高壓氧治療腦梗死研究進展

黃申

欽州市第一人民醫院 廣西 欽州 535000

腦梗死是我國常見的卒中類型，占所有卒中病例的69.6%～70.8%，發病后1個月、3個月、1年的病死率依次為2.3%～3.2%、9%～9.6%、14.4%～15.4%，且具有較高的致殘率，早期的診治尤為關鍵[1]。在腦梗死發病時，由于局部組織缺血缺氧，引起神經功能的損傷，故如何最大程度糾正腦組織缺血缺氧狀態，促進神經功能的恢復一直是臨床積極探索的問題。高壓氧作為一種輔助型治療手段，逐漸在臨床得到良好的應用。高壓氧主要是在高于標準大氣壓的純氧環境中進行治療，以增加腦部缺血半暗帶的氧含量，改善缺氧癥狀，有利于增加缺血區的血流灌注，減輕神經細胞的損傷，從而達到治療的目的。目前尚未形成統一的規范化治療方案，故加強對高壓氧治療機制及臨床應用的了解尤為重要。

1 高壓氧在腦梗死中的作用機制

1.1 腦保護作用 沉默信息調節因子1（SIRT1）是一種多功能蛋白，在細胞增殖、炎癥、能量代謝等過程中發揮著重要作用，同時抑制P53蛋白表達，從而抑制細胞凋亡。有學者通過大鼠模型實驗發現，經高壓氧治療的小鼠腦內SIRT1表達水平顯著上升，對腦組織產生保護作用[2]。缺氧誘導因子-1α（HIF-1α）是一種轉錄因子，可在腦組織缺血-缺氧期間發揮神經保護作用：可促進腦局部缺氧時的血管生成，同時抑制促紅細胞生成素的轉錄，抑制細胞凋亡。相關資料表明，高壓氧能增加HIF-1α陽性神經元數，促進腦梗死區域HIF-1α mRNA的表達，縮小梗死體積[3]。

1.2 抗氧化應激作用 目前認為氧化應激是腦缺血再灌注損傷的重要影響因素，其主要作用機制為激活基質金屬蛋白酶（MMP），而MMP可促進細胞外基質重塑，同時還能破壞血腦屏障；高壓氧能降低MMP-9水平，促進神經功能的恢復[4]。對于腦梗死患者而言，其氧化應激與自由基生成及抗氧化系統之間的平衡有關，急性期缺血區細胞會產生大量的自由基，引起神經損傷；孔鈴[5]等發現治療后，加用高壓氧治療組活性氧、脂質過氧化氫水平低于治療前，且低于同時期的常規組；治療后，加用高壓氧治療組超氧化物歧化酶、過氧化氫酶水平高于治療前，且高于同時期的常規康復訓練組，提示高壓氧可發揮良好的抗氧化應激作用。由此可見，在高壓氧治療的同時也會增加活性氧的生成，故具體的抗氧化應激作用機制還需做進一步的探究。

1.3 抗炎作用 隨著研究的深入，發現腦梗死患者可發生血管性及細胞性腦水腫、梗死區域神經組織生化代謝紊亂、神經變性壞死等一系列改變，出現明顯的炎癥反應，而高壓氧能夠調節機體多種炎癥細胞因子水平，達到良好的抗炎作用[6]。

1.4 促血管生成作用 腦梗死發病后會出現缺血及缺血癥狀，抗氧化能力降低，故該病的主要治療目標為減輕缺血半暗帶缺血缺氧，恢復血流灌注。在腦梗死中，新血管的生成有利于神經和突觸形成，從而促進神經系統的修復。高壓氧的基本原理是氣體定律，通過提高壓力可增加血漿及組織中的氧含量，改善腦缺血缺氧狀態。還有研究發現，高壓氧能夠調節多種促血管生成因子的表達，改善腦血流灌注[7]。

2 高壓氧在腦梗死中的應用

2.1 治療時間窗選擇 目前高壓氧在腦梗死的治療中得到良好的應用，但具體的治療時機尚未得到同一規定。有研究將腦梗死發病后12h內、發病后12h～7d兩種治療時機進行比較，結果發現前者可取得更高的臨床有效率（95.0%），同時在降低神經功能缺損評分方面的效果更為顯著，提示發病后12h內進行高壓氧治療可取得更佳的治療效果[8]。還有研究發現，在發病24h內、發病后2～7d、8～14d、14d以上四種治療時機的對比中，臨床有效率依次為100.0%、100.0%、93.33%、73.33%，且隨著治療時機的延長，卒中量表（NIHSS）評分降低幅度及日常生活能力（BI指數）評分升高幅度逐漸縮小，故認為發病24h內為高壓氧最佳的治療時機[9]。王天棟[10]等將發病后≤7d（早期）、發病后＞7d（晚期）進行對比，結果發現早期組預后良好率為86.96%，高于晚期組的68.00%，提示早期治療可改善患者的預后。由此可見，多數研究認為早期介入高壓氧可取得更為顯著的療效。因此，在實際工作中，在患者病情允許情況下，應盡可能縮短高壓氧介入時機，以取得最佳的治療效果。

2.2 治療周期 研究發現，在控制治療時間窗的前提下，如控制高壓氧介入時機為病發12h～7d，或病發＞7d，療程為40d的日常生活能力評分高于療程20d，且NIHSS評分低于20d，說明療程更長者，其臨床療效相對更佳[11]。有學者認為，在相同的時間窗內，療程越長，收益越高，而在實際工作中還需重視評估患者的臨床表現，對于無法及時接受高壓氧治療者，可適當延長足夠的療程[12]。

2.3 改進型高壓氧 在傳統的高壓氧治療中，采取加壓階段吸空氣治療，可降低血脂水平，減少紅細胞表面吸附的脂質成分，促使紅細胞變軟，并增強紅細胞的黏彈性及變形性，降低血液粘稠度，改善血液流變學指標；而有研究發現，采取加壓階段吸氧治療，能夠更為顯著地降低血脂水平，從而發揮更為顯著的改善血液流變學指標的效果；同時加壓階段吸氧治療可更獲得更高的有效氧分壓，有效改善缺血區缺血缺氧狀態，促進紅細胞表面不飽和脂質的過度氧化，促進紅細胞的凋亡；加壓階段吸氧治療通過提升機體的有效氧分壓，能減輕氮分壓，增加血液中的氧含量，促進血管內皮的修復[13]。

2.4 治療效果 曹海蓮[14]等發現在常規+抗血小板治療的基礎上加用高壓氧治療，能夠將臨床有效率由84.72%提升至93.06%，同時在降低血清血小板活化因子、血小板α顆粒膜糖蛋白水平，提升認知功能評分、BI指數方面的效果更為顯著，說明高壓氧能夠強化治療效果，可改善患者的認知功能及日常生活能力。潘碧筠[15]等發現高壓氧能夠提升患者的肢體運動功能評分，降低sICAM-1、MMP-7水平、斑塊面積、斑塊總積分，故認為高壓氧可通過調節機體的氧化應激平衡而發揮較強的改善肢體功能、緩解動脈粥樣硬化的效果。董治燕[16]等發現高壓氧治療能夠降低NIHSS評分，效果優于常規治療組，說明高壓氧能夠改善患者的神經功能。根據上述研究可知，高壓氧在減輕神經功能損傷、抑制氧化應激炎癥反應、緩解動脈粥樣硬化、改善預后、改善認知功能等多個方面有著顯著效果。

3 小結

目前高壓氧已在腦梗死的治療中得到廣泛應用，該療法可通過多個作用機制達到治療的目的。目前認為，高壓氧能夠調節相關神經因子的表達，促進細胞凋亡，產生腦保護作用；可降低多種氧化應激指標及炎癥指標水平，發揮顯著的抗炎效應；還能促進血管生成，改善腦部血流灌注，有利于神經功能的恢復；糾正缺血半暗區的缺血缺氧，有效改善預后。在時間窗及療程的選擇方面，多數研究認為，早期介入、較長療程可取得更佳的治療效果；同時加壓階段采取純氧吸入可改善血流流變學，促進血管內皮的修復。但在臨床中，目前關于高壓氧的作用機制尚在不斷探索中，同時無相關指南或專家共識對介入時機及療程進行規范。因此，在今后的工作中還需進行不斷地研究，以促進腦梗死高壓氧治療的規范化。