CT診斷孤立性肺結節的臨床進展

梁寶瓏

南寧市第十人民醫院 廣西 南寧 530105

孤立性肺結節（SPN）在肺內以單發的形式展現，病灶形狀為圓形、類圓形，直徑≤3cm，患者在早期會出現肺不張、肺炎等。早期病理學發現，SPN通常會出現諸多疾病形態，肺部會出現原發性腫瘤、感染性病變等。從臨床的實際研究來看，美國一年近有15萬SPN，臨床每五百張X線片中有一張是SPN[1]。SPN呈放射學征象，比較常見，其表現中有良惡性多種表現，患者早期癥狀不顯著，近有90%的患者經影像學來診斷，中晚期肺癌5年生存率下降5%。所以，盡早開展影像學診斷有助于后續疾病的治療與干預。我國醫學診斷技術的不斷發展下，影像學技術同樣得到發展，CT是其中最常見的診斷技術。本文現總結SPN研究綜述，現報道如下。

1 SPN定義

SPN指肺實質中單發、類圓形、最大徑低于30mm結節影，不存在肺不張、縱膈淋巴結腫大[2]。按照SPN直徑可分成三種：①＜5mm者是微小結節；②5-10mm者是小結節；③＞10mm及以上者是結節。能夠按薄層、分辨率較高的CT密度可分成非實性SPN、部分實性SPN、實性SPN。

2 SPN的CT檢查技術

2.1 低劑量CT篩查

上世紀末，早期肺癌普查小組開始應用LDCT對肺癌進行篩查，篩查條件為管電流處于25-35mA。患者所受的輻射劑量＞胸片檢查，劑量低的CT對肺癌的檢查價值需不斷探索。

2.2 HRCT

古超[3]學者在研究中表示：鑒別SPN良惡性的理想層厚為1mm。HRCT具有較高的空間分辨率，不僅檢出率較高，還能夠清晰呈現病灶內部密度以及邊緣特點。

2.3 MSCT三維重建（3D）

此方式可更直觀、清晰地展現結節形態，立體展現結節全貌與附近紋理構造，能夠全面掌握病灶形態特點。

2.4 靶螺旋掃描

常規螺旋容積掃描時，靶螺旋掃描部分小結節、疑難結節。此方式深受廣大學者認同。靶螺旋掃描是小視野結合窄準直的方式。窄準直能夠展現出層厚，結節直徑取1/3～1/2，大約是2-5mm，螺距1-2，重疊40%-100%。小視野20-35cm，通常取20-29cm。視野＜20cm，噪聲會增強，無法提高分辨力，還會下降。視野過大，分辨力降低，靶掃描則喪失意義。靶螺旋掃描不僅能夠將分辨力提高，還能夠對結節內部細微構造進行觀察，綜合分析，以此確診。

2.5 正電子發射體層攝影術（PET/CT）

惡性腫瘤細胞的代謝力較強，能夠攝取更多的18F—FDG，按照標準攝取率來測定半定量。鄧偉勝[4]等學者在研究中表示：PET對惡性腫瘤的敏感性、特異性較高。但PET空間分辨率僅7-8mm，對＜10mm的SPN成像效果不佳。PET所花費的較高費用會對應用造成限制。

2.6 計算機輔助檢測和診斷（CAD）

CAD在鑒別SPN良惡性時，主要應用于這幾個方面：①創建神經網絡，分析SPN良惡性。②做好數據庫訓練，測定結節形態、組織特點。③定量對比增強CT對微血管密度進行評價。④用自動體積對軟件進行測量，對腫瘤的ADT進行計算。學者在篩查肺癌計劃時用CAD自動對結節進行檢測，自動分類系統輸出結果，縮小分類與檢測間距離，是未來CAD的發展目標。

2.7 CT導向下經胸細針活檢

此法是取得組織定性SPN的微創方式，敏感性93%-96%，不足是＜10mmSPN難以準確定位取材位置。

2.8 隨訪觀察

經定期隨訪檢查，測定結節大小變化，計算體積增大時間。

3 CT檢出SPN

胸片對SPN檢查存在限制，容易漏診小結節。LDCT對＜5mm和≥5mm結節的敏感性較高。羅強[5]學者在研究中表示：劑量常規，層厚、層間隔越小，越能檢出更多的結節。付麗[6]等學者表示：CAD的鑒別價值比無經驗的醫師好。王偉[7]等學者表示：CAD能夠檢測出醫師漏檢的實性結節，但無法檢測磨玻璃密度結節。趙豐平[8]等學者在研究表示：與既往雙重閱片法比較，CAD敏感性大幅度提高。

4 CT對SPN良惡性診斷

4.1 初次鑒別

初次鑒別即經平片、LDCT篩選初次檢查的SPN，制定薄層。HRCT掃描詳細分析，其內容有：

4.1.1 形態學

①大小，通常較小的結節可能呈良，較大的結節傾向于惡性。＜5mm結節僅1%呈惡性，但5-10mm結節25%-30呈惡性。②位置：結核球常分布在上葉尖后端、下葉背端，轉移結節常處在胸膜下；良性結節如肺內淋巴結與肉芽腫等處于周邊傾向。③邊緣：惡性SPN會出現較多輪廓與毛刺狀邊緣，良性結節邊緣比較光滑銳利。分葉征很多是惡性結節，但還有25%良性結節邊緣是分葉狀。④內部密度：SPN良性鈣化模式：鈣化量在全部體積中占10%，鈣化方式有分層狀、爆玉米花樣等。無已知惡性腫瘤史。最常見的有結核球、錯構瘤。結節中脂肪能夠作為判斷構瘤的特異征象。除過鈣化、脂肪密度，結節密度為實性不均主要是存在氣腔密度，HRCT能夠呈現磨玻璃密度結節。肺癌中出現空泡征的發生率較高，小肺癌中空洞不常見。肺癌空洞主要以偏心性呈現，洞壁薄厚不均勻。肺癌中支氣管擴張等含氣腔隙會發展成“假空洞”影像。王彩榮[9]等學者統計，完全GGO惡性病變為71.4%，混合GGO結節影中惡性病變占93.3%。⑤附近征象：包含支氣管血管與附近胸膜關系與衛性病灶。陳方榕[10]等學者將SPN、支氣管關系分成5個型，1型：支氣管截斷SPN；2型：支氣管步入SPN錐形中斷；3型：支氣管開放狀長段步入SPN中，持續分叉；4型：貼于SPN邊緣走行，管腔在壓力的作用下變扁。惡性結節容易在1、2、4型，5型中較少；良性結節容易在5型中出現，接著是3型、1型。惡性腫瘤血管代償性增粗，出現集中征血管，炎性病變、結核瘤中的纖維增生對附近血管在牽拉的基礎上會發生改變。胸膜凸陷征在肺癌中占比較高，腺癌、肺泡癌較多；結核球會因胸膜粘連形成類似的征象。胸膜凹陷對應結節切跡是凹陷的胸膜影，與SPN對應的弧度變淺產生切跡。這對肺癌來講，特異性較高。

4.2.2 動態增強

所研究的主要指標是研究時間、密度曲線（TAC）、強化程度方式。從既往來看，強化程度≤20HU呈良性，20-60HU呈惡性，＞60HU炎性結節容易變大。張馳[11]等學者在研究中表示：判斷結節良惡性時，閾值以30HU為主，敏感性80.3%，特異性70.4%。何新文[12]在研究表示：肺癌的TAC 升高與降低均比較緩慢，升高迅速，降低同樣迅速；結核球多以低平曲線展現。結節的強化狀態通常是肺癌的強化均不夠均勻，結核球是周邊強化或不強化，炎性結節強化可均勻也可不均勻。CT灌注成像對肺部結節良惡性的診斷尚處在探索階段。黨云超[13]等學者表示：BV、PS、MTT3指標之間的差異較大，差異最大的當屬BV、PS，但良惡性結節MTT有很多重疊之處，應用價值受到一定限制。BV展現的是病灶血容量，和血管直徑、數量等有一定關系。血管生成因子會刺激肺癌，出現較多的結節血管，血容量值明顯比良性病變高。PS清晰呈現血管內皮細胞通透性，肺癌毛細血管尚未得到良好發育，通透性上升，毛細血管基底膜步入組織間隙易受到對比劑入侵。所持觀點為：診斷良惡性的閾值以B V≥6ml/100g為評判標準，特異度高達100%，陰性預測值僅64.5%。診斷良惡性的閾值取 PS ≥ 30ml·100g-1·min-1，敏感度為96.4%，特異度75.0%。BV與PS結合時，敏感度、準確度、特異度均較高。

4.2 計算機診斷

人工神經網絡的作用比放射科醫師大，CAD能夠幫助放射醫師區分LDCT結節良惡性。

4.3 隨訪復查

初次檢查出SPN無法定性，在允許的時間段內重復使用CT掃描觀察SPN動態變化。以往測直徑的方式會使腫瘤體積增大。因腫瘤生長無規則，所以直接對體積進行簡單測量能夠清晰展現結節生長。楊亞莉[14]學者在研究中表示：用CAD軟件對結節容積進行計算，誤差約為3%，準確性良好，一般肺癌的VDT為3-6個月，但不同病理類型差異較大，GGO肺泡癌近為（813±375）。傳統診斷所持的觀點是，結節穩定時間＞2年，則考慮為良性，目前來看，這種狀況同樣是VDT過長的惡性SPN。

綜上所述，首次檢查的SPN，需先從形態學角度對結節輪廓邊緣進行分析，按照強化特征，為良惡性的診斷給出科學的意見。無創性影像學技術難以達到鑒別良惡性標準時，需結合腫瘤大小提出針對性的建議，即對直徑＞10mm的結節，盡量采取細針活檢，用手術切除方式來診斷組織學，便于選擇科學的治療方式。對＜10mm的結節嚴密進行觀察，定期進行和復查，發現結節未發生改變時可不再復查，發現結節變大時及時采取科學的干預措施。