腹腔鏡手術在腎癌的應用進展

韋僑

河池市第一人民醫院 廣西 河池市 宜州區 546300

腎細胞癌為泌尿系統最為常見惡性腫瘤，位居男性惡性腫瘤排名第六位，女性惡性腫瘤排名第十位，患者分別占所有惡性腫瘤5%、3%[1]。治療方式上，需依據影像學技術結果、臨床耐受能力測試結果選擇恰當治療方式[2]。目前腎癌根據TNM分期及病理分期危險程度分為低、中、高三級，中、高風險腎癌采取綜合治療為主，低風險腎癌以手術治療為主[3]。近些年來隨著微創術式在腎癌治療中廣泛應用，并取得顯著成效，其優勢為療效顯著、損傷小、術后恢復快等[4]。常見為腹腔鏡手術、機器人輔助腹腔鏡手術。隨著醫療技術不斷發展，其手術理念和技術不斷向前進步。本文就腎癌治療中腹腔鏡手術應用情況如下闡述，現報道如下。

1.腎癌外科治療現狀

腎癌分類以下述三種為主：局限性腎癌、局部進展性腎癌、轉移性腎癌。而局限性腎癌及局部進展性腎癌首選治療方式為外科手術，常見術式包括根治性腎切除術、保留腎單位手術，腎部分切除術中代表術式為保留腎單位手術，其適應征為早期腎癌、解剖性或功能性孤立腎、雙側腎腫瘤、家族性腎細胞癌等，對側腎臟存在某些良性疾病，導致腎功能無法代償的腎癌患者，雙側腎功能正常的T1a期腎癌患者，嚴格篩選的T1b期腎癌患者。經Renal評分為復雜T1期腫瘤、甚至經過嚴格篩選T2期腎癌患者，但目前尚無指南有統一規定。T1腎癌患者不宜開展腎部分切除患者，T2期腎癌及局部進展期腎癌、解剖復雜及惡性程度較高患者，可首選根治性腎切除術。

腎癌外科治療中常見為開放性手術、腹腔鏡手術、機器人輔助腹腔鏡手術等。開放性術式中，對患者創傷較大，不利于患者恢復，目前手術應用較少，對部分高度復雜、巨大型腎癌患者仍然適用于該類術式。多項研究指出[5]，腹腔鏡術式與開放性術式兩者在遠期復發及療效結果一致，但腹腔鏡術式可減少術中出血量，減輕患者疼痛，恢復更快受到廣泛推崇。隨著近些年來，術后快速康復外科理念被廣泛應用于外科各類疾病治療中，患者與醫師雙方共同追求目標為最小創傷、更輕術后疼痛及更佳術式效果。為此，單孔腹腔鏡、經自然腔道內鏡手術作為代表術式應運而生標志著微創外科進入新時代。

2.腹腔鏡術式

2.1 標準腹腔鏡手術

腹腔鏡腎根治術為腎癌治療中最早一項微創手術，手術入路方式上包括經腹腔、經腹膜后及手輔助腹腔鏡手術。研究指出[6]，對63例患者開展腹腔鏡腎根治術，經腹膜后入路29例，經腹腔入路34例，不同入組患者在手術時間、術后并發癥發生率無統計學意義。研究指出[7]，對收入100例腎癌患者，經腹膜后腹腔鏡根治術53例，經腹膜腹腔鏡根治術47例，患者隨訪34個月，結果2組患者5年總生存率分別為98%、96%，無病生存率均為90%，長期生存率無統計學意義。腹腔鏡根治術基于開放性腎根治性切除術基礎上發展而來，而手術適應癥、切除范圍與傳統術式基本相同，但具有創傷小、恢復快等優勢，被廣泛應用。對腹腔鏡腎根治術療效對比研究得出[8]，與傳統手術比較，腹腔鏡術式手術時間短、術中失血量少，且患者術中住院時間短。

2.2 經自然腔道內鏡手術

經自然腔道內鏡手術出現為追求更小手術創傷，并獲得更好美容效果。經自然腔道內鏡手術被廣泛應用于泌尿外科，經尿道膀胱腫瘤電切術、前列腺電切術及各種輸尿管鏡手術等，均作為經自然腔道內鏡手術廣泛術式。臨床實踐中指出，經陰道自然腔道內鏡手術輔助腹腔下腎切除術為一項安全可靠術式，可達到良好預期效果，與普通腹腔鏡及單孔腹腔鏡術式比較，其創傷更小。但自然腔道內鏡手術應用于腎切除術中仍然面對不小挑戰，由于顛覆傳統理念，經自然腔道進入腹腔，無法保證手術無菌，且視野、入路等因素均制約手術操作。研究指出[9]，對收入178例經陰道自然腔道內鏡腎切除手術，患者術后并發癥占比高達20%以上。為此，如何保證穿刺入路安全性，防范腹腔內感染及準確進行術中空間定位、并發癥處理等問題，均是當前推廣經自然腔道內鏡術式需解決難題。

3.機器人輔助腹腔鏡術式

普通腹腔鏡機械長直，制約術中操作視野，且術中2D視野下，手術醫生對距離判斷、縫合時進針方向及角度依賴于經驗。機器人系統靈活腔內腕、3D立體手術事業下，可提高術者操作速度。且術者機器人腹腔鏡手術經驗積累下，可不斷突破機器人手術總體時間較長限制，與機器臂安裝時間有關，一般在15～40min，腔內手術時間、腎臟熱缺血時間機器人組較普通腹腔鏡手術時間較短，體現先進技術設備優勢。多項研究指出[10]，機器人與腹腔鏡在術中出血方向比較上，機器人出血約為150ml，腹腔鏡術式為200ml，機器人出血較少。研究指出[11]，初學者經歷44臺手術經驗后，可存在87.5%概率將熱缺血時間控制在20min以內，術中出血控制在100ml以下。而針對術后并發癥相關研究上，多數研究指出兩者無顯著差異性。研究指出[12]，腎腫瘤分期處于T1b期以上時，出血量較T1a期多，手術時間及熱缺血時間相應增加，而滲透程度簡單分為侵犯腎皮質、腎髓質，開展腹腔鏡下腎部分切除術過程中，侵犯腎髓質腫瘤術后并發癥發生率顯著偏高。無論為T1a期腎癌，不管實施腹腔鏡術式或機器人腹腔鏡手術，術后并發癥偏低，表明現階段腹腔鏡技術發展更為成熟。當前唯一影響因素為成本效應問題，由于機器人輔助系統價格昂貴，當前僅在省級醫院應用，對部分區域市級醫院及基層醫院難以普及，限制臨床應用。

4.腹腔鏡手術在腎癌中療效分析

目前腎癌治療術式較多，所面臨不同疾病情況下所采取術式不一致。為此，進一步對腹腔鏡手術在腎癌療效進行分析。研究指出[13]，對收入腎腫物合并膀胱腫物10例患者實施腹腔鏡下經尿道膀胱腫瘤切除術，經治療后，10例患者中經干預后療效顯著，且住院時間縮短，經術后1年隨訪得出，無復發。研究指出[14]，對收入72例局限性腎癌患者實施開放性腎癌根治術、腹腔鏡腹膜后腎癌根治術，經干預后，腹腔鏡下患者并發癥率偏低，且炎癥指標顯著偏低，患者整體住院時間縮短，表明相比較開放性術式，腹腔鏡下術式療效更為顯著。研究指出[15]，102例腎癌患者分別予以開腹手術、腹腔鏡術式，經治療后，腹腔鏡術式患者術中出血量降低，胃腸道蠕動恢復時間縮短，且住院時間縮短。對其上述結果得出，腹腔鏡術式整體療效與開放術式一致，但更為微創，減少患者損害、術中應激性，利于患者病情康復。

5.小結

經臨床長期發展，多數領域中腹腔鏡技術發揮著良好效果，腎癌治療中該類手術形式成為一種成熟方式，并得到臨床廣泛應用。同時，腹腔鏡術式不斷發展，機器人輔助腹腔鏡、經自然腔道腹腔鏡不斷問世及應用，為臨床微創術式治療提供更多選擇方向。作為一種新興手術治療形式，但術式治療中仍然存在一定不足之處，仍需臨床工作者不斷努力，對需要解決問題進行解決，對現階段完善技術不斷優化，促使腹腔鏡技術更加成熟，為患者帶來更好治療效果。隨著醫學技術發展下，人工智能及遠程操作技術研發，為微創領域治療外科疾病翻開新篇章，具有劃時代意義。