈滴注抗蛇毒血清。其能夠與體內游離毒素結合，早期使用能夠避免中毒癥狀，控制已經出現中毒癥狀的患者病情發展，咬傷后2小時內使用效果最佳。期間密切觀察患者反應，及時發現過敏反應并處理。注意在正式使用前做過敏試驗，當皮試顯陽性時做脫敏試驗，規范使用抗過敏藥，預防過敏。（2）血液凈化技術。五步蛇咬傷導致急性腎衰竭機制與腎小管損傷、腎灌注改變、不同程度出血、纖維蛋白溶解等諸多因素相關。血液凈化技術能夠調節機體內微循環，緩解肝腎代謝壓力，近些年來越來越多的學者研究表明血液凈化能夠清除五步蛇咬傷殘留在患者體內的蛇毒活性物質及其產生內源性有毒產物，提高毒蛇咬傷救治率，降低致殘率、病死率[13]。（3）患肢低溫療法。林文海等學者[14]針對5例五步蛇咬傷患者采用冰袋局部冰敷傷口處，其認為早期局部冰敷能夠有效減慢患肢血液循環及神經傳導速度，阻止毒素大范圍擴散，抑制出血、水腫、炎癥反應，鎮痛作用顯著。但仍存在部分患者低溫治療不當，經分析很可能與局部組織功能永久喪失或截肢等不良事件有關。

2 護理干預

2.1 心理護理

五步蛇咬傷患者多是在沒有絲毫思想準備的情況下突發損傷，起病急，面對劇烈、迅猛的毒蛇侵襲、對未知及死亡的恐懼等刺激，其往往承受很大的心理與生理壓力。據報道，超半數的五步蛇咬傷患者均伴隨明顯的焦慮、緊張、煩躁等負面情緒，加重個體痛苦體驗，并憑借一定的生物學機制對個體生理平衡造成不良影響。護理人員應給予充分理解，始終保持熱情、溫和的態度與患者交談，引導其主動表達內心擔心、憂慮與想法，站在患者的角度思考問題，給予合理勸導與鼓勵，起到積極的暗示作用，消除其負面情緒。也可以向患者列舉既往治療效果良好的案例，樹立治愈信心；耐心向家屬解釋病情及治療方案，調動家屬主動性，建議其陪伴在患者身邊，通過眼神、表情、手勢等方式給予充分的情感支持，維持患者良好的心理狀態。

2.2 飲食護理

由于五步蛇咬傷患者傷口潰破滲出，蛋白質、電解質大量丟失，消耗的能量大，需做好能量補充工作。護理人員可依據患者個人飲食愛好與習慣制定科學膳食，以高蛋白、高熱量、高維生素、易消化、清淡食物為主，少量多餐，控制食物溫度不宜過熱，嚴禁食用辛辣、生冷、刺激性食物，多飲水，預防便秘，三餐不宜過飽，按時就餐。

2.3 病情管理

謹遵醫囑用藥，做到足量、及時、劑量準確，嚴禁患者私自多服、少服甚至停藥；每天密切觀察患者尿量、尿液顏色變化，24小時記錄出入量，觀察是否出現惡心、腹痛、腹脹、嘔吐等癥狀，避免用藥引發的應激性潰瘍及過敏反應，一旦發現異常立即處理；定時檢查傷口愈合情況，叮囑患者保持咬傷位置干燥清潔。

2.4 并發癥護理

針對傷肢潰爛壞死者，應及時清理、引流傷口壞死組織，使用消炎紗布外敷傷口，保持傷口位置清潔干燥，避免感染；針對休克者，應密切監測其心率、脈搏、瞳孔、意識及生理反射變化等指標變化，及時通知醫師處理。

小結

五步蛇咬傷作為一種典型的災害性外傷疾病，在臨床中毒蛇咬傷中較為常見，其早期處理極為重要，能降低致殘率、致死率，減輕患者痛苦，已成為了當下急診醫學及護理學面對的前沿課題之一。目前，國內外關于該項研究具有諸多發言與意見，但尚未發現較為一致的研究結果。本文針對五步蛇咬傷的急診及護理工作現存的諸多問題提出系列針對性的干預策略，完善確定五步蛇咬傷后的最佳護治方案，促進患者早日康復。