卒中院前急救體系研究進展

黃維文

南寧急救醫療中心 廣西 南寧 530000

腦卒中（stroke）俗稱中風，因其具有較高發病率、高致殘率和復發率的特點因此備受關注。主要包含急性缺血性腦卒中（AIS）與出血性腦卒中兩類，AIS包含栓塞性腦梗死、多發性腦梗死、血栓性腦梗死等，出血性腦卒中是依據出血不部位不同分腦出血和蛛網膜下腔出血[1]。據2017年一項全國性橫斷面調查研究顯示，我國每年約有240萬人新發腦卒中，約110萬人死于腦卒中，現存腦卒中患者1100多萬人，其中AIS是最為常見的腦卒中類型，約占全部腦卒中70%[2]。近年來，因機械取栓、靜脈溶栓和卒中單元發展，AIS救治模式發生改變，因靜脈rt-PA溶栓的治療時間窗狹窄，部分患者無法在時間窗內前往可開展溶栓治療中心而失去溶栓治療的機會[3]。研究表明[4]，患者每延誤一分鐘，將造成腦細胞死亡190萬個，對此，卒中救治具有高度時間依賴性。卒中救治分為院前急救與院內急救，與院內延誤相較，院前急救成為患者就診延誤突出因素，進而引起國內外學者的普遍關注[5]。本文現就院前急救體系和技術進行綜述，以減少院前延誤、提升救治效率和改善預后提供參考依據。

1 院前急救進展現狀

1.1 自我識別能力

我國公民對卒中識別普遍較弱。相關研究表示，提高對卒中癥狀識別，能縮短患者發病至治療時間。英國于2009啟動FAST卒中認知教育大眾傳媒運動，在4個月內醫療求助電話數量增加50%[6]。因此，我國有學者關注該領域，形成一種符合我國國情卒中的認知教育新形式。以“中風1-2-0”中學生教育項目的實施提高了國內中學生卒中癥狀識別能力，且進一步將卒中相關知識傳授給家庭成員[7]。戴璟[8]研究不同人群對中風120認知，發現整體人群對中風1-2-0認知較為欠缺，故提出可通過多樣化宣傳與健康教育、不同人群差異化宣傳等，進而有效提高群眾健康意識。一項英德市家屬對"中風120"認知水平及急性腦梗死院前延誤就診的影響因素分析，Logistic回歸分析顯示，意識中風、使用救護車轉運、首診本院是急性腦梗死患者院前延誤的影響因素，在提出應著重宣傳急性腦梗死的嚴重性，使急性腦梗死患者起病后能立刻撥打120，并前往具有溶栓治療技術的醫院首診能有效減少院前延誤，使更多患者從靜脈溶栓中獲益[9]。

1.2 院前評估

急救醫療服務系統（EMS）中調度員在卒中院前救治中發揮著重要作用，但調度員通過電話提供信息識別患者是否為卒中較難[10]。一項國外研究顯示[11]，454名患者最終確定是卒中，但僅有52%患者在院前評估中被初步懷疑為卒中。為提高卒中識別率，歐美等國家普遍推薦公眾使用FAST作為卒中識別工具，主要包含卒中三個突發癥狀，即上肢無力、言語困難、口角歪斜，進而建議發現上述三種癥狀應快速撥打急救電話。我國有學者提出中風1-2-0作為人群快速識別卒中工具，1代表看臉，2是查看兩只胳膊，0代表聆聽語言，同時也作為我國急救號碼，進而提高公眾對醫療急救服務呼救率[12-13]。

1.3 現場處理

現場急救包含呼吸系統、循環系統的評估，監測生命體征等，通過開通靜脈通路，并獲取患者病史、近期手術、凝血障礙、抗凝劑使用以及確定卒中發病時間等信息。一項前瞻性研究報道，接受緊急醫療培訓救護人員有效縮短了急救時間，并提高救護人員自身水平，縮短了現場急救時間[14]。由DRENCK[15]報道，520例急性卒中患者因耗時操作、醫院低質量溝通為導致現場延誤主要因素。對此，急救醫務人員需進展實現規范化卒中院前急救培訓，能有效縮短了現場急救治療時間、降低院前延誤。

1.4 院前分流與轉運

一般院前轉運模式包含兩種，即將所有卒中患者全部優先轉入到高級卒中中心；將卒中患者依照就近原則轉至最近醫療機構，上述模式均有各自有缺點。例如，就近原則轉運可能會被轉運到無法進行靜脈溶栓醫院，需再次轉運；高級卒中中心距離較遠則易造成患者錯過最佳溶栓時間。于2015年，Fargen等[16]提出卒中地域救治理念，同年，我國政府頒布《中國卒中中心建設指南》，進而為我國卒中中心區域構建藍圖。2016年任力杰等率先構建深圳卒中急救地圖，起到精準快速轉運急救卒中患者至有能力救治的醫療機構。并由一項回顧性研究顯示[17]，深圳市卒中地圖使救護車達到現場中位時間從17分鐘縮短到9分鐘，并使溶栓率從83%提高至9.7%。

移動卒中單元（MSU）該理念于2003年被提出，于2008年被正式使用。MSU是專門應對卒中而發明的一種移動急救系統，其配備CT掃描儀、遠程醫療系統與信息傳輸設備等，能完成現場診斷、遠程會診、溶栓治療與急診轉運等[18]。相關研究表示，在該理念下，不但未增加死亡率，且將溶栓率提高6倍。郭修凱[19]分析MSU救治流程對急性缺血性腦卒中患者的效果，結果表示，其能夠優化和縮短患者發病至靜脈溶栓時間、呼叫120指靜脈溶栓時間以及MSU到達現場至靜脈溶栓時間，從而有效提高了工作效率與救治質量。但MSU廣泛使用還具有一定挑戰，設備昂貴，增加了患者醫療成本，因此，還需深入研究評估MSU應用效益。

1.5 院前-院內銜接

急救人員急診后，在轉運途中將疑似卒中患者信息通過車載信息系統、電話、手機APP等傳輸至醫院，實現病人未到，信息先到，并有利于醫院在患者抵達前做好接診準備，建立綠色通道。并注意轉運中，通知接診醫師內容包含卒中識別及嚴重程度、最后正常時間、神經缺損癥狀、預計達到醫院時間等，以實現院前-院內救治一體化，進而加速患者院內救治速度，提高治療效果[20]。

2 小結

院前延誤是一個全球性的問題，解決院前延誤需指定適宜各個國家的戰略包含教育工具、持之以恒的教育項目，進而提高卒中識別意識。為獲得救治時間，全球范圍內可利用5G技術車載CT移動卒中單元實現卒中篩查和治療，并相信在未來急救體系會進一步完善，使卒中救治能力大大提高。