腔鏡甲狀腺手術的臨床應用進展

盧一壯

南寧市第九人民醫院 廣西 南寧 530409

近年來，甲狀腺疾病的患病人數明顯增多，好發對象為中青年女性。隨著人們生活水平的上升，其對生活質量也有更高的要求，從以前單純的追求治愈疾病，到當下的在治愈疾病的基礎上追求手術部位的美觀。傳統的甲狀腺手術術后不僅會遺留手術瘢痕，且切斷皮神經會造成患者頸部出現不適感及異常感，增加其心理負擔[1]。腔鏡甲狀腺手術在應用初期由于頸部間隙狹窄，手術操作空間狹窄，造成手術操作及術中止血難度增加，部分患者在手術過程中不得不向開放手術轉變。當時僅有美國及意大利等國家實現應用腔鏡甲狀腺手術為患者開展手術治療。而我國在21世紀初期開始開展腔鏡甲狀腺手術，以此作為開端開始發展腔鏡甲狀腺手術。目前多家醫院可對該項手術技術實施合理應用，治療的病例數也在不斷增加。本文就腔鏡甲狀腺手術的應用進展綜述如下：

1 腔鏡甲狀腺手術路徑

與傳統的甲狀腺手術相比，腔鏡手術具有以下優勢：（1）手術切口較小，位置隱蔽，滿足患者對美觀的要求；（2）具有更清晰的術野，重要結構能充分顯露，可減輕對甲狀旁腺、喉上神經及喉返神經等損傷；（3）術后患者滿意度較傳統手術高，可利于其術后的恢復[3-4]。根據建立手術空間的方式不同，腔鏡甲狀腺手術可分為完全腔鏡甲狀腺手術及腔鏡輔助下甲狀腺手術。

1.1 完全腔鏡甲狀腺手術

1.1.1 胸乳路徑

傳統的手術路徑為：于患者兩乳頭連接中點處偏右3cm位置做手術切口（長度為1.5cm），穿刺1cm套管針，置入30°腔鏡，將二氧化碳氣體注入，壓力：6-8mmhg；胸乳路徑腔鏡甲狀腺手術是分別位于患者兩側乳暈內上緣做弧形切口（長度為0.5cm），穿刺5mm的套管針，后將腔鏡置入[5-6]。該種方式的優勢在于手術空間充足，適應證廣，在術中可同時對甲狀腺雙側病變進行處理，頸部無手術切口，術后胸部手術切口較小，位置隱蔽，美觀度較好，患者對手術療效的滿意度較高。但同時該種路徑也存在不足之處，胸前區皮下組織游離區域較大，對患者造成的創傷較大，切口張力較高，易遺留瘢痕，術后手術切口恢復時會產生瘙癢等不適癥狀，對患者的生活帶來困擾[7]。此外，女性青年患者接受手術治療時，若未注意對乳腺組織實施保護，可對乳腺帶來損傷，對患者的乳腺外形及哺乳功能造成影響。黃能為[8]等將傳統手術與胸乳路徑的甲狀腺手術相比，發現兩種手術術后復發率及轉移率對比無顯著差異，行腔鏡手術的患者對手術療效的滿意度較高。

1.1.2 完全乳暈路徑

完全乳暈路徑的甲狀腺手術的優勢在于：（1）避免術后胸部形成瘢痕；（2）手術切口位置較隱蔽，美觀度較高。不足之處為操作孔及觀察孔位于同側乳暈，器械操作時較困難。張海超[9]等選取50例甲狀腺疾病的患者，均予以完全乳暈路徑甲狀腺手術，術后隨訪得知患者對手術療效及手術切口的美觀度滿意度均較高。

1.1.3 腋窩路徑

腋窩路徑甲狀腺手術術者利用二氧化碳建立操作空間，將操作孔與觀察孔均移至患者患側腋下。優點為手術切口位置較隱蔽，手術部位的美觀情況較好，對于體積較大的腫物手術美觀度更為理想；可使喉返神經、甲狀腺血管充分暴露；離病灶部位距離短，游離皮瓣區域小，對患者造成的痛苦相對較輕。不足之處在于僅能對一側病變實施處理；操作孔和觀察孔距離較近，手術操作難度增大。針對腋窩路徑甲狀腺手術存在的不足之處，有學者提出雙側腋窩路徑甲狀腺手術，該種手術方式操作孔和觀察孔位于雙側腋窩與雙乳頭中點連線處。雙側腋窩路徑可以開展雙側甲狀腺手術，但皮下游離區域較廣，對患者造成的痛苦較大，且術后手術切口部位易出現瘢痕增生，以上諸多缺點限制該種手術在臨床應用。

1.1.4 腋窩乳暈路徑

腋窩路徑甲狀腺手術的優點為手術切口較隱蔽，較好的規避其他路徑手術操作孔及觀察孔距離較近的弊端；可同時探查雙側病變，手術操作空間較大。不足之處為皮下游離區域廣，手術對患者造成的創傷較大。周建平[10]等選取40例甲狀腺疾病的患者，均予以腋窩乳暈路徑甲狀腺手術治療，同時將手術時間、并發癥發生情況及術后手術部位的美觀情況與其他路徑的手術相比，認為該種手術可作為甲狀腺疾病患者較理想的治療方式。

1.1.5 經口路徑

經口底路徑甲狀腺手術是通過口底下頜腺管乳頭間的中線黏膜做手術切口，經口底肌肉至頸闊肌深面實施分離，建立手術操作空間后行經口路徑甲狀腺手術。該種手術方式的優點為手術切口部位更加隱蔽，術后美觀度較高，手術路徑近，對患者造成的痛苦輕，皮下游離區域小，無需建立二氧化碳氣腹。不足之處在于口底空間小，手術操作難度增加，該處血管及神經分布密集，術中易損傷，手術空間較小，取出標本難度較大，口腔切口為二類切口，增加術后感染的風險，手術操作為反向視覺，增加手術難度，術后口底腫脹患者存在窒息的可能。針對經口路徑甲狀腺手術的不足之處，于曉天[11]等報道出經口腔前庭甲狀腺手術。該種路徑是在患者口腔前庭唇后牙前黏膜處作手術切口，分離至頸闊下緣平面開展手術治療。與經口路徑相比手術操作空間較大。徐正強[12]等選取15例甲狀腺疾病患者，分別行腺葉切除術，術后1例出現短暫性聲帶麻痹的現象，所有患者術后均未出現感染、出血及皮下氣腫等并發癥。

1.2 腔鏡輔助下甲狀腺手術

腔鏡輔助下甲狀腺手術為腔鏡輔助下做小切口手術，該種手術切口通常為2-3cm，在腔鏡輔助下開展并完成手術。常用的手術方式包括胸骨切跡上方路徑、鎖骨下路徑及下頜下路徑等。

1.2.1 胸骨切跡上方路徑

該種手術方式是于胸骨切跡上方約2cm位置做手術切口（長度為1-2cm），切開頸白線，將甲狀腺被膜組織實施剝離，分離皮瓣后，使用拉鉤懸吊頸部皮膚建立手術操作空間，從而實現在腔鏡輔助下開展甲狀腺手術。李志宏[13]等選取20例甲狀腺疾病的患者，均予以腔鏡輔助下胸骨切跡上方路徑甲狀腺手術治療，隨訪得知患者術后恢復情況均較好。與傳統手術相比，該種手術方式的優勢為手術切口更小、手術切口部位術后美觀度較好，可同時對雙側病變實施處理，手術過程中術者可通過觸摸來對重要結構加以保護，避免遺漏病變，與傳統手術相比，手術時間無明顯延長，從而能降低麻醉帶來的不良反應及術后因手術部位引起的不適感。不足點在于仍存在頸前切口，未達到患者對美觀度的要求，手術操作空間與傳統手術相比較小，使手術難度增加。以上諸多弊端限制該種手術在臨床的應用。

1.2.2 鎖骨下路徑

腔鏡輔助下鎖骨下路徑甲狀腺手術是位于患者患側鎖骨下2cm處做手術切口（長度為3cm），為操作孔，逐層分離組織至深筋膜淺面，對側相近位置做觀察孔（長度為1cm），將皮瓣進行分離并懸吊，將甲狀腺被膜組織充分剝離，后將甲狀腺組織實施切除。與胸骨切跡上路徑手術相比，該種手術方式的優勢在于手術切口部位更加隱蔽，術后手術部位美觀度較好；不足點在于難以對甲狀腺對側病變實施處理。張漢元[14]等提出腔鏡輔助下下頜下路徑甲狀腺手術，較傳統手術，該種手術可使手術部位瘢痕明顯減小，尤其是存在頸部淋巴結轉移的患者，患者對手術部位的美觀情況滿意度較高。與完全腔鏡甲狀腺手術相比，無需建立二氧化碳氣腹，可避免相關并發癥的發生，如胸壁疼痛、皮下氣腫及皮下灼傷等，此外，該種手術手術過程中還可對甲狀腺病變實施直觀的觸摸，可避免漏切病變的不良情況發生，同時能避免對血管及神經造成的損傷。但腔鏡輔助下鎖骨下路徑甲狀腺手術也同樣存在弊端，如治療費用昂貴，仍存在手術切口，因此使其在臨床的應用受到限制。

2 小結

腔鏡手術以微創的特點在甲狀腺疾病患者治療中的應用得到廣泛認可，并突出其重要的地位。腔鏡甲狀腺手術的不同術式均存在不同的特點，適合于不同類型的甲狀腺疾病，因此，手術醫生應對患者的病變類型、范圍及患者的需求進行綜合考慮，為其選擇合適的手術方式。